ICU是多重耐藥鮑曼不動桿菌下呼吸道醫(yī)院感染的高危場所

王黎一，史利克，王 悅

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院感染控制處，河北 石家莊 050000)

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)收治的患者通常病情危重，免疫力低下，基礎疾病嚴重，各種侵入性操作較多，發(fā)生醫(yī)院感染的危險性比普通病房患者高 5～10 倍[1-2]。鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii, AB)引起的下呼吸道醫(yī)院感染是ICU患者常見的繼發(fā)感染[3-4]。因此，ICU一直以來是醫(yī)院感染防控工作中的重中之重，甚至許多研究專門針對ICU患者醫(yī)院下呼吸道感染進行報道[5-7]。2006年Fournier等[8]發(fā)現(xiàn)AB絕大多數(shù)耐藥基因可以通過水平基因轉(zhuǎn)移的機制從外界環(huán)境直接獲得，比基因變異進化為耐藥迅速，增加了臨床抗感染治療的難度。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2016年12月27日發(fā)布了《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》，于2017年6月1日實施。經(jīng)過醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控措施的不斷實施，ICU是否仍然是多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii, MDR-AB)下呼吸道醫(yī)院感染發(fā)生的高危單元，是否仍然是多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的工作重點，需要進一步研究。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2017年8月1日—2018年8月1日某院本部住院患者中由AB引起的醫(yī)院下呼吸道感染患者，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株和耐藥性不確定的菌株。通過電子病歷、檢驗系統(tǒng)和杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)軟件采集患者人口學特征、臨床資料和病原菌耐藥情況，本次研究的所有變量均為患者發(fā)生醫(yī)院下呼吸感染前的變量。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并在患者知情同意的前提下開展。倫理審查決議編號為：2018-R084。

1.2 方法

1.2.1 手衛(wèi)生抽查方法 采取觀察法和問卷調(diào)查相結(jié)合的方式，由經(jīng)過培訓的感控醫(yī)生統(tǒng)一、不定期到ICU 和普通病房按照《手衛(wèi)生調(diào)查表》對醫(yī)護人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行現(xiàn)場調(diào)查，并按照《手衛(wèi)生知識知曉調(diào)查表》現(xiàn)場詢問醫(yī)護人員對手衛(wèi)生知識知曉情況，并記錄。收集后按照統(tǒng)一標準進行打分?！妒中l(wèi)生知識知曉調(diào)查表》包括5個條目，4條為手衛(wèi)生相關基本知識，1條為手衛(wèi)生操作的正確方法。

1.2.2 研究方法 將66例MDR-AB感染患者作為病例組，以性別、年齡作為匹配因素，按照年齡±2歲、性別相同與病例組進行1∶1匹配，篩選同期非MDR-AB感染患者作為對照組。

1.2.3 醫(yī)院感染診斷標準 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》對下呼吸道醫(yī)院感染病例進行診斷。下呼吸道醫(yī)院感染又分為早期(入院≤4 d)和晚期(入院>4 d)。故在logistic回歸分析中的一些時間變量的賦值是以4 d為分界。

1.2.4 細菌鑒定及藥敏試驗 使用Vitek 2-Compact全自動細菌鑒定藥物敏感儀(法國生物梅里埃公司)對標本分離菌種進行鑒定，K-B法補充頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、美羅培南，紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品。藥敏試驗和結(jié)果判定標準均按美國臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standard Institute，CLSI)2015年版選藥規(guī)則判讀標準和質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計分析 應用EpiData 3.1軟件雙軌錄入數(shù)據(jù)，并核查。應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用百分比進行統(tǒng)計描述，組間比較采用1∶1配對χ2檢驗；符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，組間比較采用兩樣本比較的t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進行統(tǒng)計描述，組間比較采用基于秩的非參數(shù)檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以病例組為應變量，將單因素分析中有意義的二分類變量納入，再用分層Cox模型來擬合配對logistic模型控制其他混雜因素，進行危險因素分析。

2 結(jié)果

2.1 匹配前一般資料 2017年8月1日—2018年8月1日共有227例AB引起的下呼吸道醫(yī)院感染患者，其中MDR-AB感染66例，男性42例，女性24例，年齡1 d～88歲，平均年齡(56.21±21.85)歲。非MDR-AB感染161例，男性115例，女性46例，平均年齡(57.14±17.29)歲。發(fā)生AB下呼吸道醫(yī)院感染前患者的二聯(lián)抗菌藥物使用日數(shù)、導尿管留置日數(shù)、手術例數(shù)、侵入性操作使用例數(shù)均為非MDR-AB組高于MDR-AB組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 匹配前AB醫(yī)院下呼吸道感染患者一般資料比較

2.2 匹配后一般資料 以66例MDR-AB感染患者作為病例組，對照組按照年齡±2歲、性別相同與病例組按照1∶1進行匹配。年齡、性別匹配后，發(fā)生AB下呼吸道醫(yī)院感染前患者二聯(lián)抗菌藥物使用日數(shù)、導尿管留置日數(shù)、中心靜脈置管日數(shù)均為對照組高于病例組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。發(fā)生AB下呼吸道醫(yī)院感染前患者ICU入住率、中心靜脈導管留置率和導尿管留置率均為病例組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2～3。

表2 匹配后病例組與對照組患者一般資料比較

表3 患者發(fā)生MDR-AB下呼吸道醫(yī)院感染的單因素分析[例(%)]

NA：統(tǒng)計值無意義

2.3 MDR-AB感染危險因素分析 采用1∶1匹配病例對照研究方法，以是否發(fā)生MDR-AB感染為應變量，以可能引起MDR-AB下呼吸道醫(yī)院感染的因素：感染前是否入住ICU(是=1，否=0)、感染前是否留置中心靜脈導管(是=1，否=0)及感染前是否留置導尿管(是=1，否=0)作為自變量并進行賦值，logistic回歸分析結(jié)果顯示，入住ICU和留置導尿管是MDR-AB感染的獨立危險因素。見表4。

2.4 病例組與對照組檢出AB的耐藥情況 病例組與對照組患者檢出的AB對頭孢呋辛/舒巴坦的耐藥率均>90%，對多粘菌素B的敏感率均為100%，除上述抗菌藥物外，病例組患者檢出AB對其他抗菌藥物的耐藥率均高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表4MDR-AB感染影響因素的logistic回歸分析

Table4Logistic regression analysis on influencing factors for MDR-AB infection

變量bSbWald χ2POR95%CI入住ICU0.8830.4144.5430.0332.4191.074～5.450留置導尿管1.0500.4904.6000.0322.8591.094～7.469

表5 病例組與對照組患者檢出AB對常用抗菌藥物的耐藥情況

NA：統(tǒng)計值無意義

2.5 ICU和普通病房手衛(wèi)生抽查結(jié)果 2017年8月—2018年8月抽查的醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率為ICU(86.96%)高于普通病房(71.94%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ICU醫(yī)護人員手衛(wèi)生知識知曉率(90.77%)也高于普通病房(84.47%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 ICU和普通病房手衛(wèi)生抽查結(jié)果

3 討論

AB是廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，主要在皮膚、呼吸道、口腔及腸道等多種器官組織中定植和繁殖，是世界范圍內(nèi)引起醫(yī)院感染的重要病原菌，且以肺部感染最為常見，是目前清除難度較大的病原菌之一[9-10]。MDR-AB是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合劑(包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦)、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素。其耐藥機制主要有：(1)產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶；(2)藥物作用靶位改變；(3)藥物到達作用靶位量的減少[11]。目前MDR-AB已成為“超級細菌”，且呈廣泛蔓延趨勢，其感染防控形勢極為嚴峻，對全球范圍的公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴重威脅[12-13]。MDR-AB引發(fā)的醫(yī)院下呼吸道感染增加了臨床診斷和治療的難度，延長了住院時間，導致患者病死率升高[14]。

ICU收治的為危重患者，侵入性操作多，機械通氣患者通氣時間越久，病原菌越容易在呼吸道繁殖。濫用抗菌藥物、床間距小、感染控制措施落實不到位和過度使用侵入性操作均促使抗菌藥物耐藥性的發(fā)生[15]。一篇關于中國ICU患者下呼吸道醫(yī)院感染的Meta分析中指出，ICU患者下呼吸道醫(yī)院感染的發(fā)生率為16.2%(95%CI: 12.8%～20.4%)，病死率為37.4%(95%CI: 24.6%～52.2%)，在ICU的平均住院日數(shù)為12.4 d(95%CI: 9.6～15.3)，AB為主要的病原菌，占13.9%[16]。本研究中，ICU醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生知識知曉率均高于普通病房(均P<0.05)，雖然能夠說明ICU醫(yī)護人員的醫(yī)院感染防控意識比普通病房強，但是以性別、年齡±2歲作為匹配因素，采用1∶1個體匹配病例對照，后用logistic回歸控制其他混雜因素后，本研究發(fā)現(xiàn)ICU依然是MDR-AB下呼吸道醫(yī)院感染發(fā)生的高危單元。與文獻[15-16]報道的結(jié)論相符。

多重耐藥菌的主要傳播途徑是接觸傳播，Tajeddin等[4]對ICU環(huán)境和醫(yī)務人員手進行采樣，發(fā)現(xiàn)AB是檢出較多的菌群，檢出率分別為1.4%、16.5%，患者的氧氣面罩、呼吸機和床單是污染最嚴重的地方。醫(yī)務人員手衛(wèi)生標本中檢出的AB對頭孢吡肟廣譜頭孢菌素的耐藥率為51.5%，但是環(huán)境采樣檢出的AB耐藥率能高達95.5%。因此，應加強ICU環(huán)境的醫(yī)院感染控制措施，環(huán)境表面進行清潔擦拭時，應有序進行，由輕度污染到中度污染，遵循清潔單元化操作。ICU一旦檢出多重耐藥菌感染患者，應強化環(huán)境表面的清潔與消毒，增加清潔與消毒頻率，根據(jù)病原體特點選用適宜的消毒劑進行消毒。定期開展ICU環(huán)境清潔與消毒質(zhì)量評估工作。安裝空氣凈化系統(tǒng)的ICU，空氣凈化系統(tǒng)出、回風口應每周清潔消毒。采用室內(nèi)循環(huán)風消毒凈化設備保持密閉ICU內(nèi)的空氣相對潔凈，定期對空氣過濾器進行檢查、清洗消毒及更換。

本研究結(jié)果顯示：雖然對照組患者感染前二聯(lián)抗菌藥物使用平均日數(shù)、導尿管留置平均日數(shù)和中心靜脈置管平均日數(shù)均高于病例組，但病例組患者感染前ICU入住率、中心靜脈導管留置率和導尿管留置率均高于對照組?？赡苡捎诒狙芯繉φ战M中存在個別患者病情重，從而出現(xiàn)了上述結(jié)果。后續(xù)研究中應納入能夠反映患者病情等級分級的變量，比較病例組和對照組間患者的病情嚴重程度，并探討患者病情嚴重程度是否為影響多重耐藥鮑曼不動桿菌下呼吸道醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素。

泌尿道插管等侵入性操作會損傷患者的皮膚或黏膜，破壞機體的防御屏障，使病原體更加容易入侵機體，為環(huán)境和皮膚中的多重耐藥菌入侵提供機會[15]。在分層Cox模型來擬合配對logistic模型控制其他混雜因素后發(fā)現(xiàn)，感染前留置導尿管是患者MDR-AB感染發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。尤其ICU內(nèi)泌尿道插管的危重患者，應嚴格控制泌尿道插管的適應證，嚴格執(zhí)行無菌操作。

綜上所述，預防和控制ICU患者多重耐藥菌醫(yī)院感染是一項長期而艱難的工作。應繼續(xù)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，遵守無菌技術操作規(guī)程。加強對ICU環(huán)境的清潔與消毒工作，對多重耐藥菌感染患者嚴格實施隔離措施。在此基礎上，微生物實驗室檢出多重耐藥菌株后，應及時反饋給相關臨床科室及醫(yī)院感染管理部門，并定期為臨床科室提供抗菌藥物敏感報告及耐藥趨勢。醫(yī)院感染管理部門應監(jiān)督臨床科室多重耐藥菌感染預防與控制措施的落實情況。臨床醫(yī)務人員對感染患者應及時采集標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染與定植患者，及時實施接觸隔離[4]。多部門協(xié)作，共同控制ICU患者多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生。