醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題和對策

王浩存

摘要：隨著國家深化醫(yī)療制度改革，相繼取消了藥品及醫(yī)用耗材加成，實行分級診療，落實醫(yī)保多元化支付制度，強化醫(yī)院精細(xì)化管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療成本支出，極大地增加了醫(yī)院的運營壓力。在這種大背景下，醫(yī)院必須強化內(nèi)部控制管理，加快推進(jìn)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定、持久的生存與發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;內(nèi)部控制;問題與對策

一、加強醫(yī)院內(nèi)部控制的重要意義

內(nèi)部控制在維持醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)、提升醫(yī)院管理效率、保證醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、抵御經(jīng)營風(fēng)險危機(jī)等方面意義重大，外界環(huán)境瞬息萬變。如何在這種環(huán)境下實現(xiàn)健康穩(wěn)定的生存與發(fā)展關(guān)鍵就在于內(nèi)控管理，其作為一種提升醫(yī)院經(jīng)營管理能力的有效手段能夠規(guī)范醫(yī)療管理行為，提高醫(yī)院資金的使用效率，幫助醫(yī)院實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)和自我約束，從而最大程度上提升醫(yī)院的管理效益，促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題

目前，醫(yī)院在內(nèi)控建設(shè)方面缺乏頂層設(shè)計，導(dǎo)致組織管理混亂、內(nèi)控責(zé)任主體權(quán)責(zé)不清，在梳理業(yè)務(wù)流程時忽視了風(fēng)險內(nèi)控管理，內(nèi)控后續(xù)工作難以推進(jìn)。一些醫(yī)院的管理者內(nèi)控專業(yè)性知識匱乏，建設(shè)思路不清晰，所制定的內(nèi)控條例可操作性不強，導(dǎo)致內(nèi)部控制成效不佳。另外，醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)進(jìn)程緩慢，一方面由于其經(jīng)營具有一定的公益性質(zhì)，與普通企業(yè)追求利益最大化作為其內(nèi)控目標(biāo)不同，醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)不僅要關(guān)注經(jīng)營成果，同時需要注重其管理效率和服務(wù)質(zhì)量的提升，這意味著醫(yī)院內(nèi)控體系的建設(shè)更為復(fù)雜，對管理人員的內(nèi)控水平要求更高。但是目前醫(yī)院缺乏主動加強內(nèi)部控制的意識，基本上都只是在上級下發(fā)一些新文件時才組織完善和加強內(nèi)部控制，甚至一些醫(yī)院管理人員抱著應(yīng)付檢查的心理完成醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)工作，導(dǎo)致實際的內(nèi)控成效不高。另一方面醫(yī)院內(nèi)部控制所涉及的利益關(guān)系復(fù)雜，如果需要強化內(nèi)控，必然需要對原有的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行再造，需要對各項管理權(quán)責(zé)進(jìn)行重新分配，必然觸及一些部門或者人員的利益，在內(nèi)控建設(shè)過程中可能存在一些不理解、不配合的情況，導(dǎo)致內(nèi)控建設(shè)工作難以推進(jìn)。

結(jié)合內(nèi)部控制五大要素，分析醫(yī)院內(nèi)控存在如下問題：一是控制環(huán)境層面。包括內(nèi)控管理組織結(jié)構(gòu)、內(nèi)控文化、內(nèi)控人才管理等方面的內(nèi)容，一些醫(yī)院在內(nèi)控管理上分工不夠明確，決策、執(zhí)行與監(jiān)管機(jī)構(gòu)內(nèi)部權(quán)責(zé)不清晰，不同崗位之間未形成相互約束、相互制衡的組織結(jié)構(gòu)。一些醫(yī)院對內(nèi)控文化也缺乏建設(shè)熱情，過于關(guān)注經(jīng)營利益，近年來醫(yī)療糾紛頻發(fā)實際上就是缺乏醫(yī)院內(nèi)控文化建設(shè)的直接反映。醫(yī)院在進(jìn)行績效考核時對內(nèi)控管理方面的指標(biāo)減少，內(nèi)控表現(xiàn)行為也缺乏必要的激勵獎懲措施，導(dǎo)致醫(yī)院員工的內(nèi)控激勵性不高，內(nèi)控管理效率低下。二是風(fēng)控能力不強。醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險包括財務(wù)風(fēng)險、醫(yī)療風(fēng)險等內(nèi)容，目前一些醫(yī)院的風(fēng)險管理主要集中在事后管理，缺少事前的風(fēng)險預(yù)防和事中的風(fēng)險控制，許多管理人員風(fēng)險準(zhǔn)備不足，導(dǎo)致風(fēng)險識別和應(yīng)對能力不強。三是控制活動不規(guī)范。醫(yī)院的內(nèi)部控制活動是圍繞相關(guān)的內(nèi)控程序、管理條例等開展的一系列管理活動，具體包括：授權(quán)審批、信息處理、會計系統(tǒng)控制、業(yè)務(wù)流程控制等內(nèi)容，醫(yī)院目前的表現(xiàn)在其授權(quán)審批不嚴(yán)格、會計系統(tǒng)控制不力等方面。四是缺乏暢通的信息溝通渠道。醫(yī)院內(nèi)部各部門及科室各自為政，減少展開集體性的內(nèi)控信息交流活動，形成了信息孤單。而且由于信息口徑不一致，管理人員難以對內(nèi)控信息進(jìn)行整合分析，加大了醫(yī)院內(nèi)控管理的難度，阻礙了內(nèi)控效率的提升。五是監(jiān)管不力。內(nèi)控監(jiān)管包括過程監(jiān)督和結(jié)果評價兩個部分，監(jiān)管主要針對的是醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制的運行情況，由于醫(yī)院內(nèi)控制度不完善，導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)管缺乏規(guī)范性的行為依據(jù)，而且一些醫(yī)院的審計部門缺乏獨立性，導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)管不力，內(nèi)控效率低下。內(nèi)部控制體系的不完善直接表現(xiàn)在內(nèi)控意識薄弱、內(nèi)控制度不健全、內(nèi)控機(jī)制不完善、內(nèi)控方法不科學(xué)、內(nèi)控人員專業(yè)化水平不高、內(nèi)控監(jiān)管不力、信息化建設(shè)環(huán)境下數(shù)據(jù)安全風(fēng)險增加等多個方面。下面就一些關(guān)鍵內(nèi)控問題提出以下內(nèi)控優(yōu)化對策：

三、加強醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的對策

（一）提高內(nèi)控意識

醫(yī)院的管理者要提高自身的內(nèi)控意識，營造良好的內(nèi)控環(huán)境氛圍，打好內(nèi)控工作基礎(chǔ)，要著重強化財務(wù)內(nèi)控管理，加強固定資產(chǎn)、醫(yī)療器械及藥品采購等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理控制，要基于醫(yī)院的負(fù)債、收益等相關(guān)指標(biāo)建立有效的風(fēng)險防范機(jī)制，建立以財務(wù)管理為核心的醫(yī)院內(nèi)部控制制度體系。

（二）有效推進(jìn)內(nèi)控

醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員要有堅定改革的決心，組織并成立專門的內(nèi)控小組，小組成員來自醫(yī)院的財務(wù)、紀(jì)檢、內(nèi)審以及各業(yè)務(wù)科室部門，在小組成員的統(tǒng)籌規(guī)劃下開展醫(yī)院的內(nèi)控管理活動，由財務(wù)部門負(fù)責(zé)牽頭，紀(jì)檢督察負(fù)責(zé)全程監(jiān)管、內(nèi)審負(fù)責(zé)評價，以此構(gòu)建層次科學(xué)、權(quán)責(zé)分明的內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)體系。

為了理清內(nèi)控建設(shè)思路，醫(yī)院要在前期做好充分的調(diào)查研究工作，加大內(nèi)部控制宣傳，鼓勵醫(yī)院員工積極建言獻(xiàn)策，尋找合適的內(nèi)控方向。有條件的醫(yī)院可向?qū)I(yè)化的內(nèi)控建設(shè)咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)尋求幫助，結(jié)合醫(yī)院的管理實際制定完善的內(nèi)部控制方案。過程中需要遵循的內(nèi)控思路為：管理的流程化、制度化，崗位的專業(yè)化、職責(zé)化以及操作的規(guī)范化、信息化，可通過編制醫(yī)院的內(nèi)控手冊幫助醫(yī)院員工更清楚地掌握內(nèi)控流程，熟悉內(nèi)控制度、規(guī)范內(nèi)控操作，及時發(fā)現(xiàn)并解決內(nèi)控異常，有效防范內(nèi)控風(fēng)險。

（三）完善內(nèi)控機(jī)制

強化內(nèi)控機(jī)制體制建設(shè)，主要從以下幾個方面展開：一是建立授權(quán)審批制度，明確授權(quán)責(zé)任、授權(quán)范圍、授權(quán)層次及授權(quán)程序，形成完善的常規(guī)授權(quán)與例外授權(quán)的全面授權(quán)體系，對于重大經(jīng)濟(jì)及業(yè)務(wù)事項要實施集體或聯(lián)簽制度，保障授權(quán)的科學(xué)性、可靠性;二是強化會計系統(tǒng)內(nèi)部控制，在嚴(yán)格執(zhí)行不相容崗位分離制度、明確崗位職業(yè)權(quán)限的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的各項財務(wù)管理流程進(jìn)行全面梳理，建立和健全財務(wù)內(nèi)控制度，在醫(yī)院財務(wù)信息化背景下嚴(yán)格控制財務(wù)信息系統(tǒng)的權(quán)限及操作控制;三是強化財務(wù)預(yù)算管理，定期編制財務(wù)預(yù)算，著重進(jìn)行科室預(yù)算分析，保證預(yù)算管理成效，把控好預(yù)算管理關(guān)鍵控制點，采用科學(xué)的預(yù)算編制方法，確保預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)算程序的規(guī)范性，在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)加強評價考核，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。四是精細(xì)化成本控制管理，建立醫(yī)院基于價值鏈增值的成本核算體系，將成本費用管理與成本績效考核融入醫(yī)院內(nèi)部控制的各個環(huán)節(jié)，確定成本控制對象，按照成本動因與責(zé)任成本分?jǐn)傇瓌t科學(xué)進(jìn)行成本費用歸集與分配，客觀、真實地反映醫(yī)院各成本對象的費用損耗情況，提高成本控制的精準(zhǔn)性，減少資源成本浪費。五是完善財務(wù)內(nèi)控反饋與評價機(jī)制，要對醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)控情況進(jìn)行定期考核與評價，評價的內(nèi)容包括財務(wù)內(nèi)控目標(biāo)的合理性、制度的可操作性、內(nèi)控措施的執(zhí)行情況，財務(wù)內(nèi)控監(jiān)管作用是否得到有效發(fā)揮、財務(wù)部門內(nèi)部各崗位的相互制衡機(jī)制是否生效等。

（四）強化內(nèi)控交流

醫(yī)院要加強橫向的信息交流與溝通，在制度層面規(guī)定橫向溝通的方式以及頻率，提高內(nèi)控信息在不同部門崗位的傳遞效率，暢通醫(yī)院內(nèi)部信息溝通的渠道，以此形成有效的內(nèi)控協(xié)作交流機(jī)制。另外，醫(yī)院還可加強信息化技術(shù)的運用，將信息化建設(shè)工作落實到醫(yī)院的財務(wù)管理、業(yè)務(wù)管理等各個領(lǐng)域，加強業(yè)務(wù)管理與財務(wù)管理的融合。通過系統(tǒng)權(quán)限、流程管理控制強化系統(tǒng)內(nèi)控約束力度，提高系統(tǒng)內(nèi)控效率。

（五）完善監(jiān)督考核

內(nèi)控監(jiān)督考核機(jī)制的完善首先要以內(nèi)控制度為依托，明確各內(nèi)控崗位權(quán)責(zé)，開展日常與專項內(nèi)控檢查活動，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改并對整改效果進(jìn)行評價，將檢查以及評價結(jié)果納入醫(yī)院績效考核體系中，以此激發(fā)員工的內(nèi)控積極性，樹立內(nèi)控監(jiān)管權(quán)威，不斷完善與健全內(nèi)控體系，強化內(nèi)控實施與監(jiān)管力度，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控體系形成閉環(huán)管理。

結(jié)束語

綜上所述，文章從加強醫(yī)院內(nèi)部控制的重要意義出發(fā)，分析醫(yī)院當(dāng)前內(nèi)部控制存在的諸多問題。結(jié)合問題給出有效的內(nèi)控優(yōu)化策略，希望能為醫(yī)院的管理人員提供一定的借鑒與參考。

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