術(shù)中體位保護(hù)取代術(shù)前體位訓(xùn)練以縮短甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期的可行性

程蕾，張科研

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科，沈陽 110001）

甲狀腺手術(shù)是解決甲狀腺占位病變的重要手段之一，手術(shù)時(shí)需要患者采取頸過伸體位，即將患者肩背部墊高，形成平臥位頭后仰的體位，使患者下頦、氣管、胸骨接近直線，充分暴露術(shù)野以利于手術(shù)進(jìn)行［1］。該體位導(dǎo)致很多甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，國內(nèi)很多學(xué)者證實(shí)這些癥狀通過術(shù)前體位訓(xùn)練可以減輕，但需要對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行3～7 d的體位訓(xùn)練才能達(dá)到預(yù)期效果。這會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期延長(zhǎng)，并給患者帶來一定心理壓力，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和患者生活也造成一定影響。而目前甲狀腺手術(shù)可以采用術(shù)中體位保護(hù)，即通過改良體位的方式或使用體位墊來改善術(shù)中頭后仰體位。這些方法可以保證患者腦部的血液供應(yīng)，有效減輕術(shù)后引起的惡心、嘔吐等不適癥狀。本研究的目的是探討通過加強(qiáng)術(shù)中體位保護(hù)、取消術(shù)前體位訓(xùn)練，從而縮短全身麻醉行下甲狀腺手術(shù)的患者圍術(shù)期的可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2018年2月于我科在全身麻醉插管下行甲狀腺手術(shù)的初次手術(shù)患者共247例，按照患者主觀意愿分為術(shù)前體位訓(xùn)練聯(lián)合術(shù)中體位保護(hù)組（A組，n=107）和單純術(shù)中體位保護(hù)組（B組，n=140）。A組術(shù)前常規(guī)做體位訓(xùn)練，B組術(shù)前不做體位訓(xùn)練，2組患者術(shù)中均用U型枕進(jìn)行有效的體位保護(hù)。A組中，男29例，女78例，平均年齡（44.3±10.9）歲，平均手術(shù)時(shí)間（88.4±41.7）min。B組中，男30例，女110例，平均年齡（43.0±12.2）歲，平均手術(shù)時(shí)間（82.5±38.4）min。2組比較，患者的性別、年齡、平均手術(shù)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除甲亢、高血壓、眩暈癥、頸椎病及胃病患者。術(shù)中均給予靜吸復(fù)合麻醉及止吐藥，術(shù)后均未給予鎮(zhèn)痛藥。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前體位訓(xùn)練：A組患者術(shù)前3～7 d開始進(jìn)行體位訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，用軟枕將肩背部墊高，使頭部盡量后仰，充分暴露頸部，每次訓(xùn)練時(shí)間為20～30 min，每日2～3次，訓(xùn)練直至手術(shù)當(dāng)日早晨。

1.2.2 術(shù)中體位保護(hù)：2組患者術(shù)中均用U型枕承托于頸下，迎合患者頸過伸體位時(shí)頸肩背部的生理彎曲，同時(shí)具備一定的軟硬度，既能夠保證體位承受手術(shù)操作的進(jìn)行，又能夠保護(hù)患者骨隆突處皮膚，具備一定的舒適度和穩(wěn)固性。

1.3 觀察指標(biāo)

由經(jīng)過培訓(xùn)的2名主管護(hù)師專門進(jìn)行數(shù)據(jù)盲法收集。2名主管護(hù)師均不知曉患者分組，不詢問患者是否做過術(shù)前體位訓(xùn)練，以避免主觀傾向造成的結(jié)果偏差。觀察術(shù)后第1天2組患者術(shù)后頭痛、惡心、嘔吐發(fā)生的情況。根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)，惡心、嘔吐分度分為0～Ⅳ度：0度，無惡心、嘔吐發(fā)生；Ⅰ度，有惡心，無嘔吐；Ⅱ度，惡心伴輕度嘔吐；Ⅲ度，劇烈嘔吐需進(jìn)一步治療；Ⅳ度，難以控制的嘔吐。根據(jù)四點(diǎn)口述評(píng)分法，觀察患者頭痛情況：Ⅰ度，無痛；Ⅱ度，輕微疼痛；Ⅲ度，中度頭痛；Ⅳ度，劇烈頭痛。以上觀察指標(biāo)均以Ⅱ度為有臨床意義的分界點(diǎn)，Ⅱ度及以上視為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者中，術(shù)后Ⅰ度既無頭痛者50例，Ⅱ～Ⅳ度頭痛者57例，頭痛陽性發(fā)生率為53.27%。B組患者中，Ⅰ度既無頭痛者59例，Ⅱ～Ⅳ度頭痛者81例，頭痛陽性發(fā)生率為57.86%。2組比較，頭痛陽性發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.517，P=0.472）。A組患者中，術(shù)后0～Ⅰ度惡心、嘔吐者84例，Ⅱ～Ⅳ度惡心、嘔吐者23例，惡心、嘔吐陽性發(fā)生率為21.50%。B組患者中，0～Ⅰ度惡心、嘔吐者98例，Ⅱ～Ⅳ度惡心、嘔吐者42例，惡心、嘔吐陽性發(fā)生率為30.00%。2組比較，惡心、嘔吐陽性發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=2.262，P=0.133）。行×列表χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，2組比較不同嚴(yán)重程度的頭痛和惡心、嘔吐的發(fā)生率均無差異（分別為χ2=2.066，P=0.559和χ2=3.056，P=0.383）。

表1 術(shù)后2組患者不良反應(yīng)情況的比較［n（%）］

3 討論

甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中頸過伸的手術(shù)體位，常使穿過頸椎橫突孔的椎動(dòng)脈受到壓迫，椎動(dòng)脈受壓或發(fā)生痙攣而使血流受阻，導(dǎo)致腦組織缺血，從而使患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等腦缺血癥狀［2］，外科醫(yī)生稱其為“頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征”或“甲狀腺手術(shù)體位綜合征”。研究［3］報(bào)道其發(fā)生率約為44.6%，并且該癥狀發(fā)生的比例及輕重隨頸過伸體位持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加［4］。術(shù)前體位訓(xùn)練的初衷是使局麻手術(shù)的清醒患者能夠適應(yīng)術(shù)中體位，通過采取3～7 d的術(shù)前體位訓(xùn)練來增加患者對(duì)頸過伸體位的耐受性。而經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的臨床應(yīng)用，近年很多文獻(xiàn)證實(shí)該方法的確能夠在全身麻醉手術(shù)中起到減輕頸過伸體位手術(shù)的患者術(shù)后頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀的作用。

隨著觀念不斷更新，目前國內(nèi)越來越多的研究［5］證實(shí)，對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中采用體位墊或行改良體位的方式可以較好的降低患者術(shù)后惡心、嘔吐等不適癥狀。王秀宇等［6］通過對(duì)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，證實(shí)甲狀腺手術(shù)過程中采用個(gè)性化頸過伸位可改善椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，從而有效降低甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生率。通過閱讀大量文獻(xiàn)并結(jié)合臨床觀察發(fā)現(xiàn)，減輕頸過伸手術(shù)體位造成的術(shù)后頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀的最直接方法，主要在于改善術(shù)中體位或者縮短頸過伸體位持續(xù)的時(shí)長(zhǎng)。在頸過伸體位持續(xù)時(shí)長(zhǎng)無法依靠護(hù)理手段較好干預(yù)的情況下，本研究將護(hù)理重點(diǎn)放在改善術(shù)中體位保護(hù)的方法上，以期在保證相同效果的基礎(chǔ)上取代術(shù)前體位訓(xùn)練，達(dá)到縮短患者圍術(shù)期的目的。

本研究中所有患者在術(shù)中均用U型枕墊于頸部，避免了由于過伸頸椎的生理性彎曲處于騰空狀態(tài)，并減輕頭頸部過度牽拉造成的頭頸部靜脈回流受阻及周圍肌群過度疲勞，手術(shù)結(jié)束后均給予托烷司瓊預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。在相同條件下，本研究將做術(shù)前體位訓(xùn)練的患者與未做術(shù)前體位訓(xùn)練的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)無論患者術(shù)前是否做體位訓(xùn)練，通過有效的術(shù)中體位保護(hù)，2組患者術(shù)后頭痛及惡心、嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均未見明顯差異。

在獲得相同效果的前提下，A組護(hù)士需要對(duì)進(jìn)行術(shù)前體位訓(xùn)練的患者時(shí)刻督促和指導(dǎo)，保證其體位訓(xùn)練的有效性，既影響了患者術(shù)前生活質(zhì)量，也增加了護(hù)士的工作量。A組護(hù)患雙方在術(shù)前均做了大量的體位訓(xùn)練工作，但甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生率與B組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而B組患者由于術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備和訓(xùn)練，沒有相關(guān)的心理壓力，在縮短了圍術(shù)期、減少了相關(guān)經(jīng)濟(jì)支出的同時(shí)，得到了更好的治療體驗(yàn)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年來大多數(shù)甲狀腺手術(shù)均采用全身麻醉方式進(jìn)行，以往為了增加局麻清醒患者術(shù)中對(duì)頸過伸體位的耐受力為目的而做的術(shù)前體位訓(xùn)練，越來越制約了臨床縮短圍術(shù)期、開展快速康復(fù)的需要。尋找一種簡(jiǎn)單、易行、有切實(shí)效果的方法代替甲狀腺手術(shù)術(shù)前體位訓(xùn)練，成為臨床迫切需要解決的問題。在快速康復(fù)理念盛行的今天，為了縮短患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間同時(shí)不影響術(shù)后恢復(fù)效果，可能對(duì)需要較長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備的術(shù)前體位訓(xùn)練進(jìn)行取舍。本研究結(jié)果顯示，有效的術(shù)中體位保護(hù)與同等條件下進(jìn)行術(shù)前體位訓(xùn)練相比，在減少體位綜合征的發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面可以達(dá)到相似的效果。而在縮短圍術(shù)期方面，單純采取有效的術(shù)中體位保護(hù)更有優(yōu)勢(shì)。