不同體位腹腔鏡手術(shù)對肥胖患者呼吸循環(huán)功能的影響

趙 兵 張?jiān)谕?李景婭 湯龍信 張 欣

1 陸軍軍醫(yī)大學(xué)士官學(xué)校附屬醫(yī)院麻醉科，河北省石家莊市 050041； 2 解放軍白求恩國際和平醫(yī)院麻醉科

肥胖對生理可產(chǎn)生明顯影響，尤其是嚴(yán)重干擾患者呼吸系統(tǒng)[1]。肥胖患者腹腔鏡手術(shù)中體位改變可能導(dǎo)致其呼吸循環(huán)系統(tǒng)明顯危害。本文觀察了肥胖患者腹腔鏡手術(shù)在相同氣腹壓及通氣條件下，不同體位對呼吸循環(huán)功能的影響，并針對影響提出對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡手術(shù)肥胖患者(BMI 28.3～33.1)40例，依據(jù)術(shù)中所需體位分為兩組：A組(術(shù)中行頭低足高25°體位)20例，男11例，女9例；年齡30～51歲，平均年齡(40.32±8.13)歲；平均BMI 30.91±1.66；其中卵巢腫瘤剝除術(shù)5例，雙側(cè)精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)3例，子宮次全切除術(shù)12例。B組(術(shù)中行頭高足低25°體位)20例，男13例，女7例；年齡31～53歲，平均年齡(41.52±7.97)歲；平均BMI 31.03±1.54；膽囊切除術(shù)20例。術(shù)前合并高血壓、冠心病、心功能不全及心律失常者排除本研究。兩組年齡、性別、BMI，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 麻醉前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。兩組均采用氣管插管全身麻醉，以咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8ml/kg，氧流量為1.5L/min，吸呼比為1∶2，呼吸頻率為14次/min，術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚50～100μg·kg-1·min-1及瑞芬太尼0.4μg·kg-1·min-1，并間斷靜注苯磺順阿曲庫銨2～4mg維持麻醉。術(shù)中麻醉深度維持(BIS)50左右。全麻后經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈行中心靜脈穿刺置管，多功能監(jiān)測儀監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。兩組氣腹壓均維持在14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。A組氣腹后調(diào)整頭低足高25°體位，B組氣腹后調(diào)整頭高足低25°體位，且相應(yīng)調(diào)整壓力換能器位置，使之與右心房處于同一水平，并重新校正CVP零點(diǎn)。腹腔內(nèi)操作完畢待CO2氣體溢出后，調(diào)整患者體位至平臥位。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室(PACU)，呼吸機(jī)輔助呼吸，且頭高15°傾斜位等待患者自然蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于氣腹前(T0)、氣腹后體位改變前(T1)、體位改變后15min(T2)、30min(T3)、解除氣腹平臥后5min(T4)時(shí)點(diǎn)監(jiān)測MAP、HR、CVP、SpO2、Ppeak、PETCO2值，觀察呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)值變化。

2 結(jié)果

兩組MAP、HR、CVP及A組Ppeak T1、T2、T3時(shí)與T0比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組PETCO2T2、T3時(shí)與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； B組Ppeak T2、T3時(shí)與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2與T3時(shí)，A組與B組比較，MAP、CVP、PETCO2、Ppeak明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4時(shí)A組患者M(jìn)AP、HR、PETCO2明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)值變化對比

注：與T0比,*P<0.05 ； 與B組比，△P<0.05 。

3 討論

肥胖患者腹腔鏡手術(shù)中對呼吸系統(tǒng)的影響因素包括以下幾個方面：(1)肥胖患者腹胸部膨滿，導(dǎo)致胸椎后凸，腰椎前凸，從而限制肋骨運(yùn)動而致胸廓相對固定，胸順應(yīng)性降低，用力肺活量減少，功能殘氣量和肺總?cè)萘拷档蚚2-3]。(2)腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹建立后，患者無論平臥或頭高足低或頭低足高體位，均存在腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，加之CO2的跨膜吸收等因素均對患者呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響。(3)尤其肥胖患者頭低足高體位后，胸腔將承受腹腔內(nèi)臟重力和氣腹壓雙重作用，功能殘氣量及肺總?cè)萘窟M(jìn)一步降低，肺泡通氣/血流比值失衡致肺通氣嚴(yán)重不足[4]。

本文中兩組MAP、HR于 T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的變化，認(rèn)為是與反射性交感神經(jīng)活性改變及高碳酸血癥引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加、腎素—血管緊張素系統(tǒng)激活、血管加壓素釋放增加等因素有關(guān)。本文發(fā)現(xiàn)T2與T3時(shí)，A組與B組比較，MAP、CVP、PETCO2、Ppeak明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T4時(shí)A組患者M(jìn)AP、HR、PETCO2明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明肥胖患者腹腔鏡手術(shù)中頭低足高體位對呼吸循環(huán)功能產(chǎn)生明顯影響，可使CVP更大限度地升高，且通氣功能下降明顯。頭低足高體位后對肥胖患者 CVP 的影響因素包括：(1)頭低足高體位后，胸腔縱軸縮短壓力進(jìn)一步增大，心包膜外傳導(dǎo)壓力升高，右房壓增加；同時(shí)氣道阻力增大，氣道內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增大，肺動脈壓(PAP)升高，右心后負(fù)荷增加。(2)高碳酸血癥刺激作用導(dǎo)致血管張力增加，SVP增大，右心和左心充盈壓增高。(3)頭低足高體位時(shí)靜脈回流增加，回心血量增多，右心前負(fù)荷增加。因此，此類手術(shù)中CVP受多重因素影響，CVP升高僅表明心臟做功增加,不能準(zhǔn)確反映回心血量的增加。腹腔鏡手術(shù)中，CVP不能作為指導(dǎo)臨床輸液的可靠指標(biāo)[5]。頭低足高體位可加重心臟負(fù)荷，增加心臟做功，對老年高血壓、冠心病及心功能不全患者產(chǎn)生不利影響，此類患者應(yīng)慎用頭低足高體位這一手術(shù)模式。本文中兩組T2、T3時(shí)HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能原因?yàn)轭^低足高體位時(shí)，血流重新分布致回心血量增加，反射性使心率減低與交感活性增強(qiáng)相抵消所致。T4時(shí)A組HR高于B組，應(yīng)該為體位影響因素解除后高碳酸血癥刺激作用占優(yōu)的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)B組CVP T1與T2、T3時(shí)點(diǎn)比較有下降趨勢，及 B組Ppeak T2、T3與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，皆考慮與肥胖患者頭高足低體位后，腹腔內(nèi)容物重力反向作用減輕了對胸腔壓迫，從而使胸內(nèi)壓、心包膜外傳導(dǎo)壓力減低有關(guān)。

全組患者頭高15°傾斜位，等待患者自然蘇醒拔管，恢復(fù)滿意。肥胖患者頭高15°傾斜位蘇醒恢復(fù)，可明顯減低圍術(shù)期全身麻醉并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

綜上所述，肥胖患者腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)功能監(jiān)測；術(shù)中頭高足低位對患者呼吸循環(huán)功能影響較輕；術(shù)中頭低足高位傾斜角度越大對呼吸循環(huán)功能的影響越大，切實(shí)避免為追求視野過度調(diào)整體位。