無針接頭對中心靜脈置管患者相關(guān)并發(fā)癥影響的Meta分析

劉慧瑩，張志剛，馬 琳，楊 彥，張彩云，田金徽

(1. 蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理系，甘肅 蘭州 730000； 2. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000； 3. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730000； 4. 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000)

中心靜脈置管術(shù)是通過上、下腔靜脈的分支，經(jīng)過各種途徑插入導(dǎo)管，使導(dǎo)管的前端到達(dá)上、下腔靜脈的根部，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于休克、急性腎衰竭等危重患者的治療。但在中心靜脈導(dǎo)管置管期間，尤其是免疫力低下患者和危重患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)、靜脈炎和導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥仍然是持續(xù)存在的一個(gè)問題[1-3]。通常在中心靜脈置管的患者中，血栓性導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率約為25%[4]；CRBSI在醫(yī)院菌血癥中所占比率高達(dá)20%～30%[5]；在美國重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)死亡患者中，因CRBSI導(dǎo)致死亡者占12%～25%[6]。并發(fā)癥既增加患者的住院成本，又延長患者的住院時(shí)間[1-2]，甚至導(dǎo)致患者的死亡。無針接頭最初被用于預(yù)防醫(yī)護(hù)人員的針刺傷[7]，但在使用過程中發(fā)現(xiàn)，其不僅可避免針頭的使用和針刺傷，也利于與輸液管道斷開，減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生，避免靜脈輸液治療的中斷和抗血栓藥物的使用，可降低CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究就無針接頭對中心靜脈置管患者相關(guān)并發(fā)癥的影響進(jìn)行Meta分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型:國內(nèi)外公開發(fā)表的無針接頭對經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)/經(jīng)皮穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheterization, CVC)影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，無論是否采用分配隱藏或盲法；(2)研究對象:PICC/CVC置管的患者；(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組接受無針接頭，對照組接受肝素帽或其他接頭；(4)結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為CRBSI發(fā)生率、回血發(fā)生率和堵管率，次要指標(biāo)為靜脈炎發(fā)生率、針刺傷發(fā)生率和拔管發(fā)生率；(5)相關(guān)定義：CRBSI按美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)2011年制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；回血指PICC/CVC體外部分出現(xiàn)了血性液體；堵管判斷標(biāo)準(zhǔn)為輸液時(shí)液體滴速減慢或停止，經(jīng)調(diào)整體位后輸入仍不暢，用注射器回抽無回血，拔管后導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)會議論文、文摘；(2)非中、英文文獻(xiàn)；(3)僅比較同一種接頭不同形式的研究。

1.3 檢索策略 以主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Database)、PubMed、Embase、Web of Sience 和 The Cochrane Library，檢索時(shí)間為建庫至2018年3月。中文檢索詞:肝素帽、輸液接頭、正壓接頭、無針密閉、無針接頭、肝素帽。英文檢索詞：needleless connector、mechanical valve*、needleless valve、venous access。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入EndnoteX 7軟件,由2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索后文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立初篩，并對初步納入的文獻(xiàn)閱讀全文后再次進(jìn)行篩選。如遇分歧，則通過討論或由第3名研究者仲裁解決。一名研究者根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表提取相關(guān)資料，另一名研究者進(jìn)行復(fù)核。資料提取的主要內(nèi)容包括：納入研究的基本信息(包括作者、發(fā)表日期)，研究對象的基線特征(包括樣本量、平均年齡、患者類型)，干預(yù)措施和干預(yù)頻次，結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 納入研究的質(zhì)量評價(jià)由2名研究者獨(dú)立評價(jià)后進(jìn)行交叉核對，如有分歧，通過協(xié)商或通過第三方達(dá)成共識。2名研究者按照Cochrane評價(jià)手冊5.1.0版[10]的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，評價(jià)條目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏，參與者及研究者盲法，結(jié)果測評者盲法，結(jié)局指標(biāo)完整性，選擇性報(bào)告研究結(jié)果，其他偏倚來源。針對每個(gè)條目作出“低風(fēng)險(xiǎn)”、“不清楚”、“高風(fēng)險(xiǎn)”的判斷。完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中度；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，結(jié)局指標(biāo)采用相對危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為效應(yīng)指標(biāo)，并計(jì)算效應(yīng)量95%的置信區(qū)間(confidence interval，CI)。通過I2檢驗(yàn)評價(jià)研究間的異質(zhì)性，若P>0.05，I2≤50% ，以固定效應(yīng)模型合并；若P≤0.05，I2>50%，提示研究間存在異質(zhì)性，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，分析其異質(zhì)性來源，若結(jié)果仍不同質(zhì)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。以CRBSI發(fā)生率、回血率和堵管率為指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，采用Egger’s法定量評價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到文獻(xiàn)3 325篇，其中PubMed 688篇、Web of Science 478篇、The Cochrane Library 760篇、Embase 723篇、CBM 167篇、CNKI 216篇、Wanfang Database 282篇，通過其他資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)11篇。最終納入29篇[11-39]4 052例患者，包括試驗(yàn)組2 031例，對照組2 021例。見圖1、表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 隨機(jī)序列的產(chǎn)生，所有研究均提到采用隨機(jī)分組，9篇文獻(xiàn)[11,15-16,20-24,28]提到具體的分組方法。所有研究均未提及是否采用盲法，從分組例數(shù)及結(jié)果報(bào)告例數(shù)判斷，29篇文獻(xiàn)均無失訪，數(shù)據(jù)完整性好，均無選擇性報(bào)告研究結(jié)果。質(zhì)量評價(jià)見圖2。

圖1無針接頭對中心靜脈置管患者相關(guān)并發(fā)癥影響Meta分析文獻(xiàn)篩選流程圖

Figure1Flow chart of literature screening for Meta-analysis on effect of needleless connector on CVC-rela-ted complications in patients

表1無針接頭對中心靜脈置管患者相關(guān)并發(fā)癥影響Meta分析納入文獻(xiàn)的基本特征

Table1Basic characteristics of included literatures for Meta-analysis on effect of needleless connector on CVC-related complications in patients

納入研究研究對象類型例數(shù)(T/C)年齡(歲,T/C)干預(yù)措施TC干預(yù)頻次(T/C)測量指標(biāo)Zhang[11](2017)老年腫瘤80/8068.8±7.90/71.00±7.67ab未提供①③④Oto[12](2011)ICU31/3364ac未提供③Yébenes[13](2004)ICU139/13955.3±19.0/58.7±18.0ac72 h更換接頭1次③于丹丹[14](2017)未提供60/6064.2±8.5/63.7±8.8ab未提供①②④⑤楊靜[15](2017)血液透析50/5056.79±5.56/58.22±6.01ab未提供①②③⑥謝可[16](2017)血液透析30/3053±14/54±13ab未提供①②④⑥張燕梅[17](2016)未提供88/8857±11.2/55±12.8ab未提供①②姚榮芳[18](2016)未提供25/2515 min～2 dab未提供①戴田[19](2016)肝硬化90/9066.1±15.9/62.1±18.2ab未提供①②張萍[20](2015)血液病260/2605.5±2.3ab未提供①②③徐雪芳[21](2015)未提供113/11351.38±6.39ab未提供③凌智聰[22](2015)腫瘤45/4556.03±12.38/55.67±12.13ab7 d更換1次①③④⑥袁海燕[23](2015)ICU100/10056.10±10.30/55.20±9.80ab未提供③張玲[24](2014)腫瘤30/3051.1±11.2ab2 w更換1次/1 w更換1次①②④王玫[25](2014)腫瘤73/6762.15±5.31/61.28±5.09ab7 d更換1次接頭①②③⑥王春霞[26](2014)未提供33/3351.2ab7 d更換1次接頭①②③

續(xù)表1 (Table 1， Continued)

T：實(shí)驗(yàn)組；C：對照組;GTT：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者；①:堵管發(fā)生率；②:回血發(fā)生率；③:CRBI感染發(fā)生率；④:靜脈炎發(fā)生率；⑤:針刺傷發(fā)生率；⑥:拔管發(fā)生率；a：無針接頭；b：肝素帽；c：三通接頭

圖2無針接頭對中心靜脈置管患者相關(guān)并發(fā)癥影響Meta分析納入研究的質(zhì)量評價(jià)

Figure2Quality evaluation of included studies for Meta-analysis on effect of needleless connector on CVC-related complications in patients

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 CRBSI發(fā)生率 18篇文獻(xiàn)[11-13,15,20-23,25-26,28-34,37]比較了兩組患者CRBSI發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.66，I2=0，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，無針接頭組CRBSI發(fā)生率低于對照組(RR=0.25，95%CI:0.18～0.35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。鑒于對照組中納入的研究不同，進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，2篇文獻(xiàn)[12-13]報(bào)告了無針接頭組和三通接頭組CRBSI發(fā)生率，研究對象為ICU的患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.753，I2=0，采用固定效應(yīng)模型合并，兩組CRBSI發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.19，95%CI:0.06～0.62，P<0.001)；16篇文獻(xiàn)[11,15,20-23,25-26,28-34,37]報(bào)告了無針接頭組和肝素帽組的CRBSI發(fā)生率，無針接頭組共1 277例，發(fā)生CRBSI 37例，肝素帽組共1 269例，發(fā)生CRBSI 151例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.58、I2=0，采用固定效應(yīng)模型合并，兩組CRBSI發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.26，95%CI:0.19～0.36，P<0.001)，使用無針接頭可以降低患者CRBSI的發(fā)生率。見圖3。

2.3.2 堵管發(fā)生率 24篇文獻(xiàn)[11，14-20,22,24-30,32-39]比較了無針接頭組和肝素帽組的堵管發(fā)生率,異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.201，I2=19%，采用固定效應(yīng)模型合并，兩組患者堵管發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.17，95%CI:0.13～ 0.23，P<0.001)，使用無針接頭可以降低中心靜脈置管患者堵管發(fā)生率。見圖4。

2.3.3 回血發(fā)生率 15項(xiàng)研究[14-17,19-20,24-28,30,35,37,39]比較無針接頭和肝素帽的回血發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.684，I2=19%，采用固定效應(yīng)模型合并，Meta分析結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.11，95%CI: 0.08～0.15，P<0.001) ，使用無針接頭可降低中心靜脈置管患者回血發(fā)生率。見圖5。

圖3 中心靜脈置管患者使用不同封管接頭CRBSI發(fā)生率的Meta 分析結(jié)果

圖4 中心靜脈置管患者使用不同封管接頭堵管發(fā)生率的Meta 分析結(jié)果

圖5 中心靜脈置管患者使用不同封管接頭回血發(fā)生率的Meta 分析結(jié)果

2.3.4 次要結(jié)局指標(biāo) 6篇文獻(xiàn)[11,14,16,22,24,31]報(bào)告無針接頭組和肝素帽組的靜脈炎發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.907，I2=0，采用固定效應(yīng)模型合并，兩組靜脈炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.21，95%CI:0.11～0.41，P<0.001 )，使用無針接頭可以降低中心靜脈置管患者靜脈炎發(fā)生率。5篇文獻(xiàn)[14,27-28,30,37]比較無針接頭和肝素帽的針刺傷發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.968，I2=0 ，采用固定效應(yīng)模型合并，分析結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.12，95%CI:0.03～0.43，P=0.001) ，使用無針接頭可降低中心靜脈置管患者針刺傷發(fā)生率。6篇文獻(xiàn)[15-16,22,25,28,33]比較無針接頭和肝素帽的拔管發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.815，I2=0，采用固定效應(yīng)模型合并，分析結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.100，95%CI:0.038～0.259，P<0.001) ，使用無針接頭可降低中心靜脈置管患者拔管發(fā)生率。

2.3.5 敏感性分析 本研究通過改變模型為隨機(jī)效應(yīng)模型及通過對CRBSI發(fā)生率、回血發(fā)生率和堵管發(fā)生率三個(gè)結(jié)局指標(biāo)的納入文獻(xiàn)隨機(jī)剔除后進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，使用無針接頭可降低CRBSI發(fā)生率、回血發(fā)生率和堵管發(fā)生率。兩次結(jié)果基本一致，提示本研究得出的結(jié)果可靠。

2.4 發(fā)表偏倚 當(dāng)Meta分析的文獻(xiàn)篇數(shù)≥10篇時(shí)，應(yīng)用Stata 12.0軟件進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn)并采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的判斷。對本研究結(jié)局指標(biāo)CRBSI發(fā)生率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示P<0.001 ，漏斗圖兩側(cè)分布不對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性，見圖6。對本研究結(jié)局指標(biāo)回血發(fā)生率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示P=0.586，漏斗圖兩側(cè)分布對稱，存在發(fā)表偏倚的可能性小，見圖7。對本研究結(jié)局指標(biāo)堵管發(fā)生率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示P=0.002 ，漏斗圖兩側(cè)分布不對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性，見圖8。

圖6 基于中心靜脈置管患者CRBSI發(fā)生率的Meta分析漏斗圖

Figure6Funnel plot of Meta-analysis based on incidence of CRBSI in patients with CVC

圖7 基于中心靜脈置管患者回血發(fā)生率的Meta分析漏斗圖

Figure7Funnel plot of Meta-analysis based on incidence of blood return in patients with CVC

圖8 基于中心靜脈置管患者堵管發(fā)生率的Meta分析漏斗圖

Figure8Funnel plot of Meta-analysis based on incidence of catheter occlusion in patients with CVC

3 討論

PICC、CVC以及埋藏式輸液港、隧道式導(dǎo)管及淺靜脈留置針在靜脈輸液中應(yīng)用廣泛。目前，臨床上一般選用肝素帽或無針接頭作為PICC/CVC的封管接頭，在中心靜脈置管患者中，血液回流并凝固到導(dǎo)管中是導(dǎo)管完全堵塞的常見原因之一[40]，而纖維蛋白、血液成分和生物膜的積聚，則是細(xì)菌生長的培養(yǎng)基，血栓形成與患者CRBSI風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，導(dǎo)管堵塞和感染又是拔管的兩個(gè)主要原因。因此，本次Meta分析重點(diǎn)關(guān)注了輸液接頭對PICC及CVC并發(fā)癥的影響。

本文最終納入27篇[11,14-39]無針接頭和肝素帽比較的文獻(xiàn)，2篇[12-13]無針接頭和三通接頭比較的文獻(xiàn)均為RCT，多為近年發(fā)表，文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估中是否采用盲法和分配隱藏不清楚，無失訪和選擇性報(bào)告。Meta分析結(jié)果顯示，使用無針接頭中心靜脈置管患者CRBSI發(fā)生率(RR=0.25，95%CI:0.18～0.35)、堵管發(fā)生率(RR=0.17，95%CI:0.13～ 0.23)、回血發(fā)生率(RR=0.11，95%CI: 0.08～0.15)、靜脈炎發(fā)生率(RR=0.21，95%CI:0.11～0.41)、針刺傷發(fā)生率(RR=0.12，95%CI:0.03～0.43)及拔管發(fā)生率(RR=0.100，95%CI:0.038～0.259)均低于肝素帽/三通接頭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Yébenes等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在重癥患者中，無針連接器有利于預(yù)防CRBSI的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。范燕華等[41]Meta分析結(jié)果顯示，無針接頭可以降低患者堵管和靜脈炎的發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致，但其選題角度重點(diǎn)關(guān)注的是淺靜脈留置針患者的堵管和靜脈炎的發(fā)生率，而未對無針接頭在PICC及CVC中的應(yīng)用效果進(jìn)行循證研究，本研究能補(bǔ)充上述Meta分析的不足之處。

無針接頭在降低PICC/CVC并發(fā)癥方面優(yōu)于肝素帽，可能原因?yàn)椋?1)肝素帽表面凹凸不平，不利于消毒清潔；無針接頭表面光滑平整，易于消毒，節(jié)省操作時(shí)間，細(xì)菌不易定植。(2)肝素帽輸液封管時(shí)使用頭皮針反復(fù)穿刺，導(dǎo)致橡膠脫落造成堵塞或形成輸液微粒污染引起靜脈炎，同時(shí)導(dǎo)致感染和護(hù)士針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[42-43]；而無針接頭在輸液接頭拔出后，可自動(dòng)封閉，防止血液回流，減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。(3)無針接頭具有通透的可視性，便于臨床醫(yī)護(hù)人員觀察流體路徑和直接判斷沖管及封管的功效，因其通暢的流體通路和全密閉設(shè)計(jì)，減少了細(xì)菌在接頭處的附著污染，降低了患者血管導(dǎo)管相關(guān)的感染率。(4)無針接頭內(nèi)部幾乎無殘余腔，肝素帽的殘留腔較大，易滯留空氣，若患者胸內(nèi)壓增高，空氣被壓縮導(dǎo)致血液回流。(5)無針接頭可用生理鹽水封管，無需肝素封管的特性，利于輸液安全。在ICU患者中，使用三通接頭患者CRBSI發(fā)生率比使用無針接頭高，可能與三通接頭的注射端口較多且使用頻繁有關(guān)。因注射口是微生物污染的主要部位，注射表面未受到保護(hù)，微生物可以從腔外遷移到導(dǎo)管腔內(nèi)，最終可能傳播到血液中。

本研究尚存在一定的局限性，Meta分析中未顯示PICC/CVC有異質(zhì)性，故未將PICC/CVC進(jìn)行分層分析；由于缺少相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，本研究只重點(diǎn)關(guān)注了無針正壓接頭對PICC及CVC并發(fā)癥的影響，未對各種接頭的成本效益進(jìn)行評價(jià)。未來試驗(yàn)的設(shè)計(jì)應(yīng)嚴(yán)格按照RCT的方法設(shè)計(jì)、實(shí)施，并按照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告開展不同接頭間比較的RCT，也可在評價(jià)臨床應(yīng)用效果基礎(chǔ)上進(jìn)行成本效益和患者滿意度方面的研究。