PDCA循環(huán)對婦科門急診醫(yī)師分級處方行為干預的效果研究

張春蘭，付 燕，金 榮，何大方，謝明珠

（昆明市婦幼保健院 1.藥劑科；2.婦科，云南 昆明 650031）

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)信息反饋原理提出的標準化、科學化循環(huán)管理體系，又稱“戴明環(huán)”，是全面質(zhì)量管理所遵循的科學程序。通過計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、行動（A）四個階段，環(huán)環(huán)相扣、周而復始地持續(xù)推動工作改進。筆者對我院婦科門急診先后進行了兩輪PDCA循環(huán)醫(yī)師分級處方干預，提高了我院婦科各級醫(yī)師合理用藥水平，處方質(zhì)量得到較大改善，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 分層隨機抽樣法抽取2015年1～12月婦科門急診處方4 558張為干預前組，2018年4～9月4 378張為干預后組，對處方基本情況（處方數(shù)、醫(yī)囑數(shù)、處方金額）建立Excel表格統(tǒng)計，并評價處方合理性（不規(guī)范、不適宜、超常處方），對比研究兩輪PDCA循環(huán)后醫(yī)師分級處方干預效果。

二、評價標準 依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《國家處方集》《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法規(guī)和藥品說明書，按醫(yī)院人事部當年醫(yī)師職稱認定結果對處方進行分級，評價不同職稱級別醫(yī)師的用藥行為。不合理處方判定結合婦科最新臨床診療指南及權威文獻查詢結果，并經(jīng)項目組成員討論確定。

三、干預方法 根據(jù)處方分析點評結果，對不合理處方行為先后進行兩輪PDCA循環(huán)干預，以提高婦科門急診合理用藥水平。

(1)建立學生評價交流反饋機制，提高教學效果.傳統(tǒng)的課堂教學由于受時間、空間的限制，無法使教師充分利用教學資源，達到教學效果的最大化；而網(wǎng)絡教學則可以不受時空、信息容量等因素的限制，最大限度地利用教學資源，彌補課堂教學的不足.真實的網(wǎng)絡學習平臺將學生的作品放在教學網(wǎng)站上，供同學們欣賞，并讓學生評選優(yōu)秀作品，提出自己的見解，主動參與討論.這些教學方法極大地調(diào)動了學生的積極性，促使學生學會積極思考.

二、抗菌藥物的使用 我院抗菌藥物較早實行分級管理，婦科門急診抗菌藥物使用一直較規(guī)范，17%的使用率低于國家相關要求[3]和同類醫(yī)院水平[4]，抗菌藥物使用率干預前后無統(tǒng)計學差異。婦科感染性疾?。ò幍?、子宮、輸卵管、卵巢及盆腔等部位，感染原常見細菌、真菌、支原體、病毒等） 是臨床常見多發(fā)病，一定的抗菌藥物使用率符合臨床實際。醫(yī)師分級管理能促進藥物合理使用監(jiān)控，可在超說明書用藥、高警示藥、輔助用藥等藥品監(jiān)管重點領域研究推廣。

以上兩組問題教學，指向于不同的教學維度。第一組問題指向于兒童已有的認知經(jīng)驗與新知識發(fā)生關聯(lián)，即對稱軸的畫法與圖形本身的特征建立聯(lián)系，使得學生對軸對稱圖形的認識從“畫對稱軸”上升到理性層面。第二組問題指向于兒童的思維生成、重塑與再發(fā)展，即教師引領學生從探究有限的邊數(shù)，逐漸向無限的邊數(shù)的探究，從形象思維逐漸走向抽象思維。學生在探究中經(jīng)歷數(shù)學知識的生成與發(fā)展，體悟和理解無限的奧秘。

2.第二輪干預 ⑴抽查2017年4～9月第一輪干預后3 378張?zhí)幏椒治鳇c評，評估一階段干預效果，針對存在問題制定二階段干預措施；⑵培訓窗口藥師，增加院內(nèi)專項講座及下發(fā)臨床科室統(tǒng)一學習文件等措施；⑶跟蹤改進情況，關注重點級別醫(yī)師合理用藥行為；⑷及時干預，必要時結合經(jīng)濟處罰和通報批評。

四、數(shù)據(jù)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計分析，計量資料t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

一般情況下，中國大陸地區(qū)的工廠的催化劑更換周期為30～42個月較多?；趯嶒炇覝y試結果，科萊恩新型苯乙烯催化劑預期能夠在至少42個月的作業(yè)中保持良好性能。如圖4所示，催化劑的高穩(wěn)定性在商業(yè)工廠應用案例中也得到印證。

結 果 各級醫(yī)師處方基本情況及不合理處方分析，見表1、2。

三、不合理處方分析 各級醫(yī)師不規(guī)范處方比例干預后均顯著下降（P＜0.01）。最常見的不規(guī)范處方是診斷不全，如診斷婦科一般檢查或?qū)m頸腫瘤特殊篩查，處方陰道炎、經(jīng)期調(diào)理或抗HPV感染等藥品，原因主要是病人就診通常需先進行各項檢查化驗，醫(yī)師以檢查/特殊篩查等診斷開具檢查單，結果出來后因忙于接診病人、解釋病情及安排治療等，忘記補充診斷。這種情況對不常上門診的高級別醫(yī)師更常見，藥師人工審核無法保證全部干預。改造信息系統(tǒng)，利用人工智能實現(xiàn)處方事前審核，及時提醒醫(yī)師修改補全診斷，是提高效率、保障用藥安全合理的重要系統(tǒng)工程[5]。其次是處方超7d用量未注明理由，常見性激素類和外用栓劑等基層醫(yī)院和藥店較難買到的專科藥，醫(yī)師藥師在繁忙工作中發(fā)生疏漏。另外如用藥途徑、用藥劑量不規(guī)范等，信息系統(tǒng)事前審核均能有效規(guī)范干預。

表1 醫(yī)師分級處方基本情況

表2 醫(yī)師分級不合理處方分析

1.第一輪干預 ⑴P抽查2015年1～12月4 558張?zhí)幏椒旨壏治鳇c評，制定干預措施；⑵D統(tǒng)一培訓門診藥房窗口藥師，按干預內(nèi)容和措施進行重點審方干預；⑶C跟蹤各級醫(yī)師處方行為改進情況；⑷A反復出現(xiàn)的問題處方提交醫(yī)務科考核，同時藥師加強溝通，不斷改進干預方法。

討 論 一、處方基本情況 經(jīng)過兩輪PDCA循環(huán)干預，處方平均金額下降22.85%，其中初職和副高降幅均超過25%（P＜0.05）?；舅幬锸褂寐噬?7.02%，正高和中職分別提高61.36%和30.21%，干預成效顯著（P＜0.01）。中成藥使用率總降幅 3.85%（P＜0.05），副高最大為 13.99%（P＜0.01），正高增加24.43%（P＜0.01） 與個別新的正高醫(yī)師處方行為有關，其不規(guī)范處方行為也相對較多，詳見下文分析。婦科中成藥使用存在兩面性：一方面婦科疾病大多病因復雜、治愈率低、復發(fā)率高，西醫(yī)常用的性激素、抗菌藥物治療不能完全滿足廣大婦女的治病需求；中成藥利用現(xiàn)代工藝將婦科經(jīng)典方劑加工成膠囊、片劑和各種易于服用/使用的劑型，方便高效，臨床和西藥聯(lián)用常有較好療效[1]。另一方面，中成藥以中醫(yī)理論為基礎，臨床實際使用中辨證辨病不夠，近來報道不良反應中西藥聯(lián)用比例達40%[2]。中成藥使用快速增長是否合理，有沒有衍化成萬能輔助用藥可能，值得醫(yī)藥界反思關注。藥師應嚴格審核處方，防范用藥隱患。

總的不適宜處方比例干預后下降明顯（P＜0.01），其中中職醫(yī)師降幅有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），比例仍相對最高。不適宜處方行為主要有適應癥不適宜，如診斷先兆流產(chǎn)處方葉酸。葉酸是備孕及孕期預防神經(jīng)管缺陷常用藥，其與先兆流產(chǎn)的關系目前尚無證據(jù)支持[6]。選藥不適宜，如診斷宮頸炎性疾病，處方除濕止癢洗液和硝呋泰爾制霉菌素陰道栓。宮頸炎包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥，常見病原有淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬等，應首選三代頭孢、阿奇霉素等抗菌藥物針對性規(guī)范化治療[7]。無正當理由不首選國家基本藥物，如我院25mg米非司酮片是基藥，醫(yī)師選擇5mg米非司酮膠囊5粒/次用藥，不僅服用不便，價格也更貴。

水污染治理成為環(huán)境保護的一個重大難題。為保護城市水域資源，政府一直大力建設智能化水利基礎設施。過去水質(zhì)采樣工作主要采取劃船取水、放置浮漂等人工模式，其監(jiān)測位置固定。無人船不需要人工操控，獨立完成精確定點采水樣。比起人工監(jiān)測模式，無人船監(jiān)測節(jié)省成本，提高效率，并可以到達污染區(qū)和深水區(qū)等。利用無人船可以實時采集與傳播監(jiān)測數(shù)據(jù)，跟蹤污染擴散狀況，增加了監(jiān)測數(shù)據(jù)實時性和透明度。

總的超常處方比例兩輪干預后顯著下降（P＜0.01），主要是中成藥的選擇問題：診斷卵巢囊腫處方斷血流滴丸。卵巢囊腫是女性生殖器官常見多發(fā)病，治療多采用手術切除，異常的陰道出血通常與卵巢囊腫無關[8]。當其因某種原因引起破裂致腹腔出血、休克或蒂扭轉(zhuǎn)時需立即手術，故處方斷血流滴丸判定為無適應癥用藥。另診斷多囊卵巢綜合征處方金剛藤咀嚼片。多囊卵巢綜合征為內(nèi)分泌紊亂疾病，以持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為重要特征[9]，使用金剛藤咀嚼片無適應癥。

處方是患者用藥憑證，與用藥安全直接相關，醫(yī)院應不斷完善處方質(zhì)量管理，保障安全合理用藥。不同科室、級別醫(yī)師關注重點不同，既要遵循診療原則和最新指南或循證結果，又要關注患者自身需求，盡量避免不合理用藥。醫(yī)師要轉(zhuǎn)變觀念提高規(guī)范用藥意識，同時醫(yī)院需加強信息系統(tǒng)建設，更好發(fā)揮其作用。藥師作為處方審核第一責任人[10]，應持續(xù)學習提高處方審核能力，掌握良好溝通技巧，做好事前干預，促進合理用藥。