盆腔非生殖源性腫塊CT和MRI表現(xiàn)

劉玉，呂維富，劉影

作者單位：中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001

盆腔腫塊多數(shù)來源于生殖系統(tǒng)［1］，而盆腔非生殖系統(tǒng)來源腫塊臨床并不少見［2］，臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生常常因固定思維模式或對非生殖系統(tǒng)來源腫塊缺乏足夠全面的認識而導致誤診。再者，盆腔解剖結構復雜，疾病種類多樣，術前診斷較困難。本研究分析盆腔非生殖系統(tǒng)來源腫塊的CT和MRI表現(xiàn)，旨在提高對這類病變的認識和重視。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2004—2018年中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院經病理證實的盆腔非生殖源性腫塊21例，年齡范圍為3～81歲，平均52.1歲，女性14例，男性7例。腫瘤大小9.5 cm×7.5 cm。14例行CT掃描，3例行MRI掃描，4例同時行CT及MRI掃描，除1例行CT平掃及1例行MRI平掃外，其余均行增強掃描。臨床表現(xiàn)為下腹部不適（腹痛、腹脹）及捫及腫塊15例，腹痛伴發(fā)熱1例，肛門墜脹、排便困難3例，無臨床癥狀經超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例。病人或近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2掃描參數(shù)及方法CT掃描采用GECT Discovery CT750HD（HDCT）機掃描，掃描條件：層厚8 mm，層距8 mm，部分病例行薄層掃描，層厚5 mm；增強掃描注射非離子型對比劑80～100 mL。掃描范圍為雙側髂前上棘至恥骨聯(lián)合下緣平面，若病灶較大，可加大掃描范圍至膈下。

MRI掃描采用Siemens Avanto Trio 3.0 Tesla磁共振成像系統(tǒng)。平掃包括橫斷位T1WI序列（TR 420 ms，TE 11 ms），橫斷位、矢狀位及冠狀位T2WI序列（TR 3 300 ms，TE 96 ms）及T2WI橫斷位或矢狀位脂肪抑制序列。掃描層厚5 mm；間隔：1.2 mm，F(xiàn)OV：280 mm×210 mm，矩陣：256×256。增強掃描所用對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg。

2 結果

2.1一般資料及病理21例腫塊均經手術病理證實，女性盆腔腫塊14例，男性盆腔腫塊7例。包括高風險小腸間質瘤6例，小腸B細胞淋巴瘤1例，去分化脂肪肉瘤1例，神經鞘瘤2例，韌帶樣纖維瘤病1例，惡性孤立性纖維瘤1例，輸尿管癌1例，脊索瘤1例，盆腔膿腫2例，表皮樣囊腫2例，囊狀淋巴管瘤2例，血腫1例。7例囊性腫塊均呈良性，大部分邊界清楚，密度或信號均勻。9例囊實性腫塊及5例實性腫塊良惡性均有，以惡性居多，多表現(xiàn)為不均質腫塊，且強化明顯。術前誤診病例：1例盆腔膿腫CT誤診為卵巢囊腺瘤；1例韌帶樣纖維瘤CT誤診為精原細胞瘤，MRI誤診為小腸間質瘤；1例小腸間質瘤MRI誤診為畸胎瘤；1例表皮樣囊腫CT誤診為神經源性腫瘤。

2.2CT及MRI表現(xiàn)5例高風險小腸間質瘤均大于5 cm，CT表現(xiàn)為盆腔內囊實性腫塊，2例有明顯腸管浸潤征象，2例位于回腸漿膜面，與腸管關系密切，1例與腸管相通，內見氣液平，具有診斷價值，增強掃描均呈明顯不均勻強化，本組病例中均未觀察到腸梗阻及腹水、轉移等征象。另1例小腸間質瘤伴出血，CT表現(xiàn)為與腸管相連的囊實性腫塊，強化不均勻。MRI表現(xiàn)為盆腔內較大混雜信號腫塊，其內可見斑片狀短T1WI，長T2WI信號，腫塊與腸管關系顯示不清，可見盆腔積液，MRI誤診為畸胎瘤（圖1）；1例小腸B細胞淋巴瘤CT表現(xiàn)為回腸末端管壁增厚，呈軟組織腫塊狀，病灶輕度強化，邊緣可見包繞腫瘤的血管，近端腸管呈動脈瘤樣擴張。2例神經鞘瘤分別位于脊柱旁和骶前，囊變、壞死明顯，1例侵達椎管內形成啞鈴狀，密度不均，輕度強化。1例去分化脂肪肉瘤CT表現(xiàn)為腹盆腔內巨大鑄型腫塊，腸管被推移，病灶內可見不均勻脂肪灶及實性成分，并浸潤右側髂肌并包繞血管。1例29歲男性病人韌帶樣型纖維瘤病CT表現(xiàn)為境界不清，形態(tài)不規(guī)則的實性腫塊，其內少許囊變，腫塊沿右側盆壁生長，實性部分輕度強化，CT誤診為精原細胞瘤。MRI表現(xiàn)為長T1WI信號，T2WI脂肪抑制序列可見斑片狀短T2WI低信號，增強掃描不均勻強化，MRI誤診為胃腸道間質瘤（圖2）；1例男性病人惡性孤立性纖維瘤MRI表現(xiàn)為左側髂肌旁境界清楚的實性腫塊，可見包膜及少許囊變壞死，腫塊呈等T1WI、等T2WI信號為主，強化不明顯。1例輸尿管癌CT表現(xiàn)為左側輸尿管下端管腔內實性腫塊，腫塊周圍有液性密度，增強掃描腫塊明顯強化，左腎及輸尿管積水。1例脊索瘤MRI表現(xiàn)為骶前巨大不規(guī)則實性腫塊，臨近骶骨骨質破壞。1例盆腔膿腫病人臨床有發(fā)熱及白細胞增高病史，CT表現(xiàn)為類圓形囊性包塊，囊壁厚薄不一，腫塊與周圍組織分界欠清，增強掃描囊壁輕度強化；另1例CT表現(xiàn)為厚壁囊性腫塊，其內可見纖細分隔，未見周圍組織粘連，增強掃描囊壁強化，CT誤診為卵巢囊腺瘤。2例淋巴管囊腫，CT表現(xiàn)為跨腹盆腔生長的單囊薄壁腫塊，呈水樣密度，沿腸管及周圍組織間隙呈“爬行式生長”。1例表皮樣囊腫MRI表現(xiàn)為盆腔內邊界清楚的囊性包塊，囊壁菲薄，呈不均質T1WI低信號、T2WI脂肪抑制序列高信號，其內可見線狀短T2WI信號，DWI呈高信號，ADC呈低信號，MRI診斷正確（圖3）。另1例表皮樣囊腫CT表現(xiàn)為骶骨前方不均質囊性包塊，CT誤診為囊性神經鞘瘤。1例血腫病人既往有盆腔手術史，腫塊體積較大，MRI表現(xiàn)為短T1WI，短T2WI信號，MRI診斷正確。

3 討論

本研究中盆腔非生殖系統(tǒng)來源腫塊包括消化系統(tǒng)、腹膜外間葉組織、泌尿系統(tǒng)和骨胳系統(tǒng)等。病變性質為囊腫、膿腫、血腫及腫瘤等多種類型。為提高對非生殖系統(tǒng)來源腫塊的認識和減少誤診率，本研究探討了該類腫塊CT及MRI影像表現(xiàn)特征，為臨床提供重要的參考依據(jù)。

圖1 女性，63歲，高風險小腸間質瘤伴出血：A和B為CT示腫塊呈囊實性，與腸管相通，增強掃描實性部分明顯強化；C為T1WI示腫塊內見斑片狀稍高信號（箭頭）；D和E為T2WI脂肪抑制序列，腫塊信號不均，與腸管關系顯示不清，可見盆腔積液

圖2 男性，29歲，韌帶樣纖維瘤瘤?。篈為T1WI示腫塊位于盆腔右側；B為T2WI脂肪抑制序列可見病灶內斑片狀低信號纖維成分及少許壞死囊變；C為增強掃描不均勻強化

圖3 女，42歲，表皮樣囊腫：A為T1WI示腫塊位于骶前，呈囊性低信號；B為T2WI脂肪抑制序列呈高信號，內見線樣低信號；C和D示3D ADC呈低信號，DWI呈高信號；E為增強掃描無明顯強化

3.1腫塊定位診斷明確腫塊位置及其與周圍組織的關系，可以幫助判斷組織來源并縮小鑒別診斷范圍。（1）本組5例小腸間質瘤，與腸道關系密切，具有可靠的消化道來源征象，術前診斷均準確。1例小腸間質瘤MRI誤診，誤診原因是腫塊巨大，信號混雜伴盆腔內較多積液，腫塊與腸道關系顯示不清，未能準確定位。1例小腸淋巴瘤腸管壁節(jié)段性增厚，腔內軟組織腫塊伴腸腔動脈瘤樣擴張，定位診斷不難，但需與間質瘤鑒別，二者在病灶累及范圍，強化方式及病灶周圍淋巴結腫大情況方面具有特征性差異［3-4］。文獻報道血管造影找到來源于腹腔動脈、腸系膜上、下動脈的供血動脈或引流靜脈對小腸來源腫瘤具有重要的診斷價值［2，5］，但本組病例中并未見到此征象。（2）腫瘤靠近盆壁、髂腰肌或骶前提示腫瘤可能來源于腹膜外間葉組織或神經源性腫瘤［6］，本組1例惡性孤立性纖維瘤位于左側髂肌旁，1例韌帶樣纖維瘤靠近右側盆壁，2例神經鞘瘤分別位于脊柱旁和骶前。（3）對于盆腔非生殖源性腫塊的診斷，我們常常需要仔細尋找和分析生殖系統(tǒng)器官的正常結構是否存在，以排除生殖系統(tǒng)來源病變。本組1例盆腔膿腫CT表現(xiàn)與卵巢囊腺瘤相似，且因雙側卵巢結構顯示不清而誤診。多數(shù)盆腔腫塊根據(jù)其位置、與周圍組織的關系及主要血供來源，不難得出正確的診斷［6］。

3.2腫瘤組織類型的判斷（1）腫塊內部典型特征對判斷腫瘤類型具有重要價值。1例去分化脂肪肉瘤呈現(xiàn)特有的脂肪成分，并向臨近侵犯。1例韌帶樣纖維瘤對照其病理結果及MRI表現(xiàn)，T2WI高信號區(qū)代表纖維細胞及成纖維細胞密集區(qū)域，此區(qū)域可見明顯強化，T2WI低信號區(qū)域代表膠原纖維，強化不明顯。文獻報道［7-9］，腫瘤在多序列存在低信號，且低信號分布于腫瘤邊緣對韌帶樣纖維瘤病具有一定的特異性。孤立性纖維瘤血供豐富，根據(jù)所含膠原纖維及細胞成分比例的不同，MRI信號表現(xiàn)多樣［10］，本組1例惡性孤立性纖維瘤腫塊內以膠原纖維成分為主，細胞及血管成分少，故呈等T1WI、等T2WI信號為主，強化不明顯。但僅憑影像學表現(xiàn)，診斷其細胞類型仍較困難［11-13］。表皮樣囊腫因其內容物及比例不同，信號多變，囊液通常不均質，DWI序列呈高信號是與其他囊性病變鑒別的主要依據(jù)。MRI對顯示表皮樣囊腫內容物較CT更具優(yōu)勢［14］。表皮樣囊腫臨床上需要手術切除，因為它有惡性傾向和繼發(fā)感染的可能，因此術前正確診斷非常重要［15-16］。（2）應密切結合臨床病史。病人年齡、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及既往病史對盆腔腫塊的診斷與鑒別診斷也至關重要。本組1例盆腔膿腫病人有發(fā)熱及白細胞增高病史，1例血腫病人有既往盆腔手術史，再結合其影像學表現(xiàn)，可以提高診斷的信心及準確性。

盆腔非生殖源性腫塊來源多樣，且部分腫塊影像表現(xiàn)缺乏特異性。影像科醫(yī)師要做出準確診斷或在診斷細胞類型困難時，至少精確定位及準確判斷病變的良惡性，需要注意以下幾點：（1）仔細辨認子宮、卵巢及前列腺等生殖器官正常結構是否存在，腫塊與它們的邊界是否清楚。如果考慮非生殖源性腫塊，需仔細辨認腫塊相聯(lián)系的血管及其與脊柱、腸管等的關系，對腫塊準確定位。（2）腫塊內部特征性征象，如脂肪瘤及畸胎瘤含脂肪成分；表皮樣囊腫、膿腫的囊液DWI呈高信號；韌帶樣纖維瘤及孤立性纖維瘤根據(jù)其內部膠原纖維含量，T2WI呈不同程度等、低信號，且強化不明顯；腫塊內含有氣體或氣液平，需考慮腸道來源腫塊或膿腫。（3）腫塊的良惡性診斷。腫塊信號或密度不均，形態(tài)不規(guī)則，侵犯周圍組織或血管，遠處器官及淋巴結轉移都是診斷惡性的重要指標，但腫塊增強是否均勻對良惡性診斷幫助不大［6］。（4）密切結合病人臨床資料，可以對診斷有提示和幫助作用。