預(yù)注麻黃素、間羥胺對(duì)剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的防治效果及新生兒影響的比較

陳小芬 魏 穎 王 菁 張龍新 周 敏

福建省婦幼保健院麻醉科 福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，福建省福州市 350001

剖宮產(chǎn)是最常見的外科手術(shù)之一，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方式為腰麻。但是低血壓是腰麻最常見的并發(fā)癥，尤其在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生率高達(dá)71%[1]?，F(xiàn)普遍推薦預(yù)防低血壓的方法為預(yù)防性使用擬交感神經(jīng)藥物，如麻黃素、去氧腎上腺素、間羥胺等α受體激動(dòng)藥，目前研究多為比較麻黃素與去氧腎上腺素靜脈預(yù)注在剖宮產(chǎn)腰麻低血壓中的預(yù)防情況，而間羥胺同樣作為α受體激動(dòng)藥在臨床上的研究卻較少，本文擬在擇期剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻時(shí)靜脈預(yù)注麻黃素、間羥胺，旨在探討二者在預(yù)防擇期剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的效果及對(duì)新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2017年1—12月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)術(shù)的60例產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)身高155～165cm，體質(zhì)量55～85kg，年齡19～35歲；(2)單胎足月初產(chǎn)婦；(3)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病；(2)合并高血壓或妊高征；(3)胎兒發(fā)育不良；(4)存在脊髓麻醉禁忌證；(5)存在相關(guān)藥物過敏史等。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和(或)家屬均知情、自愿參與本研究并簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦術(shù)前均禁飲、禁食6～8h。入室后開放上肢靜脈通路(18G留置針)，以200ml/h速度輸注乳酸鈉林格液，維持靜脈通暢。入室后常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，每隔2.5min測(cè)量無創(chuàng)血壓和心率，直到最近3次測(cè)量的變異度<10%，基礎(chǔ)心率和基礎(chǔ)血壓為這3個(gè)測(cè)量值的平均值。麻醉開始前30min靜脈輸注萬汶500ml。產(chǎn)婦均采取左側(cè)臥位，于L3～4椎間隙腰麻穿刺，選用1%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca Ab公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763，規(guī)格：10ml：100mg)1.8ml和腦脊液1.2ml的混合液，速度0.1ml/s，隨后產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位，并將麻醉平面控制在T6以下。對(duì)照組產(chǎn)婦即刻靜脈注射麻黃素(沈陽第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格1ml：30mg)10mg，觀察組靜脈注射間羥胺(北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020586，規(guī)格1ml：10mg)0.3mg，胎兒娩出前間隔1min測(cè)量血壓。術(shù)中收縮壓降至基礎(chǔ)水平80%以下時(shí)，重復(fù)注射同劑量升壓藥，此給藥方案一直持續(xù)到胎兒娩出。術(shù)中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩(<60次/min)，靜脈注射阿托品0.4mg。術(shù)中常規(guī)面罩吸40%氧2～4L/min。胎兒娩出后立刻抽取臍動(dòng)脈血1ml，使用GEM Premier 4000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)低血壓次數(shù)；(2)臍動(dòng)脈血pH值、堿剩余值(BE)、乳酸值(Lac)；(3)新生兒Apgar評(píng)分：出生后1min、出生后5min的Apgar評(píng)分；(4)不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中低血壓次數(shù)比較 觀察組低血壓發(fā)生率為10.0%(3/30)，明顯少于對(duì)照組的60.0%(18/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組新生兒指標(biāo)(臍動(dòng)脈血?dú)?不同時(shí)段Apgar評(píng)分)比較 觀察組產(chǎn)婦新生兒臍動(dòng)脈血pH值、BE值均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組臍動(dòng)脈Lac值稍低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；兩組新生兒出生后1min和5min的Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒指標(biāo)比較

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)比較 觀察組產(chǎn)婦惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

腰麻因其起效快、肌松效果好、局麻藥中毒概率小、局麻藥使用劑量小、阻滯成功率高等優(yōu)點(diǎn)成了剖宮產(chǎn)麻醉的首選。與全身麻醉相比，區(qū)域麻醉腰麻可降低母胎不良反應(yīng)發(fā)生率和死亡率[2]，但低血壓發(fā)生率高達(dá)71%，長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重低血壓會(huì)危及產(chǎn)婦和胎兒的安全。因此，剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)低血壓的防治尤其重要。

目前預(yù)防低血壓的措施包括液體預(yù)擴(kuò)容、子宮左傾臥位、控制麻醉平面及使用血管活性藥物等。血管活性藥物產(chǎn)科麻醉指南推薦使用麻黃素[3]，麻黃素為α、β腎上腺素能受體激動(dòng)劑，因其β受體激動(dòng)作用，會(huì)增加心肌需氧量，甚至引起產(chǎn)婦心律失常[4]，還會(huì)直接刺激胎兒β受體，導(dǎo)致胎兒新陳代謝加快，氧耗增加，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒酸中毒加重[5]。而間羥胺同樣興奮α和β腎上腺素能受體，但其主要興奮α受體，對(duì)β受體作用較弱，較少增加產(chǎn)婦心肌氧耗及胎兒氧耗。

本文結(jié)果顯示，麻黃素組低血壓發(fā)生率更高，表明間羥胺用于預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的療效明顯優(yōu)于麻黃素。在不良反應(yīng)方面，間羥胺組惡心、嘔吐發(fā)生率更低，這可能與間羥胺具有更強(qiáng)的升壓效果有關(guān)。剖宮產(chǎn)腰麻術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生機(jī)制可能是急性低血壓導(dǎo)致腦血流灌注減少，誘發(fā)短暫的腦干缺血并激活嘔吐中樞。李新平等[6]也同樣認(rèn)為，預(yù)先輸注小劑量間羥胺有利于預(yù)防腰麻后低血壓及其他不良反應(yīng)，穩(wěn)定產(chǎn)婦循環(huán)功能，本文結(jié)果與其結(jié)論一致。

美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)已將臍帶血血?dú)夥治隽袨樵\斷圍生期窒息的必要指標(biāo)之一，臍帶血血?dú)夥治隹梢苑从硵嗄毲疤后w內(nèi)的血?dú)饧八釅A狀態(tài)。本文中間羥胺組胎兒臍動(dòng)脈血pH值、BE值高于麻黃素組，且兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是間羥胺對(duì)腸系膜血管床選擇性收縮作用強(qiáng)于子宮胎盤血管，導(dǎo)致回心血量增加，子宮胎盤灌注提高，改善了胎兒酸中毒。而麻黃素可能由于其易穿過胎盤，直接激動(dòng)胎兒β受體，增加胎兒基礎(chǔ)代謝率，打破胎兒的氧氣供需平衡，從而加重胎兒酸中毒。

有研究提示[7]，臍動(dòng)脈血乳酸是胎兒體內(nèi)無氧代謝直接產(chǎn)物，并且可以直接從臍動(dòng)脈血中測(cè)量出來，可能是一個(gè)更合適的評(píng)估胎兒酸中毒的指標(biāo)。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組臍動(dòng)脈血乳酸值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這有可能是由于：(1)本研究納入的均為單胎足月?lián)衿诔醍a(chǎn)婦，研究表明新生兒呼吸窘迫發(fā)病率與胎齡有關(guān)，胎齡越小，發(fā)病率越高[8]，因此本次發(fā)生新生兒呼吸窘迫的概率相對(duì)較小；(2)本文樣本量較小，且樣本不包括早產(chǎn)兒，而臍動(dòng)脈血Lac在評(píng)估早產(chǎn)兒呼吸窘迫酸中毒預(yù)后方面更有其優(yōu)勢(shì)，這還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、樣本范圍來進(jìn)行研究。

本文兩組產(chǎn)婦新生兒1min、5min Apgar評(píng)分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這有可能是由于：(1)麻黃素作用時(shí)間為60min左右，間羥胺作用時(shí)間一般在20min左右[9]，本文從手術(shù)切皮到胎兒娩出時(shí)間均在15min內(nèi)，都在這兩種升壓藥作用時(shí)間內(nèi)；(2)胎兒娩出前測(cè)量血壓間隔為1min，出現(xiàn)血壓低于基線水平80%即給予麻黃素或者間羥胺，術(shù)中低血壓持續(xù)時(shí)間不超過4min。而低血壓持續(xù)時(shí)間少于2min也不影響新生兒神經(jīng)行為結(jié)果，但超過4min的低血壓則明顯影響新生兒4～7d的神經(jīng)行為。

綜上所述，預(yù)注小劑量間羥胺在預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓效果優(yōu)于麻黃素，并且對(duì)新生兒的影響更小，適合臨床上用于預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓。