卵巢癌胃轉(zhuǎn)移1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李衛(wèi)民，徐湘江，韓雪，高志遠(yuǎn)，楊廣棟，李勝水

作者單位：滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，a消化科，b病理科，河北 滄州 061001

卵巢癌胃轉(zhuǎn)移罕見，病史、影像及CA125能為診斷提供線索，確診則需要病理及免疫組化，現(xiàn)將發(fā)現(xiàn)的1例卵巢癌胃轉(zhuǎn)移病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

病人，女性，63歲。主訴因腹脹、消瘦1個(gè)月于2016年9月18日入住滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。病人1個(gè)月前無誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后加重，體質(zhì)量減輕約4 kg，無其他伴隨癥狀。既往40年前“左下肢骨髓炎”手術(shù)治療。查體：生命體征正常。淺表淋巴結(jié)無腫大，無貧血貌，鞏膜無黃染，心、肺未見異常，上腹壓痛，下腹飽滿，腹部未見其他異常。直腸指檢未及異常。2016年9月16日門診胃鏡：食管及賁門未見異常。胃底穹窿局部黏膜充血，胃體、胃角黏膜光滑，胃竇前壁及部分大、小彎側(cè)見一巨大隆起腫物突入胃腔，致胃竇腔隙嚴(yán)重狹窄，鏡端不能通過，腫物表面黏膜光滑、色澤正常。換超細(xì)胃鏡延后壁進(jìn)鏡抵達(dá)幽門，幽門開閉自然，十二指腸球部黏膜光整、大彎側(cè)飽滿隆起，球降移行部管腔走形偏移、管壁柔軟、鏡端通過順利，降段未見異常?？紤]胃竇部黏膜下腫物可能，建議超聲內(nèi)鏡進(jìn)一步檢查。入院后查血腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原（CA-125）158.3 U/mL、人附睪蛋白4（HE4）＞1 500.0 pmol/L、促胃液素釋放肽前體（PRO-GRP）60.5 pg/mL、非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原（CYFRA21-1）13.32 ng/mL均增高，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA199）、糖類抗原（CA-199）、糖類抗原（CA 72-4）、糖類抗原（CA-153）、鐵蛋白（FER）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）均正常。血清乳酸脫氫酶（LDH）310 U/L、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）277 U/L，前白蛋白（PA）146.0 mL/L，磷（PHOS）1.5 mmol/L，其他等生化指標(biāo)正常。結(jié)核抗體陰性。胸部CT未見異常。腹盆腔CT：胃竇部大彎側(cè)軟組織腫塊影，邊界尚清晰，密度均勻，約7.8 cm×3.7 cm，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化。雙側(cè)附件區(qū)多發(fā)囊實(shí)性病灶，內(nèi)見分隔，增強(qiáng)實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。腹腔大量液體密度影。盆腔未見游離液體、氣體密度影。腹膜不規(guī)則增厚，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。肝、膽、胰腺、雙腎未見異常。超聲：左側(cè)附件區(qū)約5.7 cm×5.0 cm囊性包塊，形態(tài)規(guī)則，邊界不清，內(nèi)見線狀強(qiáng)回聲分隔，局部囊壁較厚，周邊見血流信號(hào)；右側(cè)附件區(qū)約7.3 cm×5.3 cm雜亂回聲包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，回聲不均勻，局部呈無回聲區(qū)，內(nèi)可見血流信號(hào)；子宮、宮頸未見異常，盆腔未見積液?？紤]胃黏膜下腫物、卵巢占位，于超聲引導(dǎo)下右側(cè)卵巢腫物穿刺，病理診斷：（盆腔腫物穿刺）癌，免疫組化結(jié)果顯示MC（+）、CK7（+）、CA-125（+），CEA（-）、CR（-），Ki-67（+約15%），診斷為腺癌，考慮為卵巢漿液性腺癌（圖1，2）。超聲胃鏡顯示：胃竇、體交界小彎側(cè)見一實(shí)性低回聲腫物，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，包膜完整，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)部未探及明顯血流信號(hào)，腫物與胃壁肌層回聲延續(xù)。超聲胃鏡引導(dǎo)下ECHO-19穿刺針穿刺腫物組織，快速病理找到癌細(xì)胞（圖3），病理診斷：（胃部細(xì)針穿刺）癌，結(jié)合免疫組化結(jié)果CK-low（+）、CK7（+）、CA125（+），CEA（-）、TTF-1（-）、WT1（-）、CR（-），診斷為腺癌，考慮轉(zhuǎn)移性，符合卵巢來源（圖4）。補(bǔ)做免疫組化，結(jié)果顯示CDX2（-）。

圖1 右側(cè)卵巢病理為卵巢腺癌（HE×200）；圖2 右側(cè)卵巢腫物病理免疫組織化學(xué)：MC、CK7、CA125（+），CEA、CR（-），Ki-67（+約15%），符合卵巢漿液性腺癌（免疫組織化學(xué)×200）；圖3 幽門部腫塊病理找到癌細(xì)胞（HE×200）；圖4 幽門部腫塊免疫組織化學(xué)：CK-low、CK7、CA125（+），CEA、TTF-1、WT1、CR（-），提示轉(zhuǎn)移性腺癌，符合卵巢來源（免疫組織化學(xué)×200）

綜合病人病史及右側(cè)卵巢腫物及胃竇腫塊病理，診斷為卵巢漿液性腺癌胃轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移，給予紫杉醇+順鉑3周方案化療，自2016年9月21日至2017年3月20日化療8個(gè)周期后病情進(jìn)展，期間第4周期時(shí)病情緩解，但家屬及病人拒絕手術(shù)。自2017年4月30日至2017年9月10日改為依托泊苷第1～10天3周方案化療，4個(gè)周期后病情穩(wěn)定，2017年10月18日第5個(gè)周期后病情再度進(jìn)展。2017年11月1日手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，閉腹，2017年11月10日行卡鉑+紫杉醇化療，現(xiàn)病情穩(wěn)定。

2 討論

胃癌繼發(fā)卵巢轉(zhuǎn)移（Krukenberg腫瘤）已被廣泛認(rèn)知，而卵巢癌繼發(fā)胃轉(zhuǎn)移是罕見的，查閱文獻(xiàn)僅有個(gè)例報(bào)道。發(fā)生胃轉(zhuǎn)移的卵巢癌病理又以漿液性腺癌居多［1-4］。此類癌腫轉(zhuǎn)移發(fā)生機(jī)制尚未明確。影像及CA125能為診斷提供線索，確診則需要病理及免疫組化。Kang等［4］于2008年報(bào)道的首例原發(fā)性卵巢癌出現(xiàn)胃受累，是以CT增強(qiáng)掃描顯胃竇部局灶性潰瘍，黏膜下腫塊提示為頭緒，術(shù)后病理明確診斷的。CA125的測(cè)定對(duì)鑒別卵巢原發(fā)性癌和來源于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移性癌有重要意義［5］：CA125在卵巢轉(zhuǎn)移性癌中低表達(dá)，當(dāng)CK7陽性時(shí)有兩種可能：（1）卵巢原發(fā)癌、（2）胃來源的卵巢轉(zhuǎn)移性癌。因?yàn)殡m然CK7在卵巢原發(fā)癌100%表達(dá)，在腸道來源的卵巢轉(zhuǎn)移性癌陰性，但在胃來源的卵巢轉(zhuǎn)移性癌50%表達(dá)，此時(shí)如果CA125陽性則支持卵巢原發(fā)癌，如果CA125陰性則支持胃來源的卵巢轉(zhuǎn)移性癌。3例無其他復(fù)發(fā)部位的卵巢癌胃轉(zhuǎn)移病例［1，6］，是在卵巢癌切除史背景下，CA125增高提示復(fù)發(fā)，正電子發(fā)射斷層掃描發(fā)現(xiàn)受累胃壁后經(jīng)病理證實(shí)。周江蛟等總結(jié)了9例卵巢癌胃轉(zhuǎn)移個(gè)案，僅1例診斷卵巢癌同時(shí)發(fā)現(xiàn)胃轉(zhuǎn)移，其他就診時(shí)發(fā)現(xiàn)胃壁腫物，既往有卵巢癌病史，尤其當(dāng)CA125高于正常范圍時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮卵巢癌胃轉(zhuǎn)移可能［7］。Kim等［8］探討了腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢轉(zhuǎn)移胃癌的治療可行性。Brieau等［9］則論述了化療方案FOLFOX或FOLFIRI方案敏感性、有效性。

由于卵巢癌胃轉(zhuǎn)移罕見，目前未有診療共識(shí)具體涉及其預(yù)后、轉(zhuǎn)歸。本例病人胃黏膜下腫物與卵巢腫物同時(shí)發(fā)現(xiàn)，需明確兩處病灶關(guān)系是一種腫瘤轉(zhuǎn)移還是不同的兩種腫瘤，如果是轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤是胃還是卵巢。因胃鏡下胃內(nèi)腫物表面黏膜光滑、色澤正常，提示源于黏膜下，與胃癌轉(zhuǎn)移至卵巢的Krukenberg腫瘤表現(xiàn)不符，后經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針穿刺胃壁及卵巢腫瘤穿刺結(jié)合免疫組化確診，病理為卵巢癌漿液性腺癌，我們應(yīng)用紫杉醇+順鉑3周方案化療一度病情緩解，之后更換依托泊苷第1～10天3周方案化療前4周期同樣有效，或許為該病診療積累些許經(jīng)驗(yàn)。通過回顧本病例及復(fù)習(xí)相關(guān)資料，提示對(duì)同時(shí)發(fā)現(xiàn)的不同系統(tǒng)腫瘤一定要結(jié)合臨床特征、腫瘤標(biāo)志物、明確落實(shí)相應(yīng)病灶病理，才能不漏掉少見病例，提高診療精準(zhǔn)性。

（本文圖1～4見插圖9-3）