經(jīng)皮冠狀動脈介入治療冠狀動脈左主干急性閉塞致心肌梗死的臨床分析

孫玉喜 劉澗 黎輝

冠狀動脈左主干（left main coronary artery，LMCA）急性閉塞導(dǎo)致急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者因多數(shù)尚未到達(dá)醫(yī)院就已經(jīng)死亡，因此，其發(fā)病率很難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，單中心病例也較少［1］。一旦發(fā)生LMCA急性完全閉塞，未及時(shí)建立側(cè)支循環(huán)，LMCA供血的心肌細(xì)胞發(fā)生缺血、損傷及壞死，面積廣泛，容易發(fā)生心源性休克，即使迅速進(jìn)行血運(yùn)重建，也可能發(fā)生嚴(yán)重的缺血再灌注損傷，預(yù)后不良［2］。目前國內(nèi)涉及左主干的研究大多數(shù)研究對象納入LMCA嚴(yán)重狹窄（≥50%）伴前向血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流Ⅰ～Ⅱ級或是LMCA緩慢閉塞伴有良好的側(cè)支循環(huán)的患者［3］。本研究選擇LMCA急性閉塞導(dǎo)致的AMI患者作為研究對象，探討其臨床特點(diǎn)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）效果以及預(yù)后。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2000年1月至2016年12月于大慶油田總醫(yī)院因胸痛而行急診冠狀動脈造影患者1281例，其中證實(shí)LMCA急性閉塞AMI患者15例，13例行 PCI術(shù)。LMCA 完全閉塞［1］：冠狀動脈造影見LMCA病變狹窄100%或伴有血栓形成，且前向TIMI血流0級。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：心肌鈣蛋白T（cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）陽性，同時(shí)伴有以下一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：胸悶、胸痛，心電圖顯示新發(fā)ST段變化或左束支傳導(dǎo)阻滯或病理性Q波形成。

1.2 急診冠狀動脈造影及PCI干預(yù)

患者簽署知情同意書后直接由急診送入心內(nèi)科導(dǎo)管室，術(shù)前使用負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，術(shù)中靜脈注射肝素100 U/kg（或者替羅非斑 60 U/kg）。PCI采用常規(guī)方法［4］，經(jīng)橈動脈或股動脈入徑。PCI手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：罪犯血管經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA） 后 殘余狹窄＜50%，支架置入術(shù)后殘余狹窄＜20%，TIMI 血流Ⅲ級且未發(fā)生術(shù)中死亡。 所有患者術(shù)中均使用主動脈內(nèi)球囊反搏（ intra-aortic balloon counterpulsation，IABP） 輔助治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU病房?；颊咝g(shù)后給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次（或者替格瑞洛90 mg、每日2次），長期給予冠心病二級預(yù)防用藥。

1.3 收集患者資料

收集分析患者既往疾病史，入院時(shí)的一般情況，冠狀動脈造影表現(xiàn)，支架置入情況等。

1.4 隨訪

對存活患者進(jìn)行電話以及門診復(fù)診隨訪，了解是否發(fā)生主要不良心血管事件，包括心源性死亡、非致命性再發(fā)心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建、心絞痛發(fā)作和心功能不全 。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.00軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

LMCA急性閉塞AMI患者15例，13例行PCI術(shù)。接受PCI術(shù)的患者住院期間6例死亡，死亡率為46.2%。與存活組相比，死亡組患者右冠狀動脈優(yōu)勢型的比率更低（100%比16.7%，P=0.005），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組其他資料包括年齡、性別、疾病史及PCI術(shù)基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 行PCI術(shù)和未行PCI術(shù)治療對臨床轉(zhuǎn)歸的影響

LMCA急性閉塞AMI患者15例，13例行PCI術(shù)，2例未行PCI術(shù)。接受PCI術(shù)的13例患者中存活7例，存活率為53.8%（7/13）；未行PCI術(shù)的2例患者中存活1例，存活率為50.0%（1/2），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

2.3 行直接PCI術(shù)和擇期PCI術(shù)對臨床轉(zhuǎn)歸的影響

在13例行PCI術(shù)的患者中，9例行直接PCI術(shù)，其中4例存活，存活率為44.4%（4/9）；4例患者置入IABP后被送回CCU進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，待病情穩(wěn)定后行擇期PCI術(shù)，其中3例存活，存活率為75.0%（3/4），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

2.4 術(shù)后TIMI血流Ⅲ級和非TIMI血流Ⅰ～Ⅱ級對臨床轉(zhuǎn)歸的影響

在13例行PCI術(shù)的患者中，有9例患者PCI術(shù)后TIMI血流Ⅰ～Ⅱ級，其中存活6例，存活率為66.7%（6/9）；有4例患者PCI術(shù)后TIMI血流Ⅲ級，存活1例，存活率為25.0%（1/4），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.260）。

2.5 術(shù)后服用氯吡格雷+阿司匹林或替格瑞洛+阿司匹林對臨床轉(zhuǎn)歸的影響

LMCA急性閉塞AMI患者15例中13例行PCI術(shù)。8例術(shù)后服用氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療，其中存活4例，存活率為50.0%（4/8）；5例術(shù)后服用替格瑞洛+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療，其中存活3例，存活率為60.0%（3/5），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

表1 行PCI患者中生存組和死亡組臨床資料比較

2.6 隨訪情況

對 8 例存活者隨訪 1個(gè)月～13年，平均（66.8±66.0）個(gè)月。1例患者（12.5%）死亡，其入院時(shí)發(fā)生心源性休克。2例患者因心絞痛發(fā)作再次入院行保守治療。1 例患者行擇期右冠狀動脈PCI術(shù)。存活者無事件生存率為50%（4/8）。院內(nèi)與長期隨訪，總體死亡率達(dá)到53.3%（8/15），合并心源性休克的患者死亡率100%（5/5），住院期間死亡率 80.0%（4/5），隨訪期間死亡率20.0%（1/5），非心源性休克者死亡率30.0%（3/10）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn) LMCA急性閉塞導(dǎo)致的AMI極其兇險(xiǎn)，住院期間死亡率為46.7%（7/15），符合既往的研究報(bào)道（33%～58%）［4-5］?；颊呷朐簳r(shí)心源性休克的發(fā)生率是33.3%（5/15），盡管所有的患者均使用了IABP輔助治療，但是心源性休克患者住院期間死亡率仍達(dá)到了 80.0%（4/5），而在 Shock Ⅱ研究中［6］，使用了 IABP 的心源性休克患者死亡率為39.7%，明顯低于本研究。考慮可能是由于LMCA供血的心肌面積更為廣泛，一旦發(fā)生梗死引起的心源性休克比其他血管病變引起的心源性休克預(yù)后更差。此外，LMCA病變所致AMI行PCI術(shù)后常常發(fā)生惡性心律失常、應(yīng)激性潰瘍、急性腎功能衰竭、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，這些都是增加院內(nèi)死亡的重要原因。

盡管對LMCA急性閉塞患者及時(shí)行PCI術(shù)仍然會有很高的死亡率，而且術(shù)后可能會出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，但本研究中，及時(shí)行PCI術(shù)13例中7例存活，存活率為53.8%；未行PCI術(shù)2例中有1例存活，存活率為50.0%。從結(jié)果看，PCI術(shù)對于提高LMCA急性閉塞患者的存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在現(xiàn)實(shí)情況中，該類病例由于病情危重，很多尚未到達(dá)醫(yī)院或者尚未進(jìn)行冠狀動脈造影證實(shí)其LMCA閉塞就已經(jīng)死亡，可以推斷LMCA急性閉塞的病例沒有行PCI術(shù)的實(shí)際生存率應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于50.0%，因此僅僅從本研究結(jié)果來看，對于LMCA急性閉塞導(dǎo)致AMI的患者行急診PCI術(shù)是有意義的。但在實(shí)際臨床工作中，PCI術(shù)是否是該類患者最優(yōu)的治療方案仍需要進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過冠狀動脈造影證實(shí)LMCA急性閉塞以后，若即刻行PCI術(shù)再灌注治療，死亡率高達(dá)55.6%（5/9），而置入IABP后送入CCU給予抗血小板治療，待病情穩(wěn)定后再行擇期PCI術(shù)，死亡率25.0%（1/4），雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在行擇期PCI術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)過抗血小板治療以后，原本完全閉塞的LMCA已經(jīng)不同程度出現(xiàn)前向血流。AMI發(fā)生機(jī)制是由于不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂，釋放大量的凝血因子，促使血小板迅速聚集，形成新鮮血栓阻塞血管，產(chǎn)生胸痛等一系列心肌缺血的癥狀，而規(guī)范的抗血小板治療很大程度地抑制血小板的聚集。因此，對于LMCA急性閉塞患者第一時(shí)間進(jìn)行抗血小板治療，如果能度過AMI急性期再選擇合適的時(shí)機(jī)行擇期PCI術(shù)可以很大程度降低患者住院期間的死亡率。當(dāng)然，對于該類患者如何選擇PCI術(shù)的時(shí)機(jī)最有益，仍需要大樣本的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行論證。

行急診PCI術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后TIMI血流達(dá)到Ⅲ級，且術(shù)中患者未發(fā)生死亡。但在臨床工作中對于LMCA急性閉塞患者，如果PCI術(shù)中采用不同方式達(dá)到TIMI血流Ⅲ級，患者的預(yù)后往往很差。在對最初的4例患者行PCI術(shù)時(shí)，有3例術(shù)前置入IABP和給予血管活性藥物的支持下，血流動力學(xué)尚能保持穩(wěn)定，而一旦完成血栓抽吸或球囊擴(kuò)張，快速恢復(fù)前向血流達(dá)到TIMI血流Ⅲ級以后，短時(shí)間內(nèi)血流動力學(xué)急劇惡化，而且會出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動等各種惡性心律失常，患者術(shù)后24 h內(nèi)死亡，死亡率高達(dá)75%。雖然發(fā)病至再灌注的時(shí)間很重要，但對于入院時(shí)已經(jīng)存在心源性休克的患者，完全開通閉塞的LMCA往往會出現(xiàn)嚴(yán)重再灌注損傷。

本研究的其余9例LMCA急性閉塞患者行PCI術(shù)時(shí)，將血流開通到TIMI血流Ⅰ～Ⅱ級，給予患者適當(dāng)?shù)娜毖筮m應(yīng)。術(shù)后6例存活，存活率為66.7%，遠(yuǎn)高于之前的25%。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)［7］發(fā)現(xiàn)，再灌注后即刻使用球囊低壓力擴(kuò)張阻斷血流30 s，繼而灌注30 s，如此反復(fù)2～4個(gè)循環(huán)，能夠顯著減少梗死面積，降低心臟泵衰竭的發(fā)生率。這項(xiàng)研究從某種程度上也支持了本研究，但是否適用于LMCA急性閉塞的患者，尚需更大樣本的臨床數(shù)據(jù)才能進(jìn)一步驗(yàn)證。

影響左主干病變患者預(yù)后的因素有很多，如抗血小板藥物的選擇。替格瑞洛2013年在中國上市，本研究進(jìn)行了初步的探討，發(fā)現(xiàn)服用替格瑞洛LMCA急性閉塞患者住院期間的生存率為60.0%，高于服用氯吡格雷患者50.0%，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于LMCA急性閉塞患者，術(shù)后服用替格瑞洛在降低住院期間的死亡率及遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率方面是否優(yōu)于氯吡格雷還需要更多數(shù)據(jù)的支持。

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是 LMCA 病變首選治療方式［8］，主要適用于LMCA病變導(dǎo)致的心絞痛患者，但對于LMCA急性閉塞導(dǎo)致的AMI患者，特別是存在心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，因 CABG 所需的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長，會顯著延長患者血運(yùn)重建的時(shí)間，因此并不適用。

本研究對于LMCA急性閉塞導(dǎo)致的AMI患者是否行PCI術(shù)，何時(shí)行PCI術(shù)，PCI術(shù)中將血管開通到什么程度，以及術(shù)后抗血小板藥物的選擇進(jìn)行了初步探究，但存著很多的局限性：回顧性研究；單中心非隨機(jī)性研究；由于疾病少見，入選研究對象標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，所以病例數(shù)偏少；入組病例時(shí)間跨度比較大，藥物、輔助設(shè)備、治療方式明顯進(jìn)步，會影響患者預(yù)后。所以進(jìn)一步探索LMCA急性閉塞導(dǎo)致的AMI患者臨床特點(diǎn)和有效的治療方案尚需進(jìn)行大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究。

［1］ 黎音亮，胡嘉祿，顏彥，等.冠狀動脈左主干（LMCA）完全閉塞致急性心肌梗死（AMI）25例臨床分析.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，42（1）：66-71.

［2］ Lee MS，Bokhoor P，Park SJ，et al.Unprotected left main cornorary disease and ST-segment elevation myocardial infarction：a contemporary review and argument for percutaneous coronrary intervention.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（8）：791-795.

［3］ 裴漢軍，俞夢越，吳永健，等.冠狀動脈左主干病變患者的臨床特征.中國循環(huán)雜志，2012，27（5）：338-341.

［4］ Hurtado J，Pinar Bermúdez E，Redondo B，et al.Emergency percutaneous coronary intervention in unprotected left main coronary arteries.Predictors of mortality and impact of cardiogenic shock.Rev Esp Cardiol，2009，62（10）：1118-1124.

［5］ Lee SW，Hong MK， Lee CW，et al.Early and late clinical outcomes after primary stenting of the unprotected left main coronary artery stenosis in the setting of acute myocardial infarction.Int J Cardiol，2004 ，97（1）：73-76.

［6］ Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al. Third universal definition of myocardial infarction. Am Coll Cardiol，2012，60（16）：1581-1598.

［7］ 張大鵬，王樂豐，徐立，等.老年人左主干病變所致急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的療效與特點(diǎn).中華老年心血管病雜志，2014，16（1）：29-31.

［8］ Serruys PW， Morice MC，Kappetein AP，et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease.N Engl J Med，2009，360（10）：961-972.

關(guān)于論文中對圖表的要求

圖表集中附于文后，分別按其在正文中出現(xiàn)的順序連續(xù)編碼。每幅圖表應(yīng)冠有文字簡明準(zhǔn)確的圖（表）題。說明性的文字應(yīng)置于圖表下方，并需注明圖表中使用的全部非公知公用的縮寫。本刊采用三橫線表，如遇有合計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理行（如t值、P值等）在這行上面，加一條分界橫線。要求表內(nèi)數(shù)據(jù)同一指標(biāo)有效位數(shù)一致；如果出現(xiàn)均值±標(biāo)準(zhǔn)差，一定要寫明樣本量。間斷性資料用條形圖，連續(xù)性資料用線圖。照片圖要求有良好的清晰度和對比度。