量化評(píng)估干預(yù)對(duì)乳腺癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響△

劉曉丹，王守艷，徐紫薇，徐鑫悅

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院潔凈手術(shù)部，哈爾濱150000

乳腺癌是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均居女性惡性腫瘤首位，近年來(lái)中國(guó)乳腺癌的發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重威脅女性的健康和生命安全[1-2]。乳腺癌患者在圍手術(shù)期承受著心理壓力及手術(shù)創(chuàng)傷，造成機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)度應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，引起激素分泌增多及器官功能異常等一系列變化，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量，影響治療效果及術(shù)后恢復(fù)，因此，通過(guò)干預(yù)降低患者的應(yīng)激反應(yīng)具有重要意義[3-4]。量化評(píng)估是指對(duì)事物采用數(shù)學(xué)的方法取得數(shù)量化結(jié)果的評(píng)價(jià)方法，量化評(píng)估干預(yù)是指根據(jù)患者病情，采用量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分后對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，然后制訂個(gè)性化干預(yù)方案，目前關(guān)于此方面的報(bào)道較少[5]。本研究探討量化評(píng)估干預(yù)對(duì)乳腺癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2018年10月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為女性，均接受手術(shù)治療；②術(shù)前經(jīng)病理診斷為乳腺癌；③臨床分期為I～ⅡB期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并精神疾?。虎叟R床資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入184例乳腺癌患者。按照護(hù)理干預(yù)方法的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組92例，觀察組患者采取量化評(píng)估干預(yù)，對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組患者年齡31～66歲，平均年齡（43.7±6.6）歲；文化程度：高中以下23例，高中或同等學(xué)歷48例，大專及以上21例；臨床分期：I期25例，ⅡA期43例，ⅡB期24例；手術(shù)方式：行保留乳房手術(shù)20例，行改良根治術(shù)59例，行傳統(tǒng)根治術(shù)13例。對(duì)照組患者年齡28～67歲，平均年齡（42.9±6.7）歲；文化程度：高中以下26例，高中或同等學(xué)歷46例，大專及以上20例；臨床分期：I期20例，ⅡA期46例，ⅡB期26例；手術(shù)方式：行保留乳房手術(shù)23例，行改良根治術(shù)60例，行傳統(tǒng)根治術(shù)9例。兩組患者的年齡、文化程度、臨床分期及手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容：①一般護(hù)理。術(shù)前1天由手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行巡視，向患者口頭介紹手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)。②心理干預(yù)。與患者進(jìn)行積極溝通，講解手術(shù)的必要性，告知患者乳房外觀改變后可佩戴義乳，解除患者的思想顧慮。③認(rèn)知干預(yù)。傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者正確應(yīng)對(duì)。④家庭支持。向患者家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)及家屬支持的重要性，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者多關(guān)懷及支持，增強(qiáng)患者的信心，減輕患者的負(fù)性情緒。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行量化評(píng)估干預(yù)。①量化評(píng)估：查閱文獻(xiàn)并咨詢護(hù)理學(xué)教授，編制量化評(píng)估量表，并邀請(qǐng)護(hù)理學(xué)教授和統(tǒng)計(jì)學(xué)專家進(jìn)行量表評(píng)價(jià)，測(cè)得該量表的效度為0.680，Cronbach’s α系數(shù)為0.760。術(shù)前3天根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床分期、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]評(píng)分及手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目分為3級(jí)（1～3分）（表1）。其中，SAS及SDS量表均包含20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分制，得分×1.25為總分，總分為100分，總分越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重；＜50分不計(jì)分，50～59分計(jì)1分，60～69分計(jì)2分，≥70分計(jì)3分。然后將每個(gè)條目評(píng)分相加得出量化評(píng)估總分，根據(jù)總分確定應(yīng)激反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，≤5分為輕度風(fēng)險(xiǎn)，6～8分為中度風(fēng)險(xiǎn)，＞8分為高度風(fēng)險(xiǎn)。②護(hù)士分層方法：根據(jù)量化評(píng)估結(jié)果配比不同專業(yè)等級(jí)及數(shù)量的手術(shù)室護(hù)士。輕度風(fēng)險(xiǎn)者護(hù)患比為1∶2，2例患者配備1名護(hù)士；中度風(fēng)險(xiǎn)者護(hù)患比為1∶1，1例患者配備1名護(hù)師；重度風(fēng)險(xiǎn)者護(hù)患比為2∶1，1例患者配備主管護(hù)師及護(hù)士各1名。輕度與中度風(fēng)險(xiǎn)者分別由配備的護(hù)士及護(hù)師進(jìn)行干預(yù)；重度風(fēng)險(xiǎn)者由主管護(hù)師進(jìn)行干預(yù)，由護(hù)士進(jìn)行協(xié)助。③個(gè)性化護(hù)理：根據(jù)護(hù)士配備情況進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。輕度風(fēng)險(xiǎn)者由手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前1天進(jìn)行巡視，與患者進(jìn)行良好的溝通，向患者介紹手術(shù)及手術(shù)室相關(guān)情況，消除患者的恐懼心理，提升患者對(duì)手術(shù)的信心；對(duì)患者進(jìn)行1次心理干預(yù)，時(shí)間約為30 min，內(nèi)容同對(duì)照組的心理干預(yù)。中度風(fēng)險(xiǎn)者由手術(shù)室護(hù)師于術(shù)前2天進(jìn)行巡視，并進(jìn)行1次心理干預(yù)，時(shí)間約為30 min，內(nèi)容同輕度風(fēng)險(xiǎn)者，術(shù)前1天再次進(jìn)行巡視，并請(qǐng)手術(shù)后恢復(fù)良好的患者交流經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，時(shí)間約為30 min。重度風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)前3天量化評(píng)估后即由主管護(hù)師和護(hù)士進(jìn)行心理干預(yù)，內(nèi)容同輕度風(fēng)險(xiǎn)者，時(shí)間約為30 min，術(shù)前2天再次進(jìn)行巡視，并請(qǐng)手術(shù)后恢復(fù)良好的患者交流經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，時(shí)間約為30 min，術(shù)前1天帶患者進(jìn)入手術(shù)室熟悉環(huán)境，并進(jìn)行心理干預(yù)。

表1 量化評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者術(shù)前3天、術(shù)前30 min、術(shù)畢及術(shù)后1天的心率、收縮壓、舒張壓、促腎上腺素皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平，記錄并比較兩組患者術(shù)前3天、術(shù)前30 min及術(shù)后1天的SAS和SDS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心率、收縮壓及舒張壓的比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=26.186、56.481、77.363，P＜0.01）；兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=158.174、109.256、234.842，P＜0.01）；兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓在時(shí)間和組間均存在交互作用（F時(shí)間×組間=19.242、17.370、25.197，P＜0.01）。術(shù)前3天，兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前30 min和術(shù)畢，觀察組患者的心率、收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者心率、收縮壓及舒張壓的比較（±s）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者心率、收縮壓及舒張壓的比較（±s）

注：*與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)心率（次/分鐘）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）時(shí)間術(shù)前3天術(shù)前30 min術(shù)畢術(shù)后1天術(shù)前3天術(shù)前30 min術(shù)畢術(shù)后1天術(shù)前3天術(shù)前30 min術(shù)畢術(shù)后1天觀察組（n=92）74.62±5.45 75.21±5.68*80.37±6.38*75.35±5.38 107.35±10.23 108.55±11.29*117.23±12.14*108.43±10.53 66.80±7.84 67.28±7.81*73.23±8.54*65.31±7.39對(duì)照組（n=92）73.98±5.27 81.26±6.17 86.24±7.69 74.33±5.41 106.68±11.34 114.28±12.05 123.87±12.05 108.76±11.47 67.08±7.57 74.55±8.13 80.36±8.67 66.02±7.43

2.2 ACTH和Cor水平的比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ACTH和Cor水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=152.852、226.181，P＜0.01）；兩組患者的ACTH和Cor水平組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=231.516、187.359，P＜0.01）；兩組患者的ACTH和Cor水平在時(shí)間和組間均存在交互作用（F時(shí)間×組間=31.431、16.083，P＜0.01）。術(shù)前3天，兩組患者的ACTH和Cor水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前30 min、術(shù)畢、術(shù)后1天，觀察組患者的ACTH和Cor水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.3 SAS和SDS評(píng)分的比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的SAS和SDS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=38.736、46.578，P＜0.01）；兩組患者的SAS和SDS評(píng)分組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=125.410、175.542，P＜0.01）；兩組患者的SAS和SDS評(píng)分在時(shí)間和組間均存在交互作用（F時(shí)間×組間=62.643、76.052，P＜0.01）。術(shù)前3天，兩組患者的SAS和SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前30 min和術(shù)后1天，觀察組患者的SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者ACTH和Cor水平的比較（±s）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者ACTH和Cor水平的比較（±s）

注：*與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=92） 對(duì)照組（n=92）ACTH（pg/ml）Cor（ng/ml）術(shù)前3天術(shù)前30 min術(shù)畢術(shù)后1天術(shù)前3天術(shù)前30 min術(shù)畢術(shù)后1天21.32±5.53 22.47±5.40*48.53±10.27*35.18±8.24*11.25±4.76 12.33±4.85*22.40±5.07*16.61±4.43*22.17±5.09 29.15±6.01 67.56±12.36 49.08±9.38 12.07±4.53 16.36±5.72 28.65±6.24 21.04±4.95

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者SAS和SDS評(píng)分的比較（±s）

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者SAS和SDS評(píng)分的比較（±s）

注：*與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=92） 對(duì)照組（n=92）SAS評(píng)分SDS評(píng)分術(shù)前3天術(shù)前30 min術(shù)后1天術(shù)前3天術(shù)前30 min術(shù)后1天56.28±8.74 47.69±8.50*45.18±7.21*55.76±7.87 46.91±6.85*42.51±6.33*56.74±8.08 64.23±6.52 58.37±7.46 54.85±7.53 63.18±8.09 57.16±7.93

3 討論

在目前生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，臨床醫(yī)師越來(lái)越關(guān)注腫瘤患者的心理應(yīng)激與心理健康[8]。乳腺癌患者不僅對(duì)疾病恐懼和擔(dān)憂，而且還承受術(shù)后形體改變帶來(lái)的壓力，因此乳腺癌患者術(shù)前的心理應(yīng)激相對(duì)于其他腫瘤患者更加嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)，約50%的乳腺癌患者具有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[9]。焦慮、抑郁情緒的心理應(yīng)激及手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物的使用，可使交感-腎上腺髓質(zhì)軸及下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，ACTH分泌增加，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體心率加快、血壓升高、Cor分泌增多及免疫功能下降，影響手術(shù)過(guò)程及患者康復(fù)[10-13]。應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，與以下原因有關(guān)：①心理應(yīng)激導(dǎo)致呼吸、心跳及代謝加快，器官功能亢進(jìn)，進(jìn)而造成局部組織供血不足，引起代謝產(chǎn)物堆積，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致代謝性酸中毒；②Cor升高能拮抗胰島素的作用，使血糖升高，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，減輕乳腺癌手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)具有重要意義。

量化評(píng)估干預(yù)由研究者于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)量化評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者配備相應(yīng)的護(hù)理人員，進(jìn)行差異化、個(gè)性化的護(hù)理，以期保證干預(yù)的有效性。柏燕和丁文鴿[14]對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者實(shí)施基于量化評(píng)估策略下的保護(hù)性動(dòng)機(jī)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該干預(yù)措施可提高患者的自我保護(hù)能力及對(duì)疾病的認(rèn)知水平，并提高患者的生活質(zhì)量。本研究中觀察組患者采取量化評(píng)估干預(yù)，對(duì)患者的應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)并制訂不同的護(hù)理方案，通過(guò)心理疏導(dǎo)、分享經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行不同方式、不同強(qiáng)度的心理干預(yù)，而對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前30 min和術(shù)畢，觀察組患者的心率、收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)前30 min、術(shù)畢、術(shù)后1天，觀察組患者的ACTH和Cor水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)前30 min和術(shù)后1天，觀察組患者的SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明基于量化評(píng)估的心理干預(yù)能抑制乳腺癌患者交感神經(jīng)的亢進(jìn)，同時(shí)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的分泌功能，降低Cor水平，亦能減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)能調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸的分泌功能，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，進(jìn)而影響免疫功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)[15]。也有研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)能降低乳腺癌患者的血漿Cor水平[16]，與本研究結(jié)論一致。由此可知，量化評(píng)估干預(yù)不僅能減輕乳腺癌患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可減少ACTH、Cor的分泌，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，緩解術(shù)后局部組織供血不足，同時(shí)可減輕對(duì)胰島素的拮抗作用，降低血糖，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[17]。由于目前關(guān)于對(duì)乳腺癌患者量化評(píng)估干預(yù)的研究較少，本研究中查閱文獻(xiàn)、咨詢專家后制定并修改的量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的信效度仍有提升的空間，在對(duì)患者分級(jí)方面存在一定的偏頗，有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理干預(yù)比較，量化評(píng)估干預(yù)可降低乳腺癌手術(shù)患者的心率、血壓、ACTH及Cor水平，減輕患者的焦慮及抑郁情緒，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)。