長QT綜合征5型合并心臟傳導(dǎo)阻滯一例

彭軍 馬思雨

長QT綜合征5型(LQTS5)是一種原發(fā)性遺傳性心律失常性疾病，目前我國常見LQTS1～3型，發(fā)病在兒童及青少年多見，筆者遇見一例嬰兒LQTS5型合并心臟傳導(dǎo)阻滯，報道如下。

患兒男性，年齡10個月，主訴以“發(fā)熱4天，抽搐1次”入院?；純?天前因出現(xiàn)低熱伴一次嘔吐。隨后發(fā)生抽搐，面色發(fā)青，口唇發(fā)紺，意識不清，持續(xù)約十幾秒后緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體溫為38.3℃，頭顱CT未見異常，心臟彩色超聲心動圖結(jié)構(gòu)正常。外院動態(tài)心電圖報告：竇性心律，平均心率是55次/分，分析的心搏數(shù)為80 385個；最慢室率37次/分，全程二度房室傳導(dǎo)阻滯(2∶1下傳)；全程呈室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯圖形；全程QRS電交替；全程QTc間期大于450 ms約占99.33%。

孕母體健，2胎1產(chǎn)，生后發(fā)育正常。父母非近親結(jié)婚。入院檢查：體溫36.9℃，呼吸28次/分，脈搏61次/分，血壓86/54 mmHg，體重8.6 Kg。神志清楚，發(fā)育正常。查體心肺(-)，腹部(-)，神經(jīng)系統(tǒng)(-)。實驗室各項檢查正常。常規(guī)心電圖檢查如圖1，QTc間期延長，房室2∶1下傳。入院后，因患兒心室率慢，用異丙腎上腺素靜脈點滴，出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。停用異丙腎上腺素，改為硫酸鎂、氯化鉀治療，并同時口服普奈洛尓5 mg, 1次/日，尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速發(fā)作終止。第2天，當(dāng)心房率變慢時，房室可1∶1下傳(圖2)，使用美心律后，QTc 536 ms，當(dāng)心房率增快時則出現(xiàn)3∶1下傳(圖3)。病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)北京的醫(yī)院，植入了起搏器治療。

本例患兒的測序數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)了KCNE1基因c.226G>A (p.D76N)雜合變異。經(jīng)Sanger 驗證，發(fā)現(xiàn)受檢者父親為ATCA?/基因c.226G>A (p.D76N)雜合變異攜帶者。

竇性心律；2∶1房室傳導(dǎo)阻滯；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；QT/QTc：529 ms/489 ms

圖1患兒常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

討論KCNE1編碼心臟鉀通道的一個輔助亞單位。這種基因的功能缺失變異與LQTS的LQT5型相關(guān)，繼發(fā)于緩慢激活的延遲整流鉀電流(IKS)的降低。Splawski等[1]首次將KCNE1作為LQT基因描述，并證實了hminK是IKS通道的一種完整蛋白質(zhì)。離子通道B亞單位是與A亞單位共組裝以調(diào)節(jié)門控動力學(xué)和增強多聚體通道復(fù)合物穩(wěn)定性的輔助蛋白質(zhì)，盡管其功能重要，但鉀通道B亞單位的功能障礙與疾病無關(guān)。KCNE1編碼B亞單位(hminK)，與KvLqT1 A亞單位共同組裝，形成IKS通道，KvLqT1突變導(dǎo)致LQTS的心律失常易感性，因此，KCNE1突變也會導(dǎo)致LQTS的心律失常易感性。Splawski等[1]報告了兩個LQT家族受影響成員的KCNE1錯義突變。這兩個突變(S74L，D76N)通過改變激活的電壓依賴性和加速通道失活降低了IKS。D76N-hmink也有很強的顯性負(fù)效應(yīng)。這些突變的功能性后果是心臟復(fù)極延遲和心律失常風(fēng)險增加。本例基因檢測為D76N突變，與其報告的一個家系的D76N突變一致，證實為LQT5。

Nof等[2]報告了一例LQT5偽裝成LQT2的病例,KCNE1-D85N罕見多態(tài)性對KCNH2電流的顯性負(fù)效應(yīng)。膜片鉗實驗表明，KCNE1-D85N在TSA201細(xì)胞中與KCNH2共表達時，能顯著降低快速激活的延遲整流鉀電流(IKr)。KCNH2突變體的純合子共表達減少了85%的IKr尾電流，而雜合子共表達減少了52%的電流，首次證明D85N降低了IKr的顯性負(fù)效應(yīng)。突變株與KCNQ1共表達，無論是純合子還是雜合子，均未引起IKS的變化。此例提供的證據(jù)支持鉀通道B亞單位在調(diào)節(jié)多個鉀通道功能方面的混交，導(dǎo)致臨床表型的多樣性。本例患兒QT間期顯著延長，在使用異丙腎上腺素后發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，符合運動和情緒激動誘發(fā)因素,這是多型LQTS的共同臨床表現(xiàn)[3]，此外，該患兒有房室傳導(dǎo)阻滯，束支及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，說明有廣泛傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，推測本例患兒LQT5合并心臟傳導(dǎo)阻滯可能系支持鉀通道B亞單位與另一種與心臟傳導(dǎo)有關(guān)的基因共表達有關(guān)，遺憾的是本例未作進一步的基因檢測、表達和功能驗證。

當(dāng)心房率變慢時，房室傳導(dǎo)1∶1

使用美心律后，QTc為539 ms,當(dāng)心房率增快時，房室傳導(dǎo)為3∶1下傳