加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果觀察

田瑞東，寧純民，劉海生

朝陽市中心醫(yī)院1手術(shù)室，2普外科，遼寧朝陽122000

結(jié)直腸癌是臨床常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率較高。目前，手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌的主要方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，易引起各種應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢，并發(fā)癥增多；且多數(shù)患者對手術(shù)存在焦慮、緊張的心理，這會進(jìn)一步加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)，因此，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理干預(yù)對患者的術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要[1]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早由Henrik Kehlet提出，是一種集多模式、多學(xué)科為一體的圍手術(shù)期護(hù)理路徑，旨在通過優(yōu)化生理、心理以及麻醉等圍手術(shù)期多個環(huán)節(jié)的護(hù)理，維持患者術(shù)前的機(jī)體狀態(tài)，減少手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，使患者快速康復(fù)[2]。有研究顯示，采用ERAS理念的腹腔鏡手術(shù)能夠減輕結(jié)直腸癌患者的痛苦，減少應(yīng)激和炎性反應(yīng)的發(fā)生，且不會提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。本研究通過對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)（laparoscopic radical resection of colorectal cancer，LRRCC）患者給予基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，分析ERAS理念對患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的影響，旨在為臨床治療結(jié)直腸癌提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年1月朝陽市中心醫(yī)院收治的110例擬擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)計算機(jī)體層攝影（computerized tomography，CT）診斷為結(jié)直腸癌；②術(shù)前未接受過新輔助化療；③單發(fā)結(jié)腸癌或單發(fā)直腸癌；④無手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)前未接受過放化療；⑥行腹腔鏡手術(shù)，并均建立二氧化碳（CO2）氣腹。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的凝血功能障礙；②合并肝、腎等重要臟器功能不全；③合并其他腫瘤；④有手術(shù)史；⑤合并糖尿病、營養(yǎng)不良等代謝性疾病；⑥需行姑息性手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將110例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者分為觀察組和對照組，每組55例。對照組：男33例，女22例；年齡為45～70歲，平均年齡為（65.33±3.64）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.4～29.6 kg/m2，平均BMI為（25.6±3.1）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：I級32例，Ⅱ級15例，Ⅲ級8例；Dukes分期：A期12例，B期33例，C期10例。觀察組：男35例，女20例；年齡為45～72歲，平均年齡為（65.41±3.59）歲；BMI為18.0～29.0 kg/m2，平均BMI為（25.7±3.3）kg/m2；ASA分級：I級31例，Ⅱ級14例，Ⅲ級10例；Dukes分期：A期11例，B期32例，C期12例。兩組患者的性別、年齡、BMI等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情且簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前告知手術(shù)方案及注意事項、囑患者術(shù)前12小時禁食、術(shù)前6小時禁飲，常規(guī)留置胃管；術(shù)中全身麻醉，配合手術(shù)操作；術(shù)后留置腹腔引流管，硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，待肛門排氣后進(jìn)食（流質(zhì)、半流質(zhì)及固體食物），術(shù)后3～4天鼓勵并指導(dǎo)其下床活動，疼痛難忍時采用止痛劑止痛等。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前宣教，科學(xué)評估患者的心理狀態(tài)，對抑郁、焦慮的患者實施個體化輔導(dǎo)；深化術(shù)前健康宣教，耐心講解手術(shù)方案、手術(shù)目的、手術(shù)流程、術(shù)后早期進(jìn)食及下床的意義、術(shù)后康復(fù)計劃等，告知關(guān)于結(jié)直腸癌和ERAS理念的相關(guān)知識，以緩解患者術(shù)前緊張、焦慮的情緒；拉近醫(yī)患之間的距離，避免患者因陌生感、羞恥感、焦慮及抑郁等負(fù)面情緒而出現(xiàn)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表2002（NRS2002）對患者的營養(yǎng)風(fēng)險和心肺功能進(jìn)行術(shù)前評估。對營養(yǎng)不良者，給予7～10天的水解蛋白多維營養(yǎng)粉以加強(qiáng)營養(yǎng)，提高患者對手術(shù)的耐受力。對于術(shù)前肺功能評價為高危的患者，指導(dǎo)其戒煙2周，并指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽，制訂呼吸功能訓(xùn)練計劃，以改善其肺功能，減少術(shù)后呼吸并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)前不主張進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，可采取輕微導(dǎo)瀉的方式；飲食宣教：囑患者術(shù)前10小時飲12.5%麥芽糊精果糖800 ml，術(shù)前6小時禁食固體食物，術(shù)前2小時僅能飲用麥孚卡捷400 ml；所有患者術(shù)前均不放置胃管。②術(shù)中護(hù)理：術(shù)中保暖，嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)室的護(hù)理要求將室溫調(diào)控在23℃左右。手術(shù)臺上加棉墊，使用棉被遮蓋患者的非手術(shù)部位以保溫、保暖。術(shù)中靜脈輸液時加溫處理，使患者的中心體溫保持在36℃以上。加強(qiáng)術(shù)中配合，手術(shù)護(hù)士協(xié)助醫(yī)師做好器械傳遞工作，盡可能縮短手術(shù)時間。巡查護(hù)士嚴(yán)格觀察患者術(shù)中的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常并告知醫(yī)師處理。③術(shù)后護(hù)理：基礎(chǔ)治療，密切監(jiān)測患者的生命體征；疼痛治療，采用多模式鎮(zhèn)痛，切口局部予以浸潤麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛泵、硬膜外持續(xù)止痛、口服非甾體類抗炎藥物及阿片類藥物止痛等；術(shù)后飲食，無潛在并發(fā)癥者于術(shù)后4小時可少量進(jìn)水，于術(shù)后24小時可進(jìn)食少量流質(zhì)食物并逐漸加量，恢復(fù)通氣后可進(jìn)食半流質(zhì)食物；引流管管理，術(shù)后24小時拔除尿管；早期下床活動，制訂床下活動方案，術(shù)后清醒后采取半臥位（即可于床上翻身）；術(shù)后第1天下床活動，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者可在病房、走廊走動，并逐日增加活動量。

1.3 觀察指標(biāo)

綜合評價兩組患者術(shù)前和術(shù)中收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、心率（heart rate，HR）等生理應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前1天和術(shù)后3天，抽取患者的空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測兩組患者的炎性因子[白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平，以上試劑均購自Biosource公司。比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（術(shù)后首次排氣時間、首次進(jìn)食時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間），記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生理應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的SBP、DBP、E、NE、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中，兩組患者SBP、DBP、E、NE、HR水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中，觀察組患者的SBP、DBP、E、NE、HR水平均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中生理應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中生理應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與觀察組術(shù)中比較，P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)時間觀察組（n=55）對照組（n=55）SBP（mmHg）DBP（mmHg）E（ng/L）NE（ng/L）HR（次/分鐘）術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)中112.35±8.21 122.89±8.19a 74.12±5.59 76.12±5.66a 57.04±1.03 63.04±1.01a 480.45±10.17 520.69±10.22a 67.09±5.72 72.09±5.67a 113.11±8.25 135.09±8.22a b 74.26±5.61 86.54±5.72a b 57.09±1.04 67.09±1.01a b 483.98±10.55 560.69±10.16a b 68.01±5.82 79.01±5.71a b

2.2 炎性因子水平的比較

術(shù)前1天，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3天，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均高于本組術(shù)前1天，且觀察組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)后，觀察組患者的首次排氣時間、首次進(jìn)食時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表2 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前1天比較，P＜0.05；b與對照組術(shù)后3天比較，P＜0.05

指標(biāo)IL-6（ng/L）CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）時間術(shù)前1天術(shù)后3天術(shù)前1天術(shù)后3天術(shù)前1天術(shù)后3天觀察組（n=55）8.35±1.52 17.78±1.64a b 4.41±0.35 93.02±0.65a b 16.02±2.50 29.75±2.54a b對照組（n=55）8.37±1.54 22.80±1.56a 4.43±0.40 123.05±0.67a 16.10±2.52 42.78±2.57a

表3 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.01

觀察組（n=55）2.20±0.42*5.86±0.62*3.02±0.56*5.64±0.65*對照組（n=55）2.95±0.41 11.43±0.62 3.85±0.72 7.25±0.72指標(biāo)首次排氣時間（d）首次進(jìn)食時間（h）首次排便時間（d）術(shù)后住院時間（d）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組和對照組術(shù)后均發(fā)生了并發(fā)癥，其中，觀察組發(fā)生感染2例（傷口感染1例，肺部感染1例），未發(fā)生腸梗阻；對照組發(fā)生感染7例（傷口感染2例，肺部感染2例，腹腔感染3例），發(fā)生腸梗阻2例。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.64%（2/55），低于對照組患者的16.36%（9/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.949，P=0.026）。

3 討論

機(jī)體受到創(chuàng)傷的刺激后會產(chǎn)生一系列的非特異性應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)雖然具有出血量少、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但仍會對患者造成一定的創(chuàng)傷，引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響疾病的預(yù)后。

ERAS理念主要通過組合、優(yōu)化傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施，降低手術(shù)對患者機(jī)體生理和心理產(chǎn)生的創(chuàng)傷性刺激，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而實現(xiàn)快速康復(fù)的目的[5]。研究表明，患者于圍手術(shù)期均存在不同程度的緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，大部分患者術(shù)前會出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮情緒，這些負(fù)面情緒不僅增加了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還對患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響[6]。本研究基于ERAS理念，以腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者為研究對象，密切關(guān)注患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的變化情況，及時跟進(jìn)溝通，如術(shù)前告知患者關(guān)于結(jié)直腸癌和ERAS理念的相關(guān)知識以及手術(shù)流程，既能夠緩解患者焦慮的情緒，又能夠拉近醫(yī)護(hù)人員與患者之間的關(guān)系，避免因不安情緒、陌生感、羞恥感等加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

目前，部分學(xué)者認(rèn)為基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)對患者的應(yīng)激反應(yīng)具有影響[7-8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中，觀察組患者的SBP、DBP、E、NE、HR水平均明顯低于對照組患者，提示基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)能夠緩解LRRCC患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中各項生理指標(biāo)的穩(wěn)定，與譚冬霞[9]研究報道的結(jié)果一致。進(jìn)一步比較兩組患者的炎性因子水平，結(jié)果顯示，術(shù)后3天，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均高于本組術(shù)前1天，且觀察組患者的 IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對照組患者，說明手術(shù)均會導(dǎo)致腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，而基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)可減少炎性因子的釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理提倡患者術(shù)前12小時禁食、術(shù)前4小時禁水，而腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對患者的禁食要求可能更高，時間更長。目前尚無研究證明傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前予以長時間禁食可降低患者發(fā)生反流誤吸的概率；相反，卻易導(dǎo)致患者出現(xiàn)饑餓、口渴、焦慮以及蛋白丟失等不良后果。歐洲麻醉學(xué)會（European Society of Anaesthesiology，ESA）建議擇期行手術(shù)的腫瘤患者應(yīng)于麻醉誘導(dǎo)前6小時禁食、2小時禁飲。Ljungqvist等[10]研究表明，麻醉前2小時口服富含碳水化合物的飲料可預(yù)防患者出現(xiàn)口渴、饑餓的現(xiàn)象，并降低術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗的風(fēng)險。本研究基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)不推薦術(shù)前長時間禁食、禁飲，減少機(jī)體在禁食、禁飲的狀態(tài)下出現(xiàn)因血糖下降導(dǎo)致胰島素水平升高而發(fā)生代謝性應(yīng)激的風(fēng)險，減少胰島素抵抗的發(fā)生，避免影響組織修復(fù)和傷口愈合。術(shù)中加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理保溫措施，有利于血液凝固，減少術(shù)中出血量；不放置胃管，術(shù)后24小時拔除尿管可減輕患者的術(shù)后疼痛感，促進(jìn)其盡早下床活動；而術(shù)后早期活動可增加患者的肺活量，改善全身血液循環(huán)，有利于肺擴(kuò)張以及分泌物的排出，從而減少肺部并發(fā)癥。本研究通過對LRRCC患者實施基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后首次排氣時間、首次進(jìn)食時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間均較對照組患者明顯縮短，與羅鳳琴[11]研究報道的結(jié)果一致。楊衛(wèi)富等[12]探討了ERAS對62例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示，快速康復(fù)組與非快速康復(fù)組患者術(shù)后IL-6、TNF-α和CRP水平均呈先升高后降低的變化趨勢，且快速康復(fù)組患者在術(shù)后第1、3天的IL-6、TNF-α和CRP水平低于非快速康復(fù)組（P＜0.05），與本研究結(jié)果相似。同時該研究通過進(jìn)食指導(dǎo)、引流管不常規(guī)放置、術(shù)前不予以患者長時間禁食、術(shù)中調(diào)節(jié)溫度適宜等一系列措施，進(jìn)一步降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者實施基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。盡管縮短手術(shù)患者術(shù)前的禁食禁飲時間是安全有益的，但仍缺乏權(quán)威的指南支持，后期仍需進(jìn)行多中心、大樣本的研究，以獲取足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。代謝性基礎(chǔ)研究和臨床實踐都有待于與國際接軌，對于一些合并特殊基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前禁食方案仍需臨床進(jìn)一步探索?；贓RAS理念的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)的目的是減少腹腔鏡手術(shù)對結(jié)直腸癌患者造成的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，這需要臨床多科室協(xié)作完成，突破常規(guī)護(hù)理模式。