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    剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮瘺的診治

    2019-08-27 06:00:49
    關(guān)鍵詞:經(jīng)腹生殖道瘺管

    世界衛(wèi)生組織(WHO)定義子宮瘺為異常開(kāi)放于婦女的生殖道和膀胱或直腸之間的瘺管,尿液和/或糞便通過(guò)這個(gè)瘺管不斷泄漏。如果不及時(shí)治療,子宮瘺可能導(dǎo)致慢性健康問(wèn)題,如皮膚感染、精神障礙、腎功能衰竭或不孕。而且因?yàn)槌掷m(xù)尿和/或糞便失禁產(chǎn)生的不良?xì)馕?,患者?huì)感到恥辱、抑郁,并和社會(huì)隔離。子宮瘺主要發(fā)生于中低收入國(guó)家,主要原因是梗阻性難產(chǎn),醫(yī)源性的子宮瘺多發(fā)生于剖宮產(chǎn)后。常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)后子宮瘺有子宮膀胱瘺、子宮腹壁瘺、陰道瘺等。

    1 子宮膀胱瘺(vesicouterine fistula,VUF)

    子宮膀胱瘺占泌尿生殖道瘺的2%~9%。發(fā)生子宮膀胱瘺的高危因素包括第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮破裂、胎盤(pán)植入、手剝胎盤(pán)、術(shù)中出血和剖宮產(chǎn)史。手術(shù)修補(bǔ)是治療VUF的首選方法。通??梢赃x擇兩種手術(shù)時(shí)間:早期修復(fù)在剖宮產(chǎn)48 h內(nèi)施行;而延遲修復(fù)后推遲到2~3個(gè)月后。手術(shù)方法包括經(jīng)陰道修補(bǔ)、經(jīng)膀胱腹膜后和經(jīng)腹修補(bǔ),也有研究者考慮實(shí)施腹腔鏡和機(jī)器人輔助,也可以選擇在膀胱和子宮之間填充組織(網(wǎng)膜移植)進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于比較小的VUF,連續(xù)膀胱引流后電灼是另一種可行的選擇。非手術(shù)方法包括長(zhǎng)期膀胱導(dǎo)管+抗生素和激素治療。

    2 子宮腹壁瘺(utero-cutaneous fistula)

    子宮腹壁瘺是婦產(chǎn)科的少見(jiàn)并發(fā)癥之一,目前尚無(wú)子宮腹壁瘺發(fā)病率的具體數(shù)據(jù)。也有報(bào)道發(fā)生于盆腔膿腫、繼發(fā)性腹腔妊娠、子宮陰道畸形和宮內(nèi)節(jié)育器異位后。子宮腹壁瘺的治療方法仍多用手術(shù)修補(bǔ)。在術(shù)前可行碘油或泛影葡胺造影,明確瘺管的走行、基底以及其與膀胱的關(guān)系。術(shù)中可用亞甲藍(lán)引導(dǎo),完全清除瘺管周?chē)鷫乃兰案腥窘M織,徹底閉合瘺管。但是如果瘺管大深、壞死組織范圍大、子宮感染嚴(yán)重,瘺管不易愈合,感染不易控制,術(shù)后瘺管復(fù)發(fā)可能性大,必要時(shí)需切除子宮。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇也因人而異,一般待瘺管分泌物減少、炎癥控制較好,組織較新鮮時(shí)進(jìn)行,大多在剖宮產(chǎn)術(shù)后3~6個(gè)月,這時(shí)利于切口愈合,手術(shù)成功率增加。對(duì)于瘺管發(fā)現(xiàn)早、感染輕、患者一般情況好的子宮腹壁瘺可以采用保守治療,成功率較高、療程較短。保守治療除了定期換藥、控制感染外還可以使用促性腺激素受體激動(dòng)劑,它可以使月經(jīng)期子宮內(nèi)膜萎縮和停經(jīng),加速瘺管閉合。

    3 陰道瘺(vaginal fistula)

    陰道瘺指陰道和泌尿道之間形成異常通道,尿液自陰道排出,不能控制,因此也被稱(chēng)為尿瘺。手術(shù)修補(bǔ)仍是陰道瘺首選的治療方法。應(yīng)等待3個(gè)月后組織水腫消失,局部血供恢復(fù)行修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)失敗后至少等待3個(gè)月后方可再次手術(shù)??蛇x擇經(jīng)陰道、經(jīng)腹或者經(jīng)腹-陰道聯(lián)合手術(shù)。保守治療僅限于發(fā)現(xiàn)早,瘺孔小的患者。

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