肺葉切除與肺段切除治療肺部磨玻璃結(jié)節(jié)效果的比較

董會(huì)帥，范崇渝，韓云

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科，沈陽 110004）

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodules，GGN）是指肺內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)樣密度增高影，但其密度又不足以掩蓋其中走行的支氣管及血管束，可以彌漫性散在生長，也可以局部聚集生長［1］，多見于各種炎癥、水腫、纖維炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核球、真菌感染及硬化性肺細(xì)胞瘤等病變，也可見于惡性腫瘤，如早期肺癌與轉(zhuǎn)移癌［2］。按照成分又可分為純GGN與混合型GGN。隨著影像學(xué)的發(fā)展，尤其是胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的廣泛應(yīng)用［3］，越來越多的肺部GGN在早期即被發(fā)現(xiàn)［4］。大多數(shù)情況下，肺部純GGN預(yù)后良好，腫瘤侵襲性低［5］，很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［6］，術(shù)后5年生存率可達(dá)100%。本研究擬對(duì)GGN直徑≤2 cm且實(shí)性成分＜50%的肺部GGN手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，以探討適合的手術(shù)方式，以實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2018年6月因肺部GGN于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行手術(shù)治療患者的資料，篩選出GGN直徑≤2 cm且實(shí)性成分＜50%的肺部GGN手術(shù)患者共200例。其中，行肺葉切除術(shù)（肺葉切除組）149例，年齡（55.81±8.77）歲，男∶女為37∶112，吸煙與不吸煙者比例32∶117；術(shù)后病理重度非典型增生6例，原位腺癌60例，微浸潤腺癌65例，浸潤性腺癌18例。行肺段切除（肺段切除組）51例，年齡（57.31±10.83）歲，男∶女為10∶41，吸煙與不吸煙者比例5∶46；術(shù)后病理重度非典型增生4例，原位腺癌25例，微浸潤腺癌21例，浸潤性腺癌1例。

所有患者術(shù)前均行肺部高分辨率薄層CT檢查，其他常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血型、肝腎功離子、凝血五項(xiàng)、血?dú)怆x子分析、結(jié)合抗體、血沉、痰結(jié)核菌培養(yǎng)、肝炎、梅毒、艾滋病等常規(guī)血清學(xué)檢查及心電圖、心臟彩超、肺功能等檢查。根據(jù)高分辨率薄層CT篩選出GGN直徑≤2 cm且實(shí)性成分＜50%的肺部GGN患者。關(guān)于肺部GGN成分的定義［7］，Japan Clinical Oncology Group 0102（JCOG0102）指出可采用公式C/T=consolidation（solid part only）/tumor（GGN as a whole ）。即在高分辨率薄層CT上，測(cè)量出縱膈窗病灶實(shí)性成分最大直徑C，肺窗病灶最大直徑T，當(dāng)C/T＜50%時(shí)，即為實(shí)性成分＜50%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：肺部GGN直徑≤2 cm且實(shí)性成分＜50%；行肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部GGN直徑＞2 cm或?qū)嵭猿煞郑?0%；病理回報(bào)為纖維炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核球、真菌感染、硬化性肺細(xì)胞瘤等炎性病變或其他良性腫瘤。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分別統(tǒng)計(jì)肺葉切除組與肺段切除組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)因素分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺葉切除組與肺段切除組圍術(shù)期的比較

如表1所示，肺段切除組術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、留置胸腔引流管時(shí)間與術(shù)后引流量均少于肺葉切除組，但手術(shù)時(shí)間較肺葉切除組長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）。

2.2 肺葉切除與肺段切除術(shù)后并發(fā)癥的比較

在肺不張、房顫、包裹性胸腔積液以及因出現(xiàn)胸腔積液再次住院等術(shù)后并發(fā)癥方面，肺段切除組與肺葉切除組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但在術(shù)后肺泡漏氣方面，肺葉切除組則優(yōu)于肺段切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.3 優(yōu)勢(shì)肺段切除與復(fù)雜肺段切除圍術(shù)期的比較

臨床上將下葉背段、左肺上葉舌段以及固有段、右肺上葉后段稱為優(yōu)勢(shì)肺段，而其余肺段則稱為復(fù)雜肺段。本組病例的優(yōu)勢(shì)肺段中，左肺上葉固有段切除9例，左肺上葉舌段切除4例，左肺下葉背段切除7例，右肺上葉后段切除11例，右肺下葉背段切除7例。復(fù)雜肺段切除中，左肺上葉尖段切除3例，左肺上葉后段切除3例，左肺下葉基底段切除1例，右肺上葉尖段切除1例，右肺上葉前段切除3例，右肺下葉基底段切除2例。如表2所示，優(yōu)勢(shì)肺段切除較復(fù)雜肺段切除手術(shù)時(shí)間短（P＜ 0.05），但二者在術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、留置胸腔引流管時(shí)間與術(shù)后引流量方面，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

研究［8］表明，純GGN術(shù)后5年生存率為100%。GGN的大小和實(shí)性成分對(duì)病理分期以及預(yù)后具有重要的影響。目前的研究［9］一致認(rèn)為磨玻璃影比例大，則其預(yù)后好，即實(shí)性成分少，惡性程度低，預(yù)后好。如實(shí)性成分高，腫瘤分期晚，淋巴結(jié)受累的機(jī)會(huì)大［10］。

非小細(xì)胞肺癌治療NCCA指南［11］認(rèn)為，GGN直徑＞8 mm者應(yīng)該進(jìn)行PET/CT檢查，如懷疑肺惡性腫瘤，應(yīng)行手術(shù)治療或活檢取病理，如不考慮肺惡性腫瘤，則動(dòng)態(tài)觀察，即3個(gè)月后復(fù)查胸部CT，如無增長，6個(gè)月后復(fù)查胸部CT，如無變化，則12個(gè)月后復(fù)查胸部CT，如仍無變化，則每年復(fù)查胸部CT，至少連續(xù)2年。

由于胸腔鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，已成為肺部GGN首選治療方法。關(guān)于GGN手術(shù)方式的選擇，非小細(xì)胞肺癌治療NCCA指南［12］也明確指出，對(duì)于周圍型結(jié)節(jié)≤2 cm，至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)，即組織學(xué)類型為單純?cè)幌侔?，CT顯示結(jié)節(jié)＞50%表現(xiàn)為毛玻璃樣，影像學(xué)隨訪證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間＞400 d，可首選亞肺葉切除，代替肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療（肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)）。

表1 肺葉切除與肺段切除圍術(shù)期比較Tab.1 Comparison of perioperative period between lobectomy and segmental resection

表2 優(yōu)勢(shì)肺段切除與復(fù)雜肺段切除圍術(shù)期比較Tab.2 Comparison of the perioperative period of dominant segmental resection and complex segmental resection

本研究結(jié)果表明，肺段切除術(shù)手術(shù)時(shí)間比肺葉切除術(shù)長，這是由于肺段切除術(shù)手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，需要熟練掌握肺段的解剖以及肺段血管的位置。而且肺段血管常伴隨變異，更增加了手術(shù)難度。胸腔鏡肺段切除術(shù)是近幾年才發(fā)展起來的技術(shù)，熟練度不及肺葉切除術(shù)。但是，相信隨著肺段切除術(shù)的進(jìn)一步開展，其手術(shù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)縮短。肺段切除術(shù)能夠減少對(duì)肺葉大血管的損傷，減少出血，保留更多的肺功能，因此，在住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。肺段切除術(shù)縮短了住院時(shí)間，保留了更多的肺功能，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而更有利于實(shí)現(xiàn)GGN患者的快速康復(fù)。然而，肺段切除需要切斷較多的肺組織，因此肺段切除術(shù)后漏氣的發(fā)生多于肺葉切除。

本研究結(jié)果還顯示，優(yōu)勢(shì)肺段切除手術(shù)時(shí)間短于復(fù)雜肺段切除，但二者在術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、留置胸腔引流管時(shí)間與術(shù)后引流量方面卻未見明顯差異。

對(duì)于肺部GGN亞肺葉切除能否替代標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除，目前仍存在爭(zhēng)議。有研究［13］認(rèn)為，GGN直徑≤10 mm的病灶，亞肺葉切除可代替標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除，二者具有相同的遠(yuǎn)期生存率。可能是由于病灶較小，尚未建立血管和淋巴通路，癌細(xì)胞尚未擴(kuò)散至毛細(xì)血管，因此可行亞肺葉切除。此外，還有學(xué)者［14］認(rèn)為，對(duì)于影像學(xué)上表現(xiàn)為純GGN或者實(shí)性成分≤5 mm的肺部病灶，可行亞肺葉切除術(shù)，避免行淋巴結(jié)清掃，但仍需大量的臨床數(shù)據(jù)及長期隨訪驗(yàn)證這一結(jié)論。日本臨床腫瘤學(xué)組大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)JCOG0802［15（即GGN≤2 cm，C/T＜50%的肺部 GGN臨床腫瘤學(xué)研究）將于2020年完成，該研究結(jié)果將會(huì)對(duì)直徑≤2 cm且實(shí)性成分＜50%的肺部GGN手術(shù)方式的選擇及治療具有指導(dǎo)性意義。

與以往的肺部GGN研究相比，本研究更具有針對(duì)性，對(duì)肺部GGN結(jié)合了大小與成分的研究；對(duì)肺部GGN病理的分析更加細(xì)致，包括重度非典型增生、原位腺癌、微浸潤腺癌、浸潤腺癌等；將手術(shù)方式的選擇與手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥相結(jié)合，進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。但本研究仍有不足之處，由于屬于回顧性研究，可能存在樣本量不足，不一定能代表當(dāng)前疾病的變化，可能存在一定的滯后性。因此，需要擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行長期隨訪，以驗(yàn)證研究結(jié)論。

綜上所述，對(duì)GGN直徑≤2 cm且實(shí)性成分＜50%的肺部GGN行肺段切除，雖然在手術(shù)時(shí)間方面，與肺葉切除相比未見明顯優(yōu)勢(shì)，但在住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。提示肺段切除可以通過減少術(shù)中出血和術(shù)后引流，縮短住院時(shí)間，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。但在術(shù)后漏氣方面，肺葉切除要優(yōu)于肺段切除。因此當(dāng)GGN≤2 cm且實(shí)性成分＜50%時(shí)，若解剖結(jié)構(gòu)局限于某一肺段內(nèi)，且能保證術(shù)中切緣足夠的情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇肺段切除術(shù)。