基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革成果分析

沈春苗

摘要：基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是深化醫(yī)療體制改革中的重點(diǎn)內(nèi)容，是控制醫(yī)療費(fèi)用和提升醫(yī)院服務(wù)水平的有效手段。為此近年來國家加緊部署相關(guān)改革工作，推出多項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革措施。本文首先分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的背景。其次，從5個(gè)方面介紹了基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的主要內(nèi)容。最后，分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的初步成果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 付費(fèi)方式 改革成果

一、引言

在經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步增長和社會不斷發(fā)展的背景下，人們對公共服務(wù)提出了更高要求，特別是醫(yī)療方面。近年來，看病難、看病貴的問題一直公眾討論的熱點(diǎn)問題。如何解決這些問題是我國醫(yī)療改革的關(guān)鍵。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，近幾年國家出臺了一系列政策措施不斷深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革，內(nèi)容涉及多個(gè)方面，從目前來看取得了一定的成果。但是，醫(yī)保付費(fèi)方式改革還需要一個(gè)長期的過程，才能探索出科學(xué)合理的付費(fèi)方式。本文對基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革成果的研究不僅能夠豐富相關(guān)理論，而且具有現(xiàn)實(shí)意義。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的背景及原因

2012年，國務(wù)院發(fā)布了新醫(yī)改實(shí)施方案，明確了醫(yī)保支付方式改革的重要性：從2013年到2017年，國務(wù)院每年發(fā)布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)內(nèi)容的通知，進(jìn)一步指出了醫(yī)保支付方法改革的具體工作;2017年6月，國務(wù)院再一次發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，可見醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革勢在必行。

從我國醫(yī)療體制的具體情況來看，醫(yī)保付費(fèi)方式改革存在多方面原因。第一，在改革之前，醫(yī)?；鹈媾R的支付壓力越來越大，存在收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)。第二，醫(yī)保付費(fèi)方式改革是解決看病難、看病貴問題的重要途徑。第三，是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段。隨著我國醫(yī)療費(fèi)用的逐漸增加，過度醫(yī)療問題也逐漸凸顯出來。所以，只有通過醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，才能從根本上控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，并提升醫(yī)療服務(wù)水平。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的主要內(nèi)容

基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是按照黨中央、國務(wù)院的決策部署，以深化醫(yī)療體制改革為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。從內(nèi)容上來看，主要包含五個(gè)方面。

（一）醫(yī)保支付方式采用多元復(fù)合式。對于住院醫(yī)療，實(shí)行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按病情付費(fèi)的方式：對于基層醫(yī)療服務(wù)，主要按人頭進(jìn)行付費(fèi);對于復(fù)雜病例可實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi);對于中醫(yī)藥服務(wù)，要根據(jù)實(shí)際情況按中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)進(jìn)行付費(fèi)。復(fù)合式的付費(fèi)方式更符合我國目前的實(shí)際情況。

（二）以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)推進(jìn)目標(biāo)。對于診療技術(shù)成熟、出入院標(biāo)準(zhǔn)明確的疾病，推行按病種付費(fèi)。人社部已經(jīng)公布了《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》，對于130個(gè)病種推行按病種付費(fèi)，為醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革奠定基礎(chǔ)。隨著醫(yī)療行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善，還會有更多病種逐漸納入按病種付費(fèi)的范圍。

（三）按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）試點(diǎn)逐步推行。DRGs是國際醫(yī)療付費(fèi)方式發(fā)展的主要趨勢，主要是根據(jù)患者的具體實(shí)際情況進(jìn)行病種分組，最終確定支付費(fèi)用。此種方式不僅將基本費(fèi)率公開，避免患者與醫(yī)院之間的信息不對稱，而且有利于控制費(fèi)用，并提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索按人頭、床日付費(fèi)等付費(fèi)方式。此種付費(fèi)方式執(zhí)行分級診療模式，并推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，根據(jù)具體情況，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按人頭、床日付費(fèi)的方式，不斷推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)水平的提升。此種方式主要是為了改善基層醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)基層醫(yī)療的實(shí)際情況而制定的付費(fèi)方式。

（五）從監(jiān)管角度約束醫(yī)療行為。對全國320個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控，將監(jiān)控重點(diǎn)放在醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的雙控制上。主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化對醫(yī)療行為的監(jiān)管，通過合理的績效評價(jià)體系，深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，從而約束相關(guān)醫(yī)療行為。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革成果

從總體上來看，截止到2018年末，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到13.44億人，醫(yī)?；鹂偸杖霝?1090.11億元，總支出17607.65億元，醫(yī)保基金收入穩(wěn)定且存在一定結(jié)余。從數(shù)據(jù)可以看出，我國對醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革取得了初步成效，保證了醫(yī)?；鸬氖罩胶?，醫(yī)?；鹗詹坏种У娘L(fēng)險(xiǎn)。

具體來看，改革成果主要涉及5個(gè)方面：第一，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式逐漸推行，全國各地區(qū)紛紛落實(shí)。以重慶為例，到2020年全市將實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式全覆蓋，全市將普遍實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。第二，按病種付費(fèi)支付方式取得初步成效。以石家莊為例，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到100種以上，在國家相關(guān)文件的指引下，具體實(shí)施情況比較樂觀。第三，在深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的相關(guān)通知下發(fā)后，各地積極組織落實(shí)。第四，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)已經(jīng)開始組織實(shí)施。以黑龍江省為例，對于普通門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，對于醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療的疾病推行按床日付費(fèi)。第五，醫(yī)保基金安全監(jiān)管有效加強(qiáng)。醫(yī)療監(jiān)管措施的實(shí)施，不僅遏制了過度醫(yī)療行為，對醫(yī)療費(fèi)用控制起到積極影響，而且對醫(yī)療服務(wù)水平的提升也起到了促進(jìn)作用?？傊?，從現(xiàn)階段來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革取得了初步成效，但要徹底改變醫(yī)療體制中不合理的因素還需要相當(dāng)長一段時(shí)間的改革，相信今后隨著改革的深化，醫(yī)保付費(fèi)方式將更加科學(xué)合理。