起搏電極經(jīng)房間隔缺損誤入左室起搏心內(nèi)膜12年一例

張穎嬌 鄧國蘭

患者女，49歲，12年前(2006年4月)因“反復暈厥2+月，加重2天”入院，患者自述意識喪失持續(xù)數(shù)分鐘至1+小時。入院查體：血壓111/70 mmHg，脈率49次/分，心律不齊，P2>A2，肺動脈瓣區(qū)聞及3/6級收縮期雜音，無震顫。入院心電圖：高度房室阻滯，伴交界性逸搏及逸搏心律。彩色多普勒超聲心動圖：①房間隔缺損(提示原發(fā)孔型，血流束寬約3.9 cm)；②二尖瓣前葉裂伴中-重度關閉不全；③三尖瓣重度關閉不全伴重度肺動脈高壓，右房、右室增大，主肺動脈及右室流出道增寬；④左室射血分數(shù)0.69。

患者反復發(fā)作阿斯綜合征，具備起搏器植入指征，因經(jīng)費原因暫不行外科治療。完善術前檢查后行永久心室單腔心臟起搏器植入術(起搏器脈沖發(fā)生器及心室電極導管均為BIOTRONIK公司，型號分別為Pikos E 01、Polyrox PX 60-UP)。常規(guī)經(jīng)右股靜脈植入臨時電極進行右心定位過程中出現(xiàn)尖端扭轉型室性心動過速，予以電除顫終止。繼續(xù)經(jīng)右鎖骨下靜脈送入永久心室電極時因夾在右房肌中，反復試拔出無效，故曠置，再次置入另一根電極放置“右室心尖部”，測試起搏、感知功能良好。術后常規(guī)復查心電圖起搏圖形類完全性右束支阻滯(圖1)。

2006年5月，患者繼續(xù)于胸外科行部分房室管畸形心內(nèi)修復及三尖瓣成形術，經(jīng)右房切口可見兩根心內(nèi)起搏電極，分別位于右房及通過房缺入左室心肌內(nèi)。術后復查心電圖示心房顫動。出院未常規(guī)服用抗凝藥物。

患者術后無暈厥史，未曾到醫(yī)院就診，于2016年2月患者因受涼出現(xiàn)輕度活動后喘累就診，行起搏器程控提示電池耗竭。心電圖提示：①心房撲動心律；②心室單腔起搏器，起搏圖形類完全性右束支阻滯。行彩色多普勒超聲心動圖提示：①先天性心臟病，房間隔缺損修補術后，心房水平未見分流；②右房、右室增大；③重度肺動脈高壓；④二尖瓣、三尖瓣中度返流。完善術前檢查后行永久性人工心臟起搏器更換術(型號Philos II S)，未更換電極。術后行動態(tài)心電圖檢查提示心室起搏心率占總心率96%。出院仍未常規(guī)服用抗凝藥物。

患者于2018年1月返院隨訪起搏器，行心電圖檢查：心房撲動，心室單腔起搏器，起搏器功能未見明顯異常，起搏圖形類完全性右束支阻滯(圖2)。起搏器程控參數(shù)正常。行彩色多普勒超聲心動圖檢查(圖3)提示：①左房、右房、右室增大；②中度肺動脈高壓伴三尖瓣中度返流；③心房水平未見分流；④左室射血分數(shù)0.57?；颊咂剿責o特殊不適，無腦卒中等病史。門診醫(yī)生加用華法林行抗凝治療，囑患者需長期口服并隨訪凝血象。

類完全性右束支阻滯

心室電極從右房經(jīng)房間隔進入左房，再經(jīng)二尖瓣進入左室內(nèi)膜

討論緩慢型心律失常伴暈厥患者有起搏器植入指征，常規(guī)經(jīng)頭頸靜脈-上腔靜脈-右心房-右室途徑將心室電極植入右室，對于三尖瓣機械瓣置換后、右室反復脫位等原因不能植入右室者，經(jīng)冠狀靜脈竇送至左室心外膜起搏、穿房間隔起搏左室、開胸心外膜電極植入、從右室表面直接進入成為替代方案，目前首選經(jīng)冠狀靜脈竇送至左室心外膜起搏。行三尖瓣機械瓣置換后，經(jīng)常規(guī)途徑植入右室心內(nèi)膜電極操作較困難，機械瓣反復磨損電極會導致絕緣層破損甚至電極折斷，且可能造成機械瓣卡瓣，故禁忌將電極經(jīng)常規(guī)途徑植入右室。目前有一些心室電極植入左室內(nèi)膜的報道，部分患者因三尖瓣畸形行機械瓣置換術后經(jīng)房間隔穿刺植入左室心內(nèi)膜[1-2]，部分為誤入左室。誤入左室的途徑有卵圓孔未閉、房間隔缺損、穿室間隔、經(jīng)鎖骨下動脈進入左室[3]。部分患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括二尖瓣前葉穿孔、感染、系統(tǒng)性血栓栓塞事件[3]。筆者報道的這一例是心室電極通過較大的房間隔缺損誤入左室。

經(jīng)房間隔穿刺左室心內(nèi)膜起搏主要存在三方面的限制因素：①電極導聯(lián)有血栓形成的風險[4-5]，左室來源的血栓脫落可導致嚴重的全身性并發(fā)癥(包括腦血管栓塞)，術后應予以常規(guī)抗凝治療；②電極導線可能影響二尖瓣的閉合或導致二尖瓣穿孔，引起或加重二尖瓣返流[5]；③可能引起二尖瓣的感染性心內(nèi)膜炎，因感染等原因需要拔除電極導線時可引起二尖瓣及房間隔損傷。但是與左室心外膜起搏比較，左室心內(nèi)膜起搏存在優(yōu)勢：①膈神經(jīng)刺激發(fā)生率低；②電極導線穩(wěn)定性好，起搏閾值較低；③左室心內(nèi)膜起搏更符合生理性激動，有利于提高心肌收縮力，且潛在的致心律失常作用更??；④電極內(nèi)埋藏的傳感器可以監(jiān)測心功能；⑤對于心臟再同步化起搏器植入患者，有更多起搏部位選擇，在心內(nèi)膜最佳部位起搏較心外膜起搏具有更優(yōu)的血流動力學效應。

由于右室電極植入受右房、右室腔的大小和三尖瓣結構功能狀態(tài)的影響。本例患者患有先天性心臟病，右房增大，電極容易盤旋在增大的心房內(nèi)而不容易通過三尖瓣，故第一次送入永久心室電極后夾在右房肌中不能拔除。同時，患者房間隔缺損較大，故第二次送入心室主動電極時通過較大的房間隔缺損誤入左室?；颊叩谝淮涡衅鸩髦踩胄g至今約12年，術后未常規(guī)服用抗凝藥，期間患者無特殊不適，無腦卒中等病史，行彩色多普勒超聲心動圖檢查心腔內(nèi)未見血栓，起搏器程控參數(shù)正常。植入起搏器后心電圖圖形表現(xiàn)為類右束支阻滯的患者應懷疑電極植入左室。由于左室心內(nèi)膜起搏的患者發(fā)生血栓性事件的發(fā)生率高達37%[4-5]，自行中斷抗凝治療的患者也出現(xiàn)了嚴重的血栓栓塞事件[6]，所以術后應長期口服抗凝治療。

目前右室電極植入禁忌或失敗的患者首選左室心外膜起搏，左室心外膜導線植入失敗或常規(guī)心臟再同步化治療無應答的患者才考慮左室心內(nèi)膜起搏，無導線起搏器也常規(guī)植入右室內(nèi)膜。左室心內(nèi)膜起搏更符合生理的激動順序，隨著無導線起搏器的發(fā)展，左室內(nèi)膜起搏與右室內(nèi)膜相比，長期預后及安全性有待大量臨床試驗證實。