推行按病種支付醫(yī)保費(fèi)用與病種成本核算的探討

于麗娟

【摘要】按病種符合是醫(yī)療中一種新的付費(fèi)模式，是指將疾病進(jìn)行統(tǒng)一分類，并制定出每種疾病治療所需的額定費(fèi)用，社會(huì)保障機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)這個(gè)數(shù)額來支付醫(yī)保費(fèi)用。這種新模式?jīng)Q定了醫(yī)院的實(shí)際收入只與疾病種類與接受治療的人才有關(guān)，不考慮醫(yī)院在治療過程中消耗的成本，而醫(yī)保費(fèi)用也由此而決定。推行這種收費(fèi)模式實(shí)際上是保障了病人與醫(yī)院雙方的權(quán)益，同時(shí)使醫(yī)療變得更加簡便。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度 ?醫(yī)療費(fèi)用 ?病種成本

前言：我國在八十年代就已經(jīng)開始嘗試推行按病種收費(fèi)，通過這種方式達(dá)到對(duì)醫(yī)療進(jìn)行控制的目的，同時(shí)降低醫(yī)療的綜合成本，避免浪費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)。

一、推行按病種付費(fèi)的意義

按病種付費(fèi)可以從根本上解決過度醫(yī)療的問題，將醫(yī)療的費(fèi)用限制在規(guī)定的范圍內(nèi)，降低病人在接受治療時(shí)受到的經(jīng)濟(jì)壓力。當(dāng)前的醫(yī)保制要求醫(yī)院在提供治療的同時(shí)，將費(fèi)用控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，但是很多醫(yī)院的沒有做到這一點(diǎn)，通常會(huì)通過小病大治來騙取醫(yī)保費(fèi)用，這不僅造成了醫(yī)療資源的變相浪費(fèi)，也增加了病人的負(fù)擔(dān)。因此，如果按病種支付醫(yī)保費(fèi)用則不會(huì)出現(xiàn)這種問題，費(fèi)用都是由疾病的種類決定，而不是由醫(yī)院單方面決定，使醫(yī)療的主體地位轉(zhuǎn)移到了病人身上，遏制當(dāng)前醫(yī)療中存在的惡劣現(xiàn)象。目前工作的重點(diǎn)是將疾病的種類進(jìn)行明確劃分，并根據(jù)指定具體且合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能確保這種付費(fèi)模式可以被推行，并切實(shí)保護(hù)各方權(quán)益。

二、按病種付費(fèi)存在的主要問題

（一）信息問題

實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)要有數(shù)據(jù)作為支撐，所以十分依賴標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫及醫(yī)療編碼系統(tǒng)的完整性，這也是從根本上避免作假騙取醫(yī)保費(fèi)用的措施。系統(tǒng)中需要有當(dāng)次醫(yī)療所產(chǎn)生的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括病人信息、疾病種類、治療方法、時(shí)間、花費(fèi)等，并通過分析數(shù)量龐大的醫(yī)療數(shù)據(jù)來制定出收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而目前我們所能獲取的信息十分有限，這主要是由于大多醫(yī)院都不會(huì)重視醫(yī)療數(shù)據(jù)的留存，部分?jǐn)?shù)據(jù)記錄標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，利用價(jià)值十分有限。

（二）技術(shù)條件問題

按病種付費(fèi)首先需要對(duì)病種進(jìn)行詳細(xì)分類，否則就無法實(shí)現(xiàn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一與完善。由于當(dāng)前很多醫(yī)院的技術(shù)受限，導(dǎo)致分類過于粗略，無法按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病種進(jìn)行細(xì)化，所以在確定醫(yī)保費(fèi)用的具體數(shù)額時(shí)會(huì)出現(xiàn)問題。同時(shí)，醫(yī)院在進(jìn)行成本計(jì)算時(shí)也無法根據(jù)具體的病種進(jìn)行，導(dǎo)致工作整體收到制約。

（三）需求問題

由于目前付費(fèi)需求較大，通常會(huì)出現(xiàn)一些依然在進(jìn)行費(fèi)用核算時(shí)出現(xiàn)的問題，使病人在經(jīng)濟(jì)與精神上受到影響。一些醫(yī)生缺少對(duì)自身工作端正的態(tài)度以及對(duì)病人的責(zé)任心，所以會(huì)在為病人開藥的時(shí)候?yàn)榱俗约旱睦娑x擇一些價(jià)格昂貴、效果不明顯的藥品，甚至是一些具有保健作用或不相關(guān)的藥品。這種問題的普遍存在逐漸形成了一股不正的風(fēng)氣，導(dǎo)致很多病人對(duì)醫(yī)療產(chǎn)生恐懼。

（四）服務(wù)問題

由于這種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)降低了費(fèi)用的彈性。一些醫(yī)院通過降低服務(wù)水平、藥物效果的方式將治療的時(shí)間延長，并讓病人多次入院與出院來增加獲取的醫(yī)保費(fèi)用，這本質(zhì)上是一種騙保的違法行為，同時(shí)容易對(duì)病人的健康造成影響。

（五）操作問題

目前醫(yī)院的信息化程度普遍較低，所以很多工作都需要人工來完成，導(dǎo)致效率低下，也經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤，監(jiān)管存在較大的缺失。因此很多醫(yī)護(hù)工作者不重視自己行為的規(guī)范性，醫(yī)院無法通過有效手段來遏制這種現(xiàn)象，同時(shí)由于病種收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，醫(yī)院在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)容易出現(xiàn)不一致的情況，導(dǎo)致這項(xiàng)工作無法被合理進(jìn)行。

三、應(yīng)對(duì)按病種付費(fèi)存在問題的對(duì)策

（一）進(jìn)行部分病種的試推廣

由于全面推行按病種收費(fèi)是一項(xiàng)比較巨大的工程，工作的總量很大，難度也較高，需要投入大量成本。因?yàn)椴》N的數(shù)量較多，如果將其按照要求細(xì)化，則以目前我國的水平，是無法實(shí)現(xiàn)針對(duì)全部病種付費(fèi)的，所以當(dāng)前可以做到的是先針對(duì)部分常見、容易診斷、容易治愈的病種進(jìn)行部分地區(qū)的試推廣，這樣容易進(jìn)行費(fèi)用的核算與控制，也可以將推廣的結(jié)果作為之后工作的參考。當(dāng)試推廣工作取得了進(jìn)展且獲得了足夠的經(jīng)驗(yàn)后，可以逐漸進(jìn)行病種的擴(kuò)充以及范圍的擴(kuò)大。

（二）建立病種臨床診療規(guī)范

規(guī)范需要由衛(wèi)生部門來建立，目的是為醫(yī)院的工作提供指導(dǎo)作用，確保所有醫(yī)護(hù)人員都能夠按照規(guī)范來約束自身的行為，避免過度的醫(yī)療，減少資源的浪費(fèi)。按病種付費(fèi)是為了減少病人的負(fù)擔(dān)，與此同時(shí)不可以削減病人獲得的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范中應(yīng)當(dāng)對(duì)此有所體現(xiàn)。規(guī)范中應(yīng)明確指出，需要根據(jù)病人之間存在的差異提供不同的醫(yī)療，并將所有相關(guān)信息進(jìn)行記錄，方便日后的核查，并作為不斷改善的參考。除此之外，規(guī)范需要隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷更新，促使醫(yī)院發(fā)揮自身的職能，使病人可以獲得最及時(shí)且合理的救治。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管

醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)重視監(jiān)管工作，使參保病人的權(quán)益不受到影響，嚴(yán)厲杜絕醫(yī)院使用高價(jià)藥品會(huì)推銷保健產(chǎn)品，端正整個(gè)行業(yè)的風(fēng)氣。應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確掌握每一個(gè)病人的情況，并不定時(shí)進(jìn)行抽查，同時(shí)確保每一個(gè)病人得到的待遇都是符合標(biāo)準(zhǔn)的。部分醫(yī)院為了提高利益，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)治療過程的審查，同時(shí)對(duì)醫(yī)院乃至每個(gè)醫(yī)生的收入情況進(jìn)行掌握，杜絕黑色收入。

（四）提高醫(yī)院的管理水平

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)自身的管理，避免不符合標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象出現(xiàn)。醫(yī)院中應(yīng)當(dāng)成立專門負(fù)責(zé)管理的部門，并配置具備工作資格以及端正態(tài)度的管理人員，可以對(duì)醫(yī)院工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)制止違規(guī)行為。除此之外，還需要建立完善的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行表彰與獎(jiǎng)勵(lì)，使每個(gè)人都可以在工作中發(fā)揮自身的職能。通過這些措施，可以有效提高醫(yī)院的管理水平，并確保按病種收費(fèi)模式可以被規(guī)范地實(shí)施。

四、結(jié)語

總而言之，為了確保醫(yī)療的合理性，減少醫(yī)患之間出現(xiàn)的糾紛，從根本上遏制不合理收費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)，就需要應(yīng)用符合當(dāng)前時(shí)代背景的收費(fèi)模式。根據(jù)文章，我們可以發(fā)現(xiàn)，按病種付費(fèi)這種模式目前仍不完善，存在著技術(shù)受限、藥品來源缺少控制、支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。因此應(yīng)當(dāng)將當(dāng)前的工作重心放在對(duì)具體問題的分析上，并總結(jié)出可以從根本上避免這種問題發(fā)生的措施。衛(wèi)生部門也應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮自身的職能，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊違規(guī)現(xiàn)象，促成健康的風(fēng)氣。