某婦產(chǎn)醫(yī)院B族鏈球菌臨床分布特征及耐藥性變遷

張敬蕊，許 紅，許彩紅，楊如剛，劉菁菁，劉增賓，劉 力

(1. 石家莊市第四醫(yī)院 石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗科，河北 石家莊 050000； 2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗科，河北 石家莊 050000)

B族鏈球菌(GroupBStreptococcus, GBS)又稱無乳鏈球菌(Streptococcusagalactiae)，是定植于人類下消化道及泌尿生殖道的一種革蘭陽性菌，該菌屬于條件致病菌，在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中占有重要的地位，可危害孕婦與胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)以及胎兒生長受限，可引起產(chǎn)褥感染、新生兒肺炎和腦膜炎等感染[1]。臨床控制GBS感染的關(guān)鍵在于早期預(yù)防與治療。為此，臨床醫(yī)生需要實驗室提供詳細數(shù)據(jù)為合理選用抗菌藥物提供參考。目前，尚未見石家莊地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)患者GBS相關(guān)感染的研究報道。本研究對石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院2014年1月—2017年12月分離的GBS的標(biāo)本來源、臨床科室分布情況以及對抗菌藥物的敏感性進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2014年1 月1 日—2017年12 月31 日石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院門診就診及病房住院患者細菌培養(yǎng)分離的GBS。標(biāo)本類型包括拭子(陰道下1/3和肛門括約肌2.50 cm分泌物)、血、乳腺膿液、尿、精液、新生兒胃液、新生兒咽拭子等。

1.2 試劑與儀器 5%哥倫比亞羊血瓊脂平板購于濟南百博公司，羊血M-H培養(yǎng)基購于溫州康泰公司，GBS顯色板購于安圖生物公司，藥敏紙片為Oxoid公司的產(chǎn)品。所有試劑均在有效期內(nèi)使用。ATB-Expression 細菌分析系統(tǒng)及配套用細菌鑒定和藥敏板條(包括Rapid ID 32 Strep, ATB Strep)購于法國生物梅里埃公司。

1.3 質(zhì)控菌株 標(biāo)準(zhǔn)菌株肺炎鏈球菌ATCC 49619、金黃色葡萄球菌ATCC 25923均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.4 方法

1.4.1 標(biāo)本采集 按照全國臨床檢驗操作規(guī)程[2]進行臨床各類標(biāo)本采集和接種，按照美國疾病控制與預(yù)防中心2010年的指南，對于懷孕35～37周孕婦進行GBS篩查[3]，用專用拭子采集陰道下1/3和肛門括約肌2.50 cm的標(biāo)本(同一個專用拭子先采集陰道標(biāo)本再采集肛門括約肌標(biāo)本)接種于血培養(yǎng)皿和GBS顯色板，置于35℃ 5% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～48 h 后觀察培養(yǎng)結(jié)果。

1.4.2 細菌鑒定 挑取灰白色、圓形、半透明、中等大小、β溶血的可疑菌落，涂片為革蘭陽性球菌，觸酶陰性，同時觀察GBS顯色板菌落是否為紫紅色，選取可疑菌落進行CAMP試驗。如果CAMP試驗陽性，并且GBS顯色板顯紫紅色，即為無乳鏈球菌。若CAMP 陰性，GBS顯色板顯紫紅色，使用Rapid ID 32 Strep 鑒定板條進行細菌鑒定。

1.4.3 藥敏試驗 采用紙片擴散法測試 GBS對青霉素、頭孢曲松、頭孢呋辛、萬古霉素、利奈唑胺、紅霉素、克林霉素、阿奇霉素和左氧氟沙星的藥物敏感性。以質(zhì)控菌株肺炎鏈球菌ATCC 49619 進行質(zhì)控，按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏試驗結(jié)果，四年中CLSI標(biāo)準(zhǔn)無更改。將GBS檢測陽性患者的菌落純化后制成0.5麥?zhǔn)蠁挝坏腉BS新鮮懸液，將其均勻涂抹在羊血M-H血瓊脂平板上，在相距15 mm 以及12 mm的紙片邊緣分別貼上藥敏紙片，但15 μg紅霉素和2 μg克林霉素紙片鄰近貼，兩者之間距離12 mm，用以觀察D實驗的結(jié)果，克林霉素抑菌圈鄰近紅霉素紙片一側(cè)出現(xiàn)截平現(xiàn)象(稱為D環(huán)實驗)，為誘導(dǎo)型克林霉素耐藥，抑菌圈內(nèi)克林霉素紙片周圍的模糊樣生長，為克林霉素耐藥，即使無D環(huán)出現(xiàn)也是耐藥。將培養(yǎng)皿置于35℃ 5% CO2的環(huán)境中培養(yǎng)24 h后觀察藥敏結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 用WHONET 5.6 軟件進行數(shù)據(jù)篩選和藥敏分析，同一患者相同菌株選取首次分離菌株結(jié)果。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 17.0，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GBS檢出情況 2014年1月1日—2017年12月31日該院門診及住院患者共分離GBS 2 424株，剔除相同患者檢出的重復(fù)菌株后，共收集GBS 2 368株。

2.2 病區(qū)分布 2 368株GBS來源科室主要為產(chǎn)科門診及其病房(2 249株，占94.97%)，其次為婦科門診及其病房(48株，占2.03%)，兒科門診及其病房(39株，占1.65%)，乳腺外科門診及其病房(19株，0.80%)。另外，內(nèi)科門診檢出10株，生殖科門診檢出2株，體檢中心檢出1株。

2.3 標(biāo)本來源 2 368株GBS的標(biāo)本來源主要為陰道和肛門括約肌拭子(2 229株，占94.13%)、宮頸分泌物(47株，占1.99%)、血(22株，占0.93%)、胃液(21株，占0.89%)。見表1。

表1 2 368株GBS標(biāo)本來源情況

2.4 陰道和肛門括約肌拭子標(biāo)本中GBS檢出情況

表2不同年份陰道和肛門括約肌拭子標(biāo)本中GBS檢出情況

Table2Detection of GBS in vaginal and anal sphincter swabs in different years

年份標(biāo)本份數(shù)GBS株數(shù)檢出率(%)20146 9312012.9020159 9673093.10201620 2867103.50201723 4651 0094.30合計60 6492 2293.68

2.4.2 不同年齡段檢出情況 本研究中妊娠期的孕婦年齡為15～54歲，平均年齡(29.71±4.52)歲，將其分成四個年齡段，不同年齡段孕婦陰道和肛門括約肌拭子標(biāo)本中GBS檢出率不一樣，以25～34歲年齡段檢出率最高(3.69%)。不同年齡段孕婦陰道和肛門括約肌拭子標(biāo)本中GBS檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.28，P=0.96)。見表3。

表3不同年齡段孕婦陰道和肛門括約肌拭子標(biāo)本中GBS檢出情況

Table3Detection of GBS in vaginal and anal sphincter swabs of pregnant women of different ages

年齡(歲)標(biāo)本份數(shù)GBS株數(shù)檢出率(%)15～246 0762183.5925～3446 3331 7113.6935～448 0552943.6545～5418563.24合計60 6492 2293.68

2.5 藥敏試驗結(jié)果 2014—2017年對檢出的2 368株GBS均進行了抗菌藥物敏感性試驗，GBS對阿奇霉素的耐藥率最高(78.21%)，其次是紅霉素(77.62%) 、克林霉素(77.15%)和左氧氟沙星(47.68%)，對青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、頭孢呋辛及頭孢曲松的耐藥率均為0。趨勢卡方檢驗結(jié)果表明，GBS對紅霉素、阿奇霉素、克林霉素及左氧氟沙星的耐藥率呈逐年增高的趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4不同年份GBS對部分常用抗菌藥物的耐藥情況[%(株)]

Table4Resistance of GBS to commonly used antimicrobial agents in different years (% [No. of isolates])

3 討論

該院為石家莊地區(qū)三級甲等婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，主要接診石家莊市區(qū)及周邊范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦及其新生兒，并負責(zé)婦科、乳腺外科及生殖中心等常見疾病的診療。本研究顯示，2014—2017年共收集GBS 2 368株。其中檢出的主要病區(qū)為產(chǎn)科(占94.97%)，標(biāo)本來源主要為陰道和肛門括約肌拭子(占94.13%)。不同年份孕婦陰道和肛門括約肌拭子標(biāo)本檢出GBS 中，2014年的檢出率最低(2.90%)，2017年最高(4.30%)，與國內(nèi)研究[4-5]結(jié)果一致?？赡芟嚓P(guān)的原因有：(1)與該地區(qū)的環(huán)境、氣候、經(jīng)濟條件、醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)知識的掌握、標(biāo)本的采集轉(zhuǎn)運及鑒定技術(shù)有關(guān)。(2)2016年以后的檢出率增長較快，可能與當(dāng)年國家開始放開二胎政策，出現(xiàn)大量高齡孕產(chǎn)婦有關(guān)，此類孕產(chǎn)婦具有年齡大、妊娠合并癥多、妊娠風(fēng)險因素增加、高危妊娠發(fā)生率高等特點，一定程度上可能導(dǎo)致GBS感染率的升高[6-7]。在國外，GBS是圍產(chǎn)期感染的首要病原菌，GBS感染新生兒病死率達20%～50%[8-9]。因此，在美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)2010年發(fā)布的《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》和《孕前和孕期保健指南中(2018)》都建議對所有妊娠35～37周的孕婦均分別采集陰道下1/3和直腸(肛門括約肌2.50 cm)拭子進行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陽性的孕婦即存在GBS定植，應(yīng)在分娩時給予GBS 預(yù)防性治療[3]。本研究中各類標(biāo)本均有GBS檢出，但檢出率最高的是妊娠患者的陰道和肛門括約肌拭子，此外，在產(chǎn)婦血液、胎盤表面拭子、羊水中也有檢出。GBS定植于人類下消化道與泌尿生殖道，可通過產(chǎn)道上行擴散感染子宮和胎膜，使孕婦易發(fā)生晚期流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)，也可引起產(chǎn)褥感染、絨毛羊膜炎等，圍產(chǎn)期和分娩期則容易將GBS感染新生兒，引起新生兒敗血癥、肺炎、腦膜炎等疾病[10]。本研究中新生兒血液、胃液、咽拭子、糞便及臍分泌物等均有GBS檢出，可能與新生兒是在分娩的過程中感染GBS有關(guān)，如分娩時經(jīng)生殖道而感染，難產(chǎn)時胎兒羊膜早期破裂而感染，分娩中胎兒缺氧導(dǎo)致吸入污染的羊水。這些不同途徑的早期感染使之有可能從不同的標(biāo)本中分離出GBS。本研究再次證明GBS的易感人群是孕婦和新生兒。因此，早期篩查GBS非常必要，對于懷疑有GBS感染的新生兒可以增加血培養(yǎng)和胃液培養(yǎng)，進一步診斷是否有感染，爭取做到早檢出、早預(yù)防、早治療。

生育年齡婦女陰道內(nèi)常見GBS攜帶，10%～30% 妊娠期婦女陰道內(nèi)的 GBS 是一過性的、慢性的或間歇性的[11]。黏液膿性宮頸炎是常見的婦科炎性疾病，好發(fā)于育齡期女性，對女性的健康危害較大[12]。朱善芳等[13]也報道GBS也是引起女性黏液膿性宮頸炎的主要致病菌，表明GBS在非孕期婦女群體中可定植，亦可致病。

Lopardo等[14]報道GBS可引起菌血癥、肺炎、泌尿道感染、皮膚軟組織感染等，尤其是糖尿病、腫瘤患者感染的重要病原菌。此外，也有文獻[15]報道作為牛乳腺炎重要致病菌之一的GBS是重要的人畜共患性致病菌，通過乳腺炎乳的傳遞，造成人類感染與發(fā)病。本研究中，乳腺外科(包括乳腺膿液和乳汁)送檢標(biāo)本中共檢出GBS 19株，占0.80%，說明GBS也是人類乳腺炎的病原菌之一。此外，據(jù)該院乳腺外科統(tǒng)計，發(fā)生乳腺炎的患者中有80%以上患有乳頭皸裂，因此，可能是由于產(chǎn)婦皮膚表面GBS的定植而導(dǎo)致感染，或者是由于新生兒在吸吮過程中將口腔或腸道的GBS傳播至母親，因為在新生兒咽拭子標(biāo)本中也有GBS檢出。

本研究中尿標(biāo)本GBS的檢出率為0.59%，主要人群是孕婦及老年人，表明其可以引起泌尿道感染。郭遠瑜等[16]報道非孕育齡婦女GBS感染率較高，且老年人及糖尿病患者的感染率也較高，因此，應(yīng)關(guān)注非孕婦女、老年人及糖尿病患者感染的監(jiān)測和防治。該院生殖門診針對的主要就診對象為不孕不育患者，但常規(guī)采集精液進行細菌培養(yǎng)的標(biāo)本數(shù)量相對較少，送檢的精液標(biāo)本中檢出2株GBS，GBS可能來源于患者自身，也可能來源于女性生殖道。穆小平等[17]報道男性患者精液標(biāo)本檢出病原菌中GBS排在前三位。郭俊杰等[18]在前列腺液中也分離出1株GBS，分析原因可能為先引起泌尿道感染，再通過尿液反流至前列腺管，導(dǎo)致前列腺感染。也有研究[19]報道不育患者精液細菌感染率較低，但細菌感染對精子參與受精過程影響較大，可引起精子活力降低，密度減小。綜上所述，GBS發(fā)生感染的部位不同，其感染途徑和致病機制可能不同，因此，臨床應(yīng)注重GBS的篩查和抗感染治療。

美國CDC在 2010 年發(fā)布的《圍產(chǎn)期 GBS 預(yù)防指南》中指出，青霉素或氨芐西林是治療GBS感染的首選藥物，青霉素過敏者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果依次選擇克林霉素、紅霉素、萬古霉素[3]。本研究結(jié)果顯示，2014—2017年分離的2 368株GBS對青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、頭孢呋辛及頭孢曲松的敏感率均為100%，因此，對于青霉素過敏者，可選用二、三代頭孢類抗生素。GBS對紅霉素和克林霉素的耐藥率呈上升趨勢，對紅霉素的耐藥率2014年為66.35%，2017年達80.71%；對克林霉素的耐藥率2014年為64.90%，2017年達78.53%，與文獻[20]報道的GBS菌株耐藥率多呈上升趨勢基本一致。由此可見，使用紅霉素和克林霉素預(yù)防和治療GBS感染時也受到一定限制，需要根據(jù)藥敏結(jié)果進行合理用藥。同時GBS對阿奇霉素的耐藥率也呈逐年升高趨勢，其用于GBS感染的預(yù)防和治療時也需慎重。GBS對左氧氟沙星的耐藥率也逐年升高，與文獻[20]報道的基本一致。但是左氧氟沙星對孕產(chǎn)婦及新生兒毒副作用較大，不宜選用。本研究未對GBS進行基因分型和毒力基因的檢測，需進一步研究分析。

致謝：本論文的撰寫過程中得到趙建宏老師的悉心指導(dǎo)，并經(jīng)其審閱。