在線血液透析濾過成功搶救維持性血液透析并發(fā)重度高鉀血癥一例

蘇 梅，鄧成愛，周開琴

（昭通市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 昭通 657000）

病 例 患者，男，43歲，62kg，因“疲乏軟癱伴惡心、嘔吐、腹痛2h”于2017年5月31日由家屬背送入透析室。既往2年前腎功能衰竭行腹膜透析治療，1年前腹膜透析失敗后改血液透析。有輸血史。反復(fù)多次高鉀血癥急診透析搶救治療史。目前24h尿量50mL左右，每周2～3次血液透析治療，透析期間體重增加3～4kg。查體：體溫36.5℃，脈搏39次/min，呼吸25次/min，血壓82/50mmHg，氧飽和度86%，微量血糖9.3mmol/L，煩躁、意識模糊、呻吟貌，呼之能應(yīng)，雙瞳孔等大，對光反射存在，顏面眼瞼水腫，雙肺聞濕羅音，心率40次/min，律不齊，可聞?lì)l發(fā)早搏，心尖區(qū)聞及3/6級收縮期雜音。腹軟，臍周壓痛明顯，肝脾未及。雙下肢脛前重度水腫。左上肢人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處可聞及雜音，但相當(dāng)微弱，未觸及震顫。心電監(jiān)護(hù)示：QRS波增寬，幅度下降，P波消失，心率25～31次/min，考慮高鉀血癥可能，心律失常、低血壓休克，予吸氧下、心電監(jiān)護(hù)下急診OL-HDF前稀釋模式（急診預(yù)留機(jī)器4008S系列已消毒、自檢、管路安裝、密閉式預(yù)充準(zhǔn)備好，F(xiàn)X60高通量透析器，透析液鉀離子濃度2mmol/L）搶救治療。穿刺左前臂內(nèi)瘺血管引血上機(jī)時(shí)予采血急診生化檢查，血泵控制動(dòng)脈端血流量160mL/min，設(shè)置不脫水。予10%葡萄糖酸鈣10mL靜脈注射及50%葡萄糖40mL靜脈注射，OL-HDF治療5min后心電監(jiān)護(hù)示心房停搏、正弦形心電波，擬行電除顫治療，但準(zhǔn)備好后大約1min后心律自行復(fù)律為竇性心律。漸漸腹痛緩解，精神好轉(zhuǎn)，后報(bào)危急值血鉀9.45mmol/L，繼續(xù)OL-HDF治療，后患者生命體征漸漸平穩(wěn)。透析1h后患者腹痛完全緩解，心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律，律齊，心率 70～75次/min，血壓150/90mmHg，予超濾脫水1 000mL。透析4h后患者自覺無不適，予下機(jī)，內(nèi)瘺處可聞及雜音及觸及震顫，患者不同意留取血標(biāo)本行血鉀等檢查，自行走路回家。

討 論 腎臟對鉀的排泄經(jīng)過濾過、重吸收、和再排泌的過程，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境鉀的排出及平衡的調(diào)節(jié)起主導(dǎo)作用。維持性血液透析患者基本都是GFR＜10mL/min，其完整腎單位稀少，大多數(shù)維持性血液透析患者尿量＜600mL，極易發(fā)生高鉀血癥。高鉀血癥最主要的毒性作用是心肌，任何時(shí)候均可發(fā)生室性心律失常和室性停搏，其次高鉀血癥的后果是神經(jīng)肌肉的作用，影響人體內(nèi)分泌，引起骨骼肌軟癱和麻痹，早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷，惡心、嘔吐，嚴(yán)重高鉀時(shí)四肢麻木、軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息[1]。透析是降低血鉀最快和最有效措施[2]，透析開始1h血鉀降低最明顯，由于鉀在體內(nèi)分布是非單室模型，透析后血鉀有反跳，需數(shù)小時(shí)后才穩(wěn)定[3]。血液透析濾過是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)[4]。OL-HDF是指置換液直接從透析機(jī)的透析液傳遞系統(tǒng)產(chǎn)生分離出來，輸入患者體內(nèi)[5]。在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境中表現(xiàn)優(yōu)越，上述病例中患者出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥后心肌抑制心肌收縮率減弱，室性心律失常，低血壓休克，OL-HDF前稀釋模式治療中保持細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，促使組織間液和細(xì)胞內(nèi)液易回流，利于血管再灌注和維持外周血管阻力；相對低溫的置換液，使外周血管收縮；含鈉濃度相對高的置換液直接回輸入靜脈回路中；抑制血管活性物質(zhì)被對流清除；生物相容性佳，同時(shí)心臟射血分?jǐn)?shù)保持不變，心血管功能穩(wěn)定，不易發(fā)生低血壓，患者耐受性好[6，7]，慢慢血鉀清除后、心律失常逆轉(zhuǎn)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺獲得充足穩(wěn)定的血流量，瘺管開放功能良好，行4h治療后癥狀完全緩解好轉(zhuǎn)。OL-HDF作為血液凈化技術(shù)中新近的一種腎臟替代治療方法，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性要優(yōu)于血液透析[8]，搶救心血管系統(tǒng)功能欠穩(wěn)定的尿毒癥危重患者，能有效降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和改善臨床癥狀提高生存質(zhì)量。但在臨床實(shí)踐中需要更多的病例對照研究進(jìn)一步明確其臨床獲益。