兇險性前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及兇險預(yù)測研究

劉小暉 董 燕 劉小玲 張玉芳 何曉春

甘肅省婦幼保健院(蘭州，730050)

兇險性前置胎盤(PPP)一直以來都是產(chǎn)科的危重癥之一，國內(nèi)報道其發(fā)生率為0.31%～0.89%，其中合并胎盤植入占53.3%[1]。然而胎盤植入缺乏典型的臨床表現(xiàn)及特征性的實驗室檢測指標，需要影像學(xué)檢查輔助診斷[2]。目前，超聲診斷(US)是被公認的診斷胎盤植入的首選方法。診斷胎盤植入的敏感性為87%～95%,特異性76%～98%,陽性預(yù)測值82%～93%[3-4]。磁共振成像(MRI)與超聲相比未增加診斷的準確性，且價格昂貴，僅當胎盤附著于子宮后壁或者患者腹壁較厚，超聲檢查受限,或考慮侵襲宮旁組織時，MRI可作為診斷的補充方法[5]。近年來對于胎盤植入的診斷率雖有所上升，但對于植入類型及嚴重程度預(yù)測的研究較少，文獻報道PPP的孕產(chǎn)婦死亡率約為7%，平均出血達到12 000ml，急診手術(shù)患者平均出血量8600ml，擇期手術(shù)出血約5000ml[6,10]。若術(shù)前能夠準確預(yù)測其植入類型及兇險程度，提前做好充分的血源準備及治療措施，可減少母嬰死亡率[7]。亦有研究證實，術(shù)前明確診斷胎盤植入的患者術(shù)中出血量及輸血量均減少[8]。本文對超聲用于PPP合并胎盤植入產(chǎn)前診斷及風險預(yù)測的研究進展進行綜述。

1 PPP合并胎盤植入

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，分娩前經(jīng)US或者MRI明確診斷為前置胎盤，胎盤覆蓋子宮下段瘢痕處，考慮有胎盤植入[9]。根據(jù)胎盤侵入子宮肌層的深度可分為3種類型:①胎盤粘連型，指絨毛部分或者完全附著于子宮肌層,約占胎盤植入的75%～80%；②胎盤植入型，指絨毛侵入部分子宮肌層，但未穿透子宮漿膜層,約占胎盤植入的15%；③胎盤穿透型，指絨毛穿透子宮肌層并直達漿膜層，或者突破漿膜層,常造成子宮破裂,可侵犯子宮周邊臟器，約占5%～7%[10]。植入型與穿透型胎盤植入在臨床上極為兇險[11]，我們定義為兇險型前置胎盤合并胎盤植入。

2 PPP合并胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷

2.1 檢查方法

對于可疑胎盤植入的患者需要經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，經(jīng)陰道超聲是診斷PPP的金標準，對于前置胎盤合并胎盤植入的患者是安全的，而且可以更全面的檢查子宮下段和宮頸形態(tài)及胎盤植入宮頸的情況[12]。經(jīng)腹部超聲檢查前需要充盈膀胱。

2.2 超聲圖像特征

現(xiàn)有的超聲檢查手段，包括二維超聲、彩色多普勒超聲、能量多普勒超聲、三維超聲和子宮超聲造影檢查，前三者最為常用。2016年歐洲異常胎盤植入專家通過觀察胎盤位置、厚度、胎盤內(nèi)部腔隙、形狀、胎盤子宮肌層附著處聲像以及胎盤后間隙聲像及彩色血流情況等，總結(jié)出胎盤植入的聲像圖特征:①胎盤床后方與子宮肌壁之間的低回聲帶變薄、不規(guī)則或消失，有時僅見漿膜層線狀高回聲，此為胎盤與子宮肌壁之間的靜脈叢；②胎盤實質(zhì)內(nèi)有多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的無回聲區(qū)，為胎盤內(nèi)血竇，有時可以探及動脈血流,表現(xiàn)為血流紊亂、湍急，呈“泥沙樣”、“沸水征”聲像，甚至個別累及子宮肌層，常稱為胎盤陷窩，也稱胎盤腔隙；③胎盤前方膀胱壁連續(xù)性中斷或缺失，膀胱內(nèi)可見充盈缺損，提示胎盤植入突破子宮漿膜層可能；④子宮下段肌層變薄，胎盤附著處子宮下段肌層厚度小于1mm，或者其子宮下段肌層連續(xù)性中斷提示胎盤植入；⑤子宮前壁下段胎盤異常增厚，異常隆起，胎盤組織突入臨近器官，通常是膀胱，子宮漿膜層完整；⑥植入性胎盤穿透肌層達漿膜層，如果植入部位在膀胱后方，可見膀胱壁的連續(xù)性不規(guī)則，且有無回聲結(jié)構(gòu)突向膀胱，多為膀胱后壁與子宮漿膜層交界面增多的豐富血管叢[13]。

2.3 彩色多普勒血流特征

彩色多普勒是判斷胎盤實質(zhì)、胎盤與子宮肌層及周邊臟器(多為膀胱)血流分布的基本手段[14-15]。對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的超聲征象[13]：①胎盤內(nèi)血流增多，血流紊亂；②胎盤基底部血流信號分布紊亂，呈五彩血流，提示血管扭曲、混疊；③胎盤與子宮肌壁之間出現(xiàn)“架橋”血管，血管從胎盤延伸，穿過子宮肌層，延伸至子宮漿膜以外，到達膀胱或其他器官，經(jīng)常垂直于子宮肌層；④胎盤植入位置可見高速血流頻譜，由子宮肌層進入胎盤內(nèi)腔隙，在胎盤實質(zhì)內(nèi)形成“渦流”、“湍流”征象。彩色多普勒血流一般對高速血流敏感，如對低速血流顯示不清時，可使用能量多普勒[16]。2009年有研究對170例前置胎盤能量多普勒檢查的陽性預(yù)測值高達76% ，彩色多普勒血流檢查的陽性預(yù)測值為47%，因此，能量多普勒可作為產(chǎn)前診斷或排除胎盤植入的有效補充技術(shù)[17]。

2.3 各超聲圖征象的診斷指標

現(xiàn)有研究表明，不同超聲聲像圖診斷胎盤植入的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值不同。①胎盤后方—子宮肌壁之間的低回聲帶，為胎盤—子宮肌壁之間的靜脈叢，被稱之為胎盤后間隙，一般出現(xiàn)在孕12周后，當胎盤后的蛻膜破壞，胎盤絨毛直接侵犯子宮肌層，則導(dǎo)致胎盤后間隙消失[18]。包亞君等[19]meta分析發(fā)現(xiàn)胎盤后間隙的消失或破壞提示胎盤植入準確性較其它征象差，需結(jié)合其它超聲征象綜合判斷。最新研究也得到同樣的結(jié)果，單獨此征象評價胎盤植入的敏感性為50%～87%，差異范圍大[20-21]。聯(lián)合彩色多普勒可將診斷敏感性提高至90%，陰性預(yù)測值95%～98%[22]。也有研究發(fā)現(xiàn)，胎盤植入患者出現(xiàn)這個征象會增加產(chǎn)時出血風險[23]，故瘢痕子宮合并前置胎盤的患者出現(xiàn)此征象應(yīng)引起臨床注意。②胎盤異常陷窩，是目前公認的與胎盤異常附著密切相關(guān)的超聲征象，胎盤陷窩的形成機制尚不明確，可能由于胎盤絨毛侵犯子宮肌層，導(dǎo)致肌層正常血管走行破壞，肌層的放射狀動脈或弓形動脈直接向絨毛間隙開放而形成的血腔隙[24]。早在1990年研究彩超診斷前置胎盤和胎盤植入時就建立了腔隙血流模型,認為這與胎盤植入有很強的相關(guān)性[25]。后續(xù)的研究也表明，出現(xiàn)這一征象可將胎盤植入陽性預(yù)測提高至92%，是胎盤植入的特異性征象[18,26]。陷窩數(shù)目越多，穿透性胎盤植入的發(fā)生率越高，子宮切除的風險也越大，并與患者術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥具有正相關(guān)性[27-28]。③膀胱壁的連續(xù)性，當胎盤植入穿透子宮肌層到達漿膜層，易與周圍組織粘連，累及膀胱，植入部位可出現(xiàn)“膀胱線”變薄或中斷，研究認為“膀胱線”中斷是由于子宮膀胱面血管增多引起，是否存在膀胱侵入無法判斷[27]。但Cali等[28]研究發(fā)現(xiàn)該征象的出現(xiàn)診斷胎盤植入價值較高，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為70%、99%、96%和92%。④子宮下段肌層的厚度，胎盤植入部位子宮肌層菲薄，其厚度<1mm。研究發(fā)現(xiàn)子宮肌層變薄對診斷胎盤植入的敏感性、特異性存在差異，Twickler等[29]研究，肌層菲薄診斷胎盤植入的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為100%、72%、72%和100%，Pilloni等[30]研究分別為18.9%、99.3%、77.8%及 90.2%。隨著孕周的延長，正常子宮下段被拉伸，肌壁變薄，其準確性值得進一步探究。⑤胎盤—子宮—膀胱之間的“架橋”血流，研究發(fā)現(xiàn)胎盤—子宮—膀胱交界面的異常彩色血流信號對診斷胎盤植入準確性最高[31]，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88%、98%、88%和98%[32]。

3 胎盤植入類型及兇險程度預(yù)測

Cali等[28]對187例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合并前置胎盤的患者進行一項前瞻性研究，按照公認的超聲診斷胎盤植入的5條標準：①胎盤后低回聲帶消失；②胎盤陷窩內(nèi)可見高速血流；③“膀胱線”中斷或消失；④胎盤基底部異常血流；⑤子宮—胎盤之間跨界的血管，對可疑胎盤植入進行早期超聲篩查，符合兩條以上考慮為兇險型胎盤植入，最后通過臨床驗證，指出超聲在評估胎盤植入類型，預(yù)測術(shù)中出血方面具有較高的陽性及陰性預(yù)測值。Jauniaux等[33]研究也發(fā)現(xiàn)，胎盤后子宮肌層低回聲帶缺失范圍與胎盤基底部血管異常增生的嚴重程度和胎盤植入的類型具有相關(guān)性。近年來，一些學(xué)者將超聲征象與臨床癥狀相結(jié)合，并通過評分系統(tǒng)提高對胎盤植入嚴重程度的評價，評分越高，胎盤植入越嚴重[34-36]。因此，認為超聲在評價胎盤植入類型及兇險程度預(yù)測方面高均具有很高的準確性，具有重要的臨床指導(dǎo)價值。

3.1 胎盤植入類型的預(yù)測

根據(jù)上述國內(nèi)外文獻目前可以預(yù)測植入類型的超聲指標包括：①粘連型胎盤植入，胎盤附著于子宮肌層，胎盤后方低回聲帶局部中斷或者缺失，胎盤陷窩突破基底層，胎盤陷窩周邊可見豐富的血流信號。②植入型胎盤植入，附著胎盤處子宮肌層明顯變薄，但未穿透漿膜層，胎盤后方低回聲帶消失，界限不清，膀胱壁連續(xù)性好，胎盤實質(zhì)內(nèi)可見多個胎盤陷窩，胎盤基底部血流信號豐富，胎盤—子宮界面可見“架橋”血管。③穿透型胎盤植入，胎盤后方子宮肌層缺失，胎盤穿出子宮漿膜層，向膀胱內(nèi)凸起，膀胱線中斷，子宮-膀胱壁界面血流豐富，伴血管橫跨胎盤—子宮—膀胱界面，胎盤靠近子宮界面，其胎盤實質(zhì)內(nèi)可見大小不等的多個胎盤陷窩，研究報道超過6個帶有高速湍流的陷窩(沸水征)時提示穿透的可能性大[28]。

3.2 胎盤植入嚴重程度的風險預(yù)測

一項納入了184名孕婦的單中心回顧性隊列研究中，依據(jù)線性回歸、多因素分析和既往剖宮產(chǎn)史、前置胎盤或低位胎盤的超聲征象建立預(yù)測模型，結(jié)果表明，除了剖宮產(chǎn)史和胎盤位置之外，根據(jù)子宮下段肌層厚度、胎盤陷窩和“架橋”血管的嚴重程度評分，每個參數(shù)相加得到0～9分量表，其中0～9分提供的胎盤植入概率分別為5%到96%[34]。但是，此研究并未對胎盤植入類型及植入嚴重程度做出進一步的預(yù)測。國內(nèi)學(xué)者通過一個回顧性的研究提出了“胎盤植入超聲評分量表”，分析10年間180例經(jīng)臨床及病理證實為胎盤植入患者產(chǎn)前超聲圖像的臨床資料，根據(jù)表1中所提出的8個超聲征象及孕婦既往手術(shù)情況，按不同超聲征象分別評 0，1，2 分；既往有剖宮產(chǎn)史，加 0，1，2 分，根據(jù)臨床術(shù)中出血及子宮切除情況，最后總結(jié)出：評分≤5分考慮為無植入或胎盤植入為粘連型，6～10分考慮為植入型，≥10分考慮為穿透型[36]。研究發(fā)現(xiàn)此評分對嚴重的胎盤植入具有很高的敏感性(81.5%)和特異性(95.7%)，評分越高，出血風險越高，子宮切除可能性越大[36]。

表1 胎盤植入超聲評分量表[36]

1次剖宮產(chǎn)史加1分、≥2次剖宮產(chǎn)史加2分

4 結(jié)語

目前對于胎盤植入所出現(xiàn)的超聲征象機制仍然不清楚；超聲診斷受檢查者臨床經(jīng)驗、設(shè)備級別等因素的影響較大；且現(xiàn)有研究較少，樣本量有限。以后的研究需要更多的數(shù)據(jù)支持、驗證和完善，采用標準的術(shù)語描述超聲征象，建立一個標準的超聲診斷體系及定性定量的評分體系，明確植入類型及準確預(yù)測兇險程度，以更好的指導(dǎo)臨床工作。