單中心腹膜透析葡萄球菌屬相關(guān)性腹膜炎分析

梁子介 謝 超 譽(yù)翠顏 葉佩儀 孔耀中

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 528000

腹膜透析是治療終末期腎病的重要手段，隨著腹膜透析連接系統(tǒng)的改進(jìn)，腹膜炎發(fā)生率有了明顯的降低，但仍是目前影響腹膜透析患者退出腹膜透析及腹膜透析技術(shù)失敗的最常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。在腹膜炎致病菌當(dāng)中革蘭氏陽(yáng)性球菌仍為主要致病菌，其中最常見(jiàn)的感染源是皮膚菌群葡萄球菌屬如：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等，接觸污染仍是腹膜炎感染的最重要途徑。接觸污染是可以預(yù)防的，故了解我院腹膜透析中心葡萄球菌屬腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的特征及致病菌耐藥情況及變化趨勢(shì)有重要意義，可以有針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，提高我院腹膜透析中心腹膜透析質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2009年1月—2016年12月我院腹膜透析中心收治持續(xù)不臥床腹膜透析細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎共230例次，其中男110例次，女120例次，平均年齡(52.9±14.1)歲。腎臟基礎(chǔ)疾病包括:慢性腎小球腎炎158例次，糖尿病腎病31例次，高血壓腎病3例次，梗阻性腎病27例次，狼瘡性腎炎11例次。其中175例發(fā)生腹膜炎1次，20例2次，5例3次。所有患者獲知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)腹痛和(或)透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；(2)腹透流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μl，中性粒細(xì)胞比例> 0.50；(3)腹透流出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。符合3條標(biāo)準(zhǔn)中2條即可診斷腹膜炎。腹膜炎復(fù)發(fā)定義為前1次腹膜炎抗生素治療結(jié)束4周內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎, 且致病菌相同。治愈標(biāo)準(zhǔn)為腹膜炎經(jīng)治療后完全緩解,30d內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。退出標(biāo)準(zhǔn)為患者因腹膜炎所致腹膜透析導(dǎo)管拔除、轉(zhuǎn)血液透析治療或死亡。

1.3 方法及儀器 對(duì)懷疑腹膜炎患者就診時(shí)，留取腹透流出液室溫下垂直懸掛整袋腹透液1h后無(wú)菌留取腹透流出液分別接種血液增菌需養(yǎng)瓶和厭氧瓶中，每瓶10ml；應(yīng)用美國(guó)BD公司BATEC9240全自動(dòng)血液增菌培養(yǎng)儀培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。采用法國(guó)生物梅里埃API和VITEK2-COMPACT系統(tǒng)細(xì)菌鑒定; 藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法。

1.4 臨床處理及資料收集 所有腹膜炎患者按國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)指南使用抗生素治療。收集腹膜炎患者年齡、性別、基礎(chǔ)病、BMI、腹膜透析時(shí)間、血紅蛋白、血清白蛋白、膽固醇、血鉀、血肌酐，血iPTH，血尿酸，致病菌培養(yǎng)結(jié)果，治療經(jīng)過(guò)，轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 葡萄球菌屬腹膜炎轉(zhuǎn)歸 收集葡萄球菌屬腹膜炎75例次，69例次治愈，其中有2例患者每隔3個(gè)月發(fā)生腹膜炎，均為表皮葡萄球菌，重置導(dǎo)管后，腹膜炎治愈。5例治療失敗轉(zhuǎn)血液透析，其中1例轉(zhuǎn)血液透析后死于營(yíng)養(yǎng)不良。

2.2 葡萄球菌屬腹膜炎致病菌譜 葡萄球菌屬腹膜炎病原菌當(dāng)中，表皮葡萄球菌為主占57.3%，其次為金黃色葡萄球菌及頭部葡萄球菌占10.67%，沃氏葡萄球菌及溶血性葡萄球菌占8%，末位為木糖葡萄球菌，里昂葡萄球菌，山羊葡萄球菌，腐生葡萄球菌各有1例。見(jiàn)表1。

表1 葡萄球菌屬腹膜炎致病菌普

2.3 葡萄球菌屬腹膜炎致病菌普變化 2009—2012年及2013—2016年兩階段分別發(fā)生葡萄球菌屬腹膜炎31、44例次，分別占36.5%和30.3%，2013—2016中葡萄球菌屬腹膜炎比例稍低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 不同階段葡萄球菌腹膜炎構(gòu)成變化

2.4 葡萄球菌屬腹膜炎預(yù)后 葡萄球菌腹膜炎總體預(yù)后良好，治愈率分別為64.5%和77.3%，后階段有上升趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)發(fā)率較高不同時(shí)間段分布占25.8%和15.9%，有下降趨勢(shì)，退出及死亡兩階段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 不同階段葡萄球菌腹膜炎預(yù)后變化

2.5 葡萄球菌屬腹膜炎致病菌耐藥變化 本研究中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株，青霉素耐藥分布占48.4%和50%，頭孢唑啉耐藥為45.2%和52.3%，苯唑西林耐藥為51.6%和52.3%，頭孢呋辛鈉耐藥為38.7%和45.5%，左氧氟沙星耐藥為29.0%和40.9%，兩階段細(xì)菌耐藥有上升但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 不同階段葡萄球菌腹膜炎致病菌耐藥變化

2.6 葡萄球菌腹膜炎與非葡萄球菌腹膜炎特征 葡萄球菌腹膜炎組男性患者比例明顯高于非葡萄球菌腹膜炎組(68% VS 38%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。葡萄球菌腹膜炎組當(dāng)中年齡及透析齡較非葡萄球菌腹膜炎組低，提示年輕透析齡患者易發(fā)生葡萄球菌腹膜炎；原發(fā)病在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；葡萄球菌腹膜炎組中iPTH控制較非葡萄球菌腹膜炎組要好，但血磷及尿酸水平控制欠佳。見(jiàn)表5。

3 討論

腹膜透析是終末期腎功能衰竭的重要替代治療方式，腹膜透析技術(shù)革新，顯著減少了與治療有關(guān)的并發(fā)癥，使患者能夠維持腹膜透析更長(zhǎng)時(shí)間[2]，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是導(dǎo)致腹膜透析退出的主要原因[3]。葡萄球菌是定植于人體體表和腔道的菌群，也是腹膜透析相關(guān)感染的常見(jiàn)致病菌。在我院腹膜透析中心230例培養(yǎng)陽(yáng)性腹膜炎當(dāng)中共發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬75例次，占32.6%，與Shin JH等[4]一樣，表皮葡萄球菌為最常見(jiàn)葡萄球菌屬腹膜炎致病菌，與其廣泛分布人體表面及腹膜透析操作污染有關(guān)。葡萄球菌腹膜炎治療反應(yīng)較好，特別是比革蘭氏陰性桿菌治療反應(yīng)好，但容易復(fù)發(fā)，本文中葡萄球菌腹膜炎復(fù)發(fā)率為20%，較國(guó)外學(xué)者Fahim M等[5]低，考慮我院腹膜透析中心使用萬(wàn)古霉素作為抗感染藥物相關(guān)。生物膜的存在是重復(fù)腹膜炎發(fā)作的潛在原因[6]，本文中也有反復(fù)發(fā)作的表皮葡萄球菌腹膜炎，最終需更換腹膜透析導(dǎo)管才最終治愈腹膜炎。腹膜炎致病菌耐藥是醫(yī)生關(guān)注問(wèn)題，在本文中尚未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥葡萄球?qū)僦虏【渌股啬退幱猩仙厔?shì)，與其他報(bào)道基本一致。本文發(fā)現(xiàn)葡萄球菌腹膜炎組當(dāng)中男性比例較女性明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別差異在腹膜透析當(dāng)中研究較少，Kitterer D等[7]發(fā)現(xiàn)女性腹透患者技術(shù)生存率較男性好，但沒(méi)有報(bào)告在腹膜炎上差異，推測(cè)可能與男性患者在操作中不夠?qū)Ｗ⒂嘘P(guān)，國(guó)內(nèi)也有報(bào)道早發(fā)性腹膜炎男性要比女性多見(jiàn)，而且透析齡短[8]。但在本文中發(fā)現(xiàn)我院腹膜透析中心葡萄球菌屬腹膜炎患者較非葡萄球菌屬腹膜炎患者年輕，與Kotera N等[9]不一致，他們發(fā)現(xiàn)≥65歲老年患者有高頻率的葡萄球菌性腹膜炎發(fā)生。國(guó)內(nèi)鄧金華等[10]也發(fā)現(xiàn)高齡、糖尿病、低血紅蛋白、低血清白蛋白是腹膜透析相關(guān)性葡萄球菌腹膜炎的危險(xiǎn)因素。本文中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)原發(fā)病在葡萄球菌腹膜炎與非葡萄球菌腹膜炎存在顯著差異，但發(fā)現(xiàn)葡萄球菌腹膜炎組中，尿酸血磷水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本組患者較年輕蛋白攝入較多相關(guān)，在非葡萄球菌腹膜炎組當(dāng)中iPTH控制較差與患者透析齡較長(zhǎng)相關(guān)。

表5 葡萄球菌腹膜炎與非葡萄球菌腹膜炎特征

綜上所述，我院腹膜透析中心男性、年輕、短透析齡患者更傾向于發(fā)生葡萄球菌腹膜炎，這可能由于年輕患者依性差，換液操作不專(zhuān)心導(dǎo)致接觸污染可能。但本文為單中心研究，葡萄球?qū)俑鼓ぱ桌龜?shù)相對(duì)較少，需多中心擴(kuò)大樣本量方能更好反應(yīng)葡萄球?qū)俑鼓ぱ谆颊咭赘蓄A(yù)后因素。故應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年輕男性短透析齡腹膜透析患者，應(yīng)加強(qiáng)年輕患者培訓(xùn)教育，提高依從性，降低年輕患者葡萄球菌屬腹膜炎發(fā)生率，改善透析質(zhì)量。