新疆城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化推進的路徑探討

李中凱 李金葉

摘要：根據(jù)國家整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的總體部署，新疆已將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度一體化。做好統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度生根落地，落實四個一體化，持續(xù)提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌能力而實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，不斷探索既符合新疆城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務需求的健康保險體系，又具有新疆特色的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民 ?基本醫(yī)療保險 ?一體化

近年來，新疆也面臨城鎮(zhèn)化進程快速的發(fā)展機遇，城鄉(xiāng)之間的差距將會逐漸縮小，城鄉(xiāng)居民享受社會保障的待遇將會逐步實現(xiàn)公平化和均等化。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的整合，城鄉(xiāng)居民將共享相同的醫(yī)療保險待遇。新疆需要建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度體系，做好兩項制度間的銜接，整合醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，早日實現(xiàn)全民健康醫(yī)療保險制度這一目標。

一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保險制度

2016年1月3日，國務院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，并提出了整合后的具體制度設(shè)計、管理體制和運行機制等方面的要求。2016年6月23日，新疆維吾爾自治區(qū)人民政府辦公廳出臺了《新疆維吾爾自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》，在明確全區(qū)各級政府責任的基礎(chǔ)上，為新疆各地州市全面實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險制度并軌指明了路線圖和時間表，推動新疆實行基本醫(yī)療保險地級統(tǒng)籌，形成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。本文主要在“四個一體化”方面入手，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金安全、平穩(wěn)、可持續(xù)，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和待遇支付的有效供給。

（一）籌資和支出

截至2016年底，全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)300.93萬人，比2015年增加20.53萬人，增幅7.32%。2016年，全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入18.5億元，比2015年增加3.3億元，增幅21.5%?；鹬С?4.3億元，比2015年增加2.9億元，增幅25.48%;基金累計結(jié)存18億元。

2016年，全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險享受待遇82.02萬人次，比2015年增加24.61萬人次，增長42.87%。其中，享受住院待遇40.1萬人次，比2015年增加7.29萬人次，增長22.19%;享受門診特殊慢性病15.49萬人次，比2015年增加10.69萬人次，增長222.89%。

（二）落實“四個一體化”

1、管理與服務一體化

整合后的統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度由一個部門即人力資源和社會保障行政部門一體化管理，由一個機構(gòu)即社會保險管理局一體化經(jīng)辦服務。兩項制度整合之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度由社保部門管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度由衛(wèi)生行政部門負責，管理體制必須適應制度運行模式發(fā)展，兩項制度整合之后統(tǒng)一管理，即實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險服務的便捷、可及、公平，又提升了政府部門的管理與服務效率，還體現(xiàn)了管理成本的節(jié)約和政府簡政的有力舉措。按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建設(shè)的要求，建立由人力資源社會保障部門負責醫(yī)療保險政策制定和社保行政管理，社會保險管理局負責基本醫(yī)療保險基金管理和運行，社保監(jiān)管委和第三方監(jiān)督的管理格局，確?；踞t(yī)療保險基金安全平穩(wěn)可持續(xù)運行。這種模式既節(jié)約了行政成本和公共資源，提高了工作效率，實實在在為各級醫(yī)療機構(gòu)減輕負擔，同時避免了管理上的“裁判員”和“運動員”的尷尬角色。

2、醫(yī)療保險制度一體化

在統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理和服務體制下，全區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的政策制度——《新疆維吾爾自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦操作規(guī)程，從制度上改變過去的農(nóng)村、城市享受兩種醫(yī)療保險待遇的局面，體現(xiàn)社會公平正義。制度模式?jīng)Q定管理體制，制度變了，體制也隨之改變。將一項制度放在一個部門管理，減少了部門之間的利益摩擦和推諉扯皮，切實提高了為參保人員服務的效率，既方便了廣大參保人員，又確保了這項制度高效、可持續(xù)運行。

嚴格按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的原則穩(wěn)步運行，努力實現(xiàn)“六個統(tǒng)一”同調(diào)向前推進

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度體系的核心是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度間的銜接整合和統(tǒng)籌運行。按照醫(yī)療保險“權(quán)利和義務對等、公平與效率相結(jié)合、就高不就低”的原則，其籌資模式可以繼續(xù)延用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資模式，由政府主導、多方籌資、城鄉(xiāng)居民個人繳費和各級財政補助相結(jié)合的模式，全面實現(xiàn)了“低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大病”的目標。

3、城鄉(xiāng)居民參保一體化

全區(qū)城鄉(xiāng)居民不受戶籍和地域限制，可以統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，改變以往城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分設(shè)、管理分開和資源分散的局面，從根本上減少城鄉(xiāng)居民重復參保和財政重復補貼的資源損耗和浪費行為，讓城鄉(xiāng)居民公平參保，并在相同的醫(yī)療保險繳費基數(shù)前提下享受同樣的醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例，打破既往的城鄉(xiāng)二元化的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金籌資和支付標準。同時原新農(nóng)合參合人員還可以參加城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補助，可以解決部分參保人員的大額醫(yī)療費用負擔。隨著人社部門對新型農(nóng)村養(yǎng)老保險的大力推廣，廣大農(nóng)村居民也可以享受到和城市居民一樣的養(yǎng)老待遇，有了城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險，他們也可自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，此舉為真正實行同城同地區(qū)同待遇奠定了堅實基礎(chǔ)，也為最終目標的實現(xiàn)邁出了第一步。

4、醫(yī)保信息系統(tǒng)一體化

在上述四個一體化的基礎(chǔ)上，由自治區(qū)人力資源和社會保障部門信息中心建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險服務網(wǎng)絡和信息系統(tǒng)平臺，為全區(qū)參保人員提高優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險網(wǎng)絡信息服務。建立城鄉(xiāng)居民個人信息、參保準入、繳費年限、統(tǒng)賬配置、繳費額度、就醫(yī)記錄、報銷比例、基金支付和信用不良數(shù)據(jù)等醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫，自治區(qū)級、地州級和縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)都能夠在各同一而授權(quán)維護的醫(yī)保信息系統(tǒng)中兼容，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息平臺資源和數(shù)據(jù)實現(xiàn)共享，節(jié)約各級政府部門與經(jīng)辦機構(gòu)的管理和服務成本。

自2008年開始，全國推行社會保障卡一卡通工程，整合網(wǎng)絡系統(tǒng)就顯得更有意義。公民擁有一張社會保障卡，不僅可以辦理各項社會保險業(yè)務，而且有金融功能。在醫(yī)療保險應用上依然可以拓展，可以在新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)上，將衛(wèi)生健康信息、健康體檢電子檔案和醫(yī)療機構(gòu)電子病歷、個人基本健康信息存儲，并且可以實現(xiàn)跨區(qū)域跨機構(gòu)就醫(yī)數(shù)據(jù)交換和費用結(jié)算的信息載體。同時可以替代現(xiàn)有的各級醫(yī)保定點醫(yī)院使用的就診卡，一方面減少醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡信息系統(tǒng)投入，另一方面可以大大減輕參?；颊叩木驮\負擔，減少患者到不同醫(yī)療機構(gòu)要辦理不同醫(yī)療機構(gòu)的就診卡這一環(huán)節(jié)。

二、實施路徑

根據(jù)新疆統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險體系建設(shè)的總體部署，嚴格按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的原則穩(wěn)步運行，努力實現(xiàn)“六個統(tǒng)一”同調(diào)向前推進，讓全區(qū)各族群眾共享經(jīng)濟社會發(fā)展的改革成果。

（一）取締戶籍身份差別

健康是每個公民應享受的基本權(quán)利，也是社會生產(chǎn)發(fā)展的必需要素。無論是城市居民還是農(nóng)民，對健康的需求是一樣的，對醫(yī)療服務的需求也是一樣的，都有權(quán)利平等地享受國家提供的醫(yī)療保障。突破戶籍身份限制，城鄉(xiāng)居民身份平等，全民覆蓋城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化醫(yī)療保險制度，正是打破城鄉(xiāng)居民的戶籍身份限制，再也不以戶籍身份把農(nóng)村居民擋在“門外”，全區(qū)的城鄉(xiāng)居民身份平等對待，統(tǒng)一參加統(tǒng)籌地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。只有這樣平等視角，才能真正實現(xiàn)全民醫(yī)保、全民覆蓋，才能將一些隱性未納入基本醫(yī)療保險的人口納入，不留制度空隙，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險的權(quán)益。只有打破戶籍身份限制，無論是在城市還是在鄉(xiāng)村，每一個居民繳費相同，擁有相同的基本醫(yī)療保險待遇，這樣才能真正體現(xiàn)醫(yī)療保險制度的公平性。

（二）整合網(wǎng)絡信息資源

整合網(wǎng)絡系統(tǒng)，信息共享，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險服務網(wǎng)絡和信息系統(tǒng)平臺。在現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的框架下，將原新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)整合，并統(tǒng)一與全市各基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店網(wǎng)絡互聯(lián)。而且在全市現(xiàn)有街道辦事處和社區(qū)社會保障服務站工作平臺互聯(lián)的基礎(chǔ)上，延伸至鄉(xiāng)政府及村委會的社會保障工作站，從而在一個市區(qū)統(tǒng)一建立覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險實時上傳即時結(jié)算、智能兼容的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，達到支撐醫(yī)療保險全面業(yè)務經(jīng)辦、信息交流渠道、實現(xiàn)醫(yī)保和衛(wèi)生信息共享、提高服務質(zhì)量和速度的效果。

（三）對接大病保險與救助

整合后的新疆城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療保險，還包括大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助，形成整合三個層次一體化醫(yī)療保障制度，有利于壯大整體功能，發(fā)揮整體效應。實現(xiàn)大病保險全覆蓋，建立大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助多層次的保障政策，最大限度地發(fā)揮多項制度的合力，讓更多的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保險患者減輕就醫(yī)負擔。

三、問題探討

實現(xiàn)新疆統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險體系任重而道遠，在基本醫(yī)療保險已基本實現(xiàn)全民覆蓋的情況下，醫(yī)保的目標不再局限于為部分人群提供疾病的經(jīng)濟風險保護，而是在制度覆蓋下公平地享有基本醫(yī)療服務，最終在新疆確保實現(xiàn)“人人享有健康保險”的宏偉目標。近期目標是先實現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度并軌，整合現(xiàn)有醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦資源，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理體制，形成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度;中期目標是進一步整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，形成統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險;最終目標是建立全民健康保險制度，城鄉(xiāng)間的醫(yī)療保險水平差距。

（一）履行簡政放權(quán)

如何在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)這一亮點，讓事關(guān)人民群眾切身利益的醫(yī)療保險制度的運行和實施更加接地氣、得民心，為老百姓的健康保障保駕護航、雪中送炭。實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化，就是加強政府組成部門職能整合、部門重組、機構(gòu)精簡的一個重要舉措，整合后的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)一體化管理，實現(xiàn)集中資源、統(tǒng)一辦公、公平施政、高效服務的辦事平臺。目前，大部分大中型城市社保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)在管轄的區(qū)縣范圍內(nèi)全面設(shè)置派駐機構(gòu)以及在街道辦事處設(shè)立社保工作服務站，為轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民提供便捷的基本醫(yī)療保險延伸服務，方便老百姓在家門口享受到高效、優(yōu)質(zhì)的各類社會保險服務。通過經(jīng)辦業(yè)務下沉、管理和服務權(quán)限下放，充分體現(xiàn)政府履行簡政放權(quán)帶來的改革成果。

（二）助推分級診療

醫(yī)療保險并不是解決居民“看病難，看病貴”的唯一途徑，甚至說單純的改革醫(yī)療保險制度是無法解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務難題的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度改革必須配合相應的醫(yī)療服務改革與藥品供應鏈改革。2015年9月11日，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，要求所有公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份都要開展分級診療試點，將診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院治療。支持接診慢性病的一、二級醫(yī)療機構(gòu)快速發(fā)展，鼓勵醫(yī)療資源豐富地區(qū)的部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為慢性病醫(yī)療機構(gòu)。各省區(qū)已經(jīng)探索建立包括醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體、對口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生等多種分工協(xié)作模式，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)院出具患者治療方案，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施治療。對需要住院治療的急危重癥患者、手術(shù)患者，通過制定和落實入、出院標準及雙向轉(zhuǎn)診原則，通過分級診療制度驅(qū)動雙向轉(zhuǎn)診工作向前發(fā)展。推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化整合，加強推進醫(yī)保支付制度改革，建立完善利益分配機制，強化醫(yī)?；鹗罩ьA算，完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。

（三）強化三醫(yī)聯(lián)動

新醫(yī)改提出了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動，運用改革的辦法破除以藥養(yǎng)醫(yī)、發(fā)展社會辦醫(yī)、完善醫(yī)療保險制度方面創(chuàng)新推動“三醫(yī)聯(lián)動”。“三醫(yī)”就好比一駕馬車的三個輪子，在深化改革的道路上向前行駛時，三個輪子只有同向、同調(diào)、才能形成合力，確保馬車行駛的平穩(wěn)。由于目前我國的醫(yī)療保險和醫(yī)療服務屬于兩個部門管理，難以達到共同的醫(yī)改目標，避免三醫(yī)聯(lián)動的主管部門各自為政、聯(lián)而不動、互為分割的問題，形成統(tǒng)一管理、資源共享的組織機構(gòu)，提高行政效率和改革速度。國家成立的醫(yī)療保障局，必將推進醫(yī)保基金支付方式改革，將有限的醫(yī)保基金用在最需要的環(huán)節(jié)、最需要的人群和最需要享受醫(yī)療保險待遇的地方，三醫(yī)聯(lián)動改革的成果之一就是確保人民群眾用最少的費用獲取最大的健康需求。

（四）加快城鄉(xiāng)一體

醫(yī)療保險制度從“分化”走向“整合”，是我國社會保障體系正在進行的一場調(diào)整、追求制度體系公平的深刻變革。隨著國家加快新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的步伐，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民作為一個整體，通過體制改革和政策調(diào)整，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障事業(yè)的一體化發(fā)展，在改變我國長期形成的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)中先行先試，確保城鄉(xiāng)居民在國民醫(yī)保待遇上的一致，讓我國農(nóng)牧民在醫(yī)療保障方面享受到和城鎮(zhèn)居民同樣的文明和實惠，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民享有公平、統(tǒng)一、可持續(xù)的醫(yī)療保障待遇和經(jīng)辦服務，為推進整個城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。

（五）打通異地結(jié)算

當前，我國大部分省市的新農(nóng)合停留在縣級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民停留在地市級統(tǒng)籌，有了省級統(tǒng)籌才能加快全國醫(yī)療保險異地統(tǒng)籌結(jié)算，為人民群眾提供接地氣的醫(yī)療保險一卡通服務。實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診對定的異地就醫(yī)住院費用即時結(jié)算，全面推進基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算，使參保人員享受醫(yī)保待遇的可攜帶性更強，人民群眾看病就醫(yī)更為方便。

（通訊作者：李金葉）

參考文獻

[1]王超群，趙斌，孫楊，等.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合面臨的三大挑戰(zhàn)及應對[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2016，5（4）：3-6.

[2]鄭功成.城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的九個關(guān)鍵點[J].中國醫(yī)療保險，2013（6）：9-10.

[3]俞錦聲.醫(yī)療保險談判機制淺析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，272（2）：101-103.

[4]劉麗君.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度并軌研究[D].鄭州：鄭州大學，2013.

[5]顧雪非.醫(yī)保和醫(yī)療協(xié)調(diào)發(fā)展需統(tǒng)一管理[J].中國衛(wèi)生人才，2013，（9）：54-55.

[6]呂維，潘仲光.山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度一體化對策分析[N].山西農(nóng)業(yè)大學學報（社會科學版），2016，15（7）：518-522.

[7]孫淑云.社會保障體系“分化”與“整合”的邏輯[J].理論探索，2015（1）：74-75.