胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床療效

李傳海，孫之昀，徐瑞鑫，鄒志強

解放軍第960醫(yī)院胸外科，濟南250031

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其病死率在全部惡性腫瘤中居第6位[1]。中國是食管癌的高發(fā)國家，有資料顯示中國每年新發(fā)食管癌患者占全球一半以上，且每年因食管癌死亡的人數(shù)約為20萬[2]。食管癌多發(fā)于中老年男性，病理類型主要為鱗狀細(xì)胞癌，癥狀主要為進行性吞咽困難及胸骨后疼痛不適[3]。手術(shù)是治療食管癌的重要手段，開放食管癌根治術(shù)是治療食管癌的經(jīng)典術(shù)式，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后患者疼痛劇烈且并發(fā)癥較多。隨著腔鏡及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌逐漸顯現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢，但關(guān)于其療效及并發(fā)癥仍存在爭議。本研究分析100例食管癌患者的臨床資料，分析胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2018年7月解放軍第960醫(yī)院收治的食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查明確診斷為食管癌；②腫瘤未侵及重要器官（T0～3）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目少于6個（N0～2）、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）；③腫瘤直徑＜5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸腹部手術(shù)史或其他疾病致胸腹腔黏連；②病歷資料不全。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入100例食管癌患者。依據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組與對照組，每組50例，觀察組患者接受胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，對照組患者接受傳統(tǒng)左開胸手術(shù)。觀察組中，男 45例，女 5例；年齡 45～78歲，平均（61.4±4.5）歲；平均體重指數(shù)為（21.3±2.2）kg/m2；病變位置：食管上段8例，食管中段28例，食管下段14例；臨床分期：I期3例，Ⅱ期30例，Ⅲ期17例。對照組中，男43例，女7例；年齡43～79歲，平均（62.1±4.3）歲；平均體重指數(shù)為（20.6±2.0）kg/m2；病變位置：食管上段9例，食管中段26例，食管下段15例；臨床分期：I期5例，Ⅱ期31例，Ⅲ期14例。兩組患者的性別、年齡、平均體重指數(shù)、病變位置、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者接受胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，麻醉生效后，患者取左側(cè)前傾臥位，常規(guī)消毒鋪巾，分別于右腋前線第7肋間、右腋中線第4肋間、肩胛下角線第5及第9肋間做切口，為進鏡孔和操作孔，保持胸腔壓力約為 8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。超聲刀切開食管外縱隔胸膜后向下分離食管并清掃淋巴結(jié)，切開縱隔胸膜后游離右側(cè)迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)，并注意保護。處理奇靜脈及后方淋巴結(jié)，向上游離食管并清掃淋巴結(jié)，沿左主支氣管分離顯露左側(cè)喉返神經(jīng)并注意保護，清掃其旁淋巴結(jié)。游離并結(jié)扎胸導(dǎo)管，檢查無誤后留置胸腔及縱隔引流管?；颊呷∑脚P位，于左側(cè)胸鎖乳突肌前切開皮膚，游離并顯露左頸內(nèi)動、靜脈，顯露頸段食管并清掃淋巴結(jié)，置入荷包線后切斷食管。臍上切開皮膚作為進鏡孔，維持腹腔壓力約為14 mmHg，分別于劍突下、雙鎖骨中線平臍及右肋弓下緣切開皮膚作為操作孔，處理胃左血管及淋巴結(jié)并游離胃，提出胃及食管后結(jié)扎胃右血管，切除食管及小彎側(cè)胃，制作管狀胃后經(jīng)左頸部切口提出并吻合。檢查吻合口后，放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，探查切口無出血并清點器械、紗布、針線后，縫合切口。

對照組患者接受傳統(tǒng)左開胸手術(shù)，患者取右側(cè)臥位，于左第6肋間前外側(cè)作切口，進胸后切開胸膜游離食管，切開膈肌后處理胃左血管及其旁淋巴結(jié)并游離胃，離斷食管后結(jié)扎胃右血管，切除胃小彎側(cè)部分制作管狀胃。向上游離食管并清掃淋巴結(jié)，切開食管上三角胸膜后提出食管，切斷后與管狀胃行主動脈弓上側(cè)吻合。若病變位置距胸頂＜3 cm，于左胸鎖乳突肌前做一切口，顯露左頸靜、動脈后分離食管，切斷食管并將胃經(jīng)頸部切口提出，使用吻合器行食管胃端側(cè)頸部吻合。檢查吻合口后置入胃腸減壓管及營養(yǎng)管。沖洗切口及胸腔放置的引流管后進行縫合。

術(shù)后兩組患者均予以化痰、抑酸、抗炎及營養(yǎng)支持等處理，監(jiān)測患者的生命體征，使用相同的靜脈自控鎮(zhèn)痛。若術(shù)后24 h胸腔引流液＜100 ml，則拔除胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、陽性淋巴結(jié)個數(shù)、術(shù)后24 h胸腔引流量、胸腔引流管拔除時間及術(shù)后住院時間）和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后12、24、48、72 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]對患者的疼痛情況進行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間明顯長于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h胸腔引流量均明顯少于對照組，胸腔引流管拔除時間和術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的淋巴結(jié)清掃個數(shù)和陽性淋巴結(jié)個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 VAS評分的比較

兩組患者的VAS評分組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=10.767，P組間＜0.05）；兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=6.378，P時間＜0.05）；兩組患者的VAS評分在時間和組間存在交互作用（F時間×組間=10.131，P時間×組間＜0.05）。術(shù)后12、24、48 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后72 h，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.01

234.59±36.24*112.25±33.62*17.41±4.37 2.08±0.65 258.85±46.95*3.24±0.72*11.78±2.74*201.82±28.81 220.68±54.46 15.82±3.93 2.32±0.71 421.44±68.58 5.08±0.87 15.63±3.77手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)清掃個數(shù)陽性淋巴結(jié)個數(shù)術(shù)后24 h胸腔引流量（ml）胸腔引流管拔除時間（d）術(shù)后住院時間（d）指標(biāo) 觀察組（n=50） 對照組（n=50）

表2 術(shù)后不同時間點兩組患者VAS評分的比較（±s）

表2 術(shù)后不同時間點兩組患者VAS評分的比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）t值P值12 h 3.21±0.90 3.86±1.12 3.199 0.002 24 h 3.16±0.92 3.74±1.07 2.906 0.005 48 h 2.86±0.89 3.24±0.93 2.087 0.039 72 h 2.74±0.73 2.94±0.85 1.262 0.210

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后兩組患者肺部感染、肺不張、吻合口瘺、胃食管反流、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)切口感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為22%（11/50），低于對照組的44%（22/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.473，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）]

3 討論

近年來中國食管癌的發(fā)病率及病死率逐漸上升，其發(fā)病隱匿、早期癥狀不明顯，明確診斷時多為進展期，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者的生命健康[5]。目前手術(shù)切除病灶仍是治療進展期食管癌的首選方法，根治手術(shù)在切除腫瘤的同時清掃淋巴結(jié)能控制病情進展，延長患者的生存時間[6]。左開胸手術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式，安全成熟且療效確切，但手術(shù)時在胸廓所做切口長約30 cm，常導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛。隨著20世紀(jì)末腔鏡下食管癌切除術(shù)逐漸應(yīng)用，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，與接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者相比，接受胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)患者的術(shù)后疼痛較輕[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12、24、48 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述報道相符。表明胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能減輕患者的創(chuàng)傷及疼痛，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后24 h胸腔引流量均明顯少于對照組，胸腔引流管拔除時間和術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。提示胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)不僅能減少術(shù)中出血量，還能減少術(shù)后胸腔引流量，縮短胸腔引流時間，加快患者恢復(fù)。分析原因[8-9]：胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的切口相對較小，腔鏡鏡頭下手術(shù)視野清晰，有助于精細(xì)操作，同時腔鏡下對狹窄深部的操作具有優(yōu)勢，以上均可減少術(shù)中出血量及創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。值得注意的是，觀察組患者的手術(shù)時間明顯長于對照組（P＜0.01），這是由于胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)操作復(fù)雜，難度較大，且術(shù)者需要一個學(xué)習(xí)曲線，同時術(shù)中變換患者體位會增加手術(shù)時間。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)者經(jīng)歷約40例手術(shù)操作，能達(dá)到滿意的手術(shù)時間，因此經(jīng)過不斷實踐與總結(jié)提升手術(shù)經(jīng)驗，能逐步縮短手術(shù)時間[10]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素[11-12]，清掃淋巴結(jié)不僅能提高患者的術(shù)后生存率[13]，還能明確術(shù)后分期，為輔助治療提供參考。本研究中，兩組患者的淋巴結(jié)清掃個數(shù)和陽性淋巴結(jié)個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與部分學(xué)者的結(jié)論相符[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中2例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，1例患者發(fā)生肺不張，對照組中4例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，2例患者發(fā)生肺不張，觀察組患者肺部并發(fā)癥例數(shù)少于對照組，與相關(guān)文獻報道一致[16-17]。原因可能與對照組患者胸部創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛致咳嗽排痰減少及術(shù)中肺受到擠壓致咳嗽反射減少、分泌物增多有關(guān)。吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，觀察組中1例患者發(fā)生吻合口瘺，對照組中2例患者發(fā)生吻合口瘺。有研究發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺的發(fā)生與患者術(shù)前營養(yǎng)不良及術(shù)中吻合方式、吻合口張力及血運有關(guān)[18]。因此選擇合適的吻合方式，觀察吻合口張力及血運，術(shù)后及時處理，可有效減少吻合口瘺的發(fā)生[19]。對照組中2例患者發(fā)生乳糜胸，而觀察組未發(fā)生乳糜胸，考慮與腔鏡手術(shù)視野中解剖結(jié)構(gòu)清晰未損傷胸導(dǎo)管有關(guān)。有研究報道，頸部吻合是喉返神經(jīng)損傷的危險因素，其與頸部吻合口組織水腫壓迫有關(guān)[20]。觀察組中1例患者發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，分析原因可能與淋巴結(jié)清掃時超聲刀熱傳導(dǎo)及游離喉返神經(jīng)牽拉有關(guān)，應(yīng)注意避免。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為22%（11/50），低于對照組的44%（22/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組患者胃食管反流的發(fā)生率為10%，低于對照組的16%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)生胃食管反流的原因與手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變及抗反流機制遭到破壞有關(guān)，頸部吻合位置高、吻合口上食管壓力區(qū)的形成，使患者在重力作用下發(fā)生胃食管反流的風(fēng)險小于胸內(nèi)吻合。

綜上所述，與傳統(tǒng)左開胸手術(shù)相比，經(jīng)胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的食管癌患者的術(shù)中出血量較少，術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少，同時在淋巴結(jié)清掃方面與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異，值得推廣應(yīng)用。