妊娠期甲狀腺功能異常與妊娠期糖尿病、高血壓的患病風(fēng)險分析

許 波 江碧薇 袁雪蓉 陳 媛

廣東省惠州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心(516001)

妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠期高血壓疾病(HDP)是威脅母嬰健康安全的嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥[1-2]；妊娠期甲狀腺功能異常主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退、低T4血癥及甲狀腺自身免疫過氧化物酶抗體(TPO)陽性等[3]。目前研究均集中于妊娠合并甲減及甲亢與GDM、HDP的關(guān)系[4]，國內(nèi)尚無大樣本研究妊娠期甲狀腺功能異常與GDM、HDP患病風(fēng)險關(guān)系。本研究觀察妊娠期不同甲狀腺功能狀態(tài)孕婦的GDM和HDP發(fā)病情況，探討妊娠期甲狀腺功能異常與GDM、HDP發(fā)生風(fēng)險，為妊娠并發(fā)癥的早期防治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2016年6月—2018年6月本院產(chǎn)科常規(guī)體檢的孕婦600例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前無高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌疾病、血栓栓塞及嚴(yán)重胃腸道、心、肺及肝臟慢性疾?。虎跓o甲狀腺疾病及自身免疫性疾??；③平素飲食碘攝入充足；④相關(guān)資料數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前患有自身免疫性疾病及甲狀腺疾?。虎诓涣硷嬍沉?xí)慣；③有服用左旋甲狀腺素及其他抗甲狀腺藥物史；④孕前血糖異常、高血壓、血脂異常疾病史及治療史；⑤不配合本研究者。妊娠期高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]，GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]，妊娠期甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將納入者分為正常組(300例)、甲亢組(40例，包括亞臨床甲亢)、甲減組(120例)、亞臨床甲減組(140例，包括低T4血癥)；所有孕婦年齡(31.5±3.6)歲(22～41歲)，孕周(34.2±2.4)周(26～40周)；初產(chǎn)婦360例，經(jīng)產(chǎn)婦240例；體質(zhì)指數(shù)23.4±3.2kg/m2。該研究經(jīng)本院倫理委員會審核并批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

回顧性收集病例資料，由專人負(fù)責(zé)查詢和記錄孕婦相關(guān)資料，主要包括：①產(chǎn)婦一般人口學(xué)資料；②糖代謝指標(biāo)，空腹血糖水平(FPG)、餐后2h葡萄糖水平(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)；③高血壓相關(guān)指標(biāo)，甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、SBP、DBP、24h尿蛋白等。孕婦清晨空腹靜脈血分離血清送檢，游離T4、T3、總T4、總T3、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、促甲狀腺素受體自身抗體(TRAb)、TSH和TPOAb試劑盒購自美國雅培公司，應(yīng)用全自動化學(xué)發(fā)光法免疫分析儀檢測。批內(nèi)和批間變異均<6%。24h尿蛋白采用免疫比濁法檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 不同妊娠期甲狀腺功能狀況GDM、HDP患病情況

功能正常組的GDM、HDP患病率最低，亞臨床甲減組的GDM患病率最高，甲減組的HDP患病率最高，各組GDM、HDP患病率存在差異(P均<0.01)，見表1。

表1 妊娠期不同甲狀腺功能組GDM、HDP患病情況比較[例(%)]

2.2 各組孕婦糖代謝指標(biāo)比較

各組FPG、2hPG、HOMA-IR、HbA1c等糖代謝指標(biāo)水平存在差異，甲減組與亞臨床甲減組高于甲狀腺功能正常組與甲亢組(均P<0.01)，見表2。

表2 各組孕婦糖代謝指標(biāo)比較

a與功能正常組比較b與亞臨床甲減組比較c與甲減組比較d與甲亢組比較P<0.05

2.3 各組妊娠高血壓指標(biāo)比較

各組TG、TC、HDL、SBP、DBP及24h尿蛋白水平存在差異，甲減組與亞臨床甲減組水平均高于其余兩組(均P<0.05)；LDL水平無差異(P>0.05)，見表3。

表3 各組妊娠高血壓指標(biāo)比較

a與功能正常組比較b與亞臨床甲減組比較c較甲減組比較d與甲亢組比較P<0.05

2.4 各組孕婦GDM、HDP患病率相關(guān)性

通過Spearman相關(guān)分析顯示，亞臨床甲減組孕婦與GDM、HDP患病率均呈正相關(guān)(均P<0.05)，見表4。

表4 各組GDM、HDP患病相關(guān)性分析

2.5 各組孕婦GDM、HDP 患病風(fēng)險

甲減組、亞臨床甲減組孕婦GDM發(fā)生風(fēng)險是甲狀腺功能正常孕婦的3.0和3.7倍(P<0.05)；甲減組、亞臨床甲減組孕婦HDP發(fā)生風(fēng)險是甲狀腺功能正常孕婦的1.4和1.8倍(P<0.05)。見表5。

表5 各組孕婦GDM、HDP的患病風(fēng)險比較

3 討論

糖化血紅蛋白常作為評價糖尿病長期控制的指標(biāo)。本次研究顯示，不同甲狀腺功能狀態(tài)孕婦糖代謝指標(biāo)水平存在差異，甲減孕婦與亞臨床甲減孕婦水平高于功能正常及甲亢狀態(tài)孕婦，表明妊娠期甲狀腺功能減退易導(dǎo)致血糖水平升高，增加胰島素抵抗，提示甲狀腺功能減退可增加糖尿病的患病風(fēng)險，與朱雨霏[8]、楊帥[9]等研究結(jié)果一致。有研究表明[10-12]，甲狀腺功能減退與糖耐量受損程度相關(guān)，可增加胰島素抵抗，胰島素抵抗可導(dǎo)致血糖升高，增加GDM的發(fā)生，并引起一系列并發(fā)癥。

胰島素抵抗可導(dǎo)致脂代謝異常[13]，本研究中不同甲狀腺功能狀態(tài)孕婦脂類代謝指標(biāo)存在差異，甲減與亞臨床甲減孕婦水平均高于功能正常與甲亢狀態(tài)孕婦，表明妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)易導(dǎo)致TG、TC、HDL水平下降，甲狀腺功能減退易導(dǎo)致TG、TC、HDL水平上升，與黃賢恩[14]等研究一致。甲亢時，甲狀腺素水平的升高導(dǎo)致肝脂酶的活性變強(qiáng)，使HDL水平下降，高水平的甲狀腺素繼而強(qiáng)化兒茶酚胺等物質(zhì)作用，促進(jìn)體內(nèi)脂肪分解，激化脂蛋白酯酶活性，加速其對TG分解，引起TG水平顯著下降[15]；甲減時，甲狀腺素的合成、分泌受阻，導(dǎo)致脂類不能有效及時降解，從而引起體內(nèi)TG、TC、HDL水平上升[16]，與本次研究結(jié)果一致。

目前TSH與妊娠期高血壓的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不清楚，可能與以下原因有關(guān)：①甲狀腺激素(TH)不足時可引起腎小球?yàn)V過率(GFR)降低、腎血流量(RPF)減少、腎小球結(jié)構(gòu)改變，從而增加腎小球?yàn)V過膜的通透性，增加尿蛋白的丟失，而尿蛋白的增加可引起血壓升高[17]；②甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致一氧化氮等舒血管物質(zhì)濃度減少，損壞了血管的舒張功能[18]；③甲狀腺激素具有調(diào)節(jié)心血管的功能，當(dāng)甲狀腺功能減退時，全身血管阻力增加引起血壓升高；④甲狀腺功能減退可引起腎血管擴(kuò)張因子如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)減少，引起高血壓、蛋白尿等不良反應(yīng)[19]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲減與亞臨床甲減孕婦的SBP、DBP及24h尿蛋白水平均高于功能甲狀腺功能正常與甲亢孕婦。表明甲狀腺功能減退易導(dǎo)致血壓及24h尿蛋白水平升高，增加了尿蛋白的發(fā)生率，進(jìn)一步對腎臟等靶器官造成嚴(yán)重?fù)p害[20]。因此，對甲狀腺功能減退的妊娠期高血壓患者，應(yīng)密切注意尿蛋白水平的變化。

本次研究結(jié)果顯示，妊娠期不同甲狀腺功能孕婦GDM、HDP患病率存在差異，其中，亞臨床甲減狀態(tài)孕婦GDM患病率最高，甲減狀態(tài)孕婦HDP患病率最高；甲狀腺功能異常與GDM、HDP患病率相關(guān)分析表明，亞臨床甲減與GDM、HDP的患病率均呈正相關(guān)關(guān)系；甲減組、亞臨床甲減組孕婦GDM發(fā)生風(fēng)險是功能正常孕婦的3.026和3.699倍，甲減組、亞臨床甲減組孕婦HDP發(fā)生風(fēng)險是功能正常孕婦的1.449和1.828倍。以上表明，甲減與亞臨床甲減孕婦與發(fā)生臨床GDM、HDP密切相關(guān)，為高危影響因素，與Fatima[21]、沈艷[22]等研究一致。有研究表明[23-24]，甲狀腺功能減退可影響妊娠期孕婦糖脂代謝，影響膽固醇代謝，導(dǎo)致孕婦GDM、HDP發(fā)展。綜上所述，妊娠期甲狀腺功能異常，尤其是甲減及亞臨床甲減孕婦，發(fā)生GDM、HDP風(fēng)險可能性較大，需引起產(chǎn)科醫(yī)生重視。