螺旋推進法床旁盲插鼻腸管技術在重癥患者中的應用研究

李 艷，李 瑞，楊 瑛，彭 琳

（昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學科；2.泌尿外科；3.普通外科，云南 昆明 650051）

重癥醫(yī)學是對發(fā)生器官功能障礙和（或） 各類急危重癥患者進行快速搶救、生命支持和綜合治療的學科，在臨床中具有重要的地位。營養(yǎng)支持在重癥醫(yī)學診治中具有十分關鍵的作用，其目的在于供給機體所必需的能量和營養(yǎng)，盡可能維持組織器官的功能正常運轉[1]。鼻腸管是重癥患者常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑之一，不同插管方法的成功率和臨床療效均不同。為對比觀察等待法與螺旋推進法在重癥患者鼻腸管盲插中的應用效果，現(xiàn)回顧性分析2015年1月-2017年6月期間我院79例盲插鼻腸管重癥患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、臨床資料 回顧性分析2015年1月-2017年6月期間我科使用床旁鼻腸管盲插技術進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的79例重癥患者的臨床資料。按鼻腸管插入方法的不同分為A、B2組，其中A組37例采用觀察等待法插管，B組42例采用螺旋推進法插管。患者年齡27～59歲，平均（43.5±5.7）歲。主要臨床診斷包括：急性心腦血管病23例，呼吸功能衰竭26例，急性重癥胰腺炎9例，顱腦損傷7例、消化道腫瘤13例，心肺復蘇術后1例。其中手術治療62例，非手術治療17例。

納入標準：①年齡介于18～60歲之間；②存在進食障礙，符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持指征；③既往無食管或胃部手術史；④急性生理與慢性健康評分（APACHE II） ＞20分；⑤格拉斯哥評分 （GCS）＜8分。

排除標準：①有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥（上消化道出血、穿孔、食管靜脈曲張、腸梗阻、腸道缺血、急腹癥等）；②有紅霉素過敏史；③手術患者術后胃腸道正常解剖結構發(fā)生變化。

二、插管方法 本研究納入患者均選用CH10螺旋形鼻腸管X線下可顯影，前端23cm盤成2.5圈螺旋，具有記憶功能。置管前準備：禁食6 h以上，置管前靜滴乳糖酸紅霉素（3mg/kg，100mL生理鹽水稀釋，20min內(nèi)滴完），間隔5min后予甲氧氯普胺10mg肌注，10min后開始插管。

A組（觀察等待法）：采用45°半臥位，準確測量插管深度（鼻尖—耳垂—劍突，約45～55cm），根據(jù)所測長度做好標記一，并在標記一后方50cm處做好標記二。用無菌生理鹽水充分潤濕鼻腸管和導絲后，將導絲完全插入鼻腸管內(nèi)，測量插管長度并做好標記，將鼻腸管緩慢插入一側鼻腔，待管道前端接近喉部時（10～15cm），囑患者不斷進行吞咽動作，隨著吞咽動作的節(jié)律緩慢將鼻腸管插至胃部。注射器抽吸30mL空氣，將其注入鼻腸管內(nèi)，同時于左上腹聽診是否有氣過水聲（或注射器回抽胃液，檢測pH），明確鼻腸管已到達胃部后，將導絲退出20～25cm，再將鼻腸管繼續(xù)插入20～25cm，完全撤出導絲，鼻腸管懸空30～40cm固定于耳垂，做好標識。一次插管失敗者改用螺旋推進法行二次插管。

B組（螺旋推進法）：首先按A組插管步驟將鼻腸管插至胃部。注射器抽吸300～500mL空氣注入胃腔，改右側臥位，隨著患者的呼吸節(jié)律緩慢繼續(xù)推進管道，邊旋轉邊推進，推進至第二標記處后停止，注射器連接鼻腸管并回抽，pH試紙檢測回抽液酸堿度（胃液為酸性，腸液為堿性），確定管道進入十二指腸（或空腸）后，徹底拔除導絲，固定鼻腸管，做好標識。插管失敗者再次行二次插管。

插管后48h在床旁拍攝X線光片確定管道位置，管道前端通過幽門后為插管成功標志。

三、觀察指標 對比2組插管后48h的一次插管成功率（X線光片管道前端通過幽門即為插管成功）、插管并發(fā)癥情況、二次插管成功率（一次插管失敗者均采用螺旋推進法行二次插管）。

四、統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0對2組間數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗進行計數(shù)資料的組間比較，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果 一、一次插管情況 插管后48h床旁X線光片顯示，A組16例鼻腸管前端通過幽門，其中11例鼻腸管前端位于十二指腸，5例位于空腸，一次插管成功率43.2%；B組35例鼻腸管前端通過幽門，其中24例鼻腸管前端位于十二指腸，11例位于空腸，一次插管成功率83.3%；B組一次插管成功率顯著高于A組，2組間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=13.8173，P=0.0002）

二、一次插管并發(fā)癥情況 79例鼻腸管均一次性順利插入胃腔，未發(fā)生誤入呼吸道或消化道穿孔等嚴重并發(fā)癥。鼻粘膜少量出血或（和） 水腫A組10例（27.0%），B組13例（31.0%），2組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.1469，P=0.7016），未予特殊處理。

三、二次插管情況 插管失敗者A組21例（56.8%），B組7例（16.7%），均采用螺旋推進法行二次插管，并于插管后48h行床旁X線光片，A組21例插管失敗者中17例插管成功，二次插管成功率（81.0%），B組7例插管失敗者中5例插管成功二次插管成功率（71.4%）；二次插管成功率2組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.2828，P=0.5949）。A組第二次插管改用螺旋推進法插管后，二次插管成功率（81.0%） 顯著高于一次插管成功率（43.2%） （χ2=7.7676，P=0.0053）；B組二次插管成功率（71.4%） 與一次插管成功率（83.3%） 無顯著差異 （χ2=0.0510，P=0.8213）。

討 論 關于重癥患者的營養(yǎng)支持，目前較為公認的觀點是在胃腸道解剖與功能允許的條件下，應盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，當腸內(nèi)營養(yǎng)途徑無法建立或者能量供應不足時，及時進行腸外營養(yǎng)（或聯(lián)合應用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)），加強支持[2]。但對于腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建立，臨床仍缺乏規(guī)范的執(zhí)行標準和操作流程，導致部分重癥患者營養(yǎng)支持的效果不甚理想，預后不良。臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)建立途徑包括：鼻胃管，鼻腸管，胃造口，腸造口等，其中以鼻腸管最為常用，常見的鼻腸管插入方法有：床旁插管、術中插管、X線引導下插管和胃鏡引導下插管等。在X線或胃鏡引導下插管具有較高的成功率，但大部分重癥患者病情危重，不適宜搬動，而重癥醫(yī)學科并沒有常規(guī)配置X線或胃鏡，往往操作流程復雜、難度大、風險高。床旁插管一般都采用盲插法，相對X線或胃鏡引導下插管，床旁盲插法成功率較低，但其在重癥患者營養(yǎng)支持中的時效性和可行性具有明顯優(yōu)勢。本組79例均采用床旁盲插法導入鼻腸管，所有鼻腸管均一次性順利插入胃腔，未發(fā)生誤入呼吸道或消化道穿孔等嚴重并發(fā)癥，表明床旁盲插鼻腸管操作便捷且具有較好的安全性。

常見的床旁盲插法包括觀察等待法和螺旋推進法。觀察等待法是借助胃腸道的蠕動，被動的等待（一般24～48h內(nèi)） 飼喂管前端前端通過幽門，進入十二指腸或空腸。Powers等[3]報道，24h插管成功率約為33%～70%[3]。螺旋推進法是通過人為操作，主動將飼喂管前端通過幽門，送入十二指腸或空腸。Lv等[4]采用螺旋推進法對127例患者進行了鼻腸管盲插，盲插至十二指腸的成功率約為55.1%，盲插至空腸的成功率約為33.9%，中位插管時間為14min，平均插管次數(shù)1.4次，平均插管長度為95.6cm，不良事件發(fā)生率26.0%，但無1例嚴重不良事件發(fā)生。本組研究中，A組37例采用觀察等待法插管，B組42例采用螺旋推進法插管，插管后48h A組一次插管成功率（43.2%）顯著低于B組（83.3%），差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.0002）。插管失敗者均采用螺旋推進法行二次插管，A、B 2組二次插管成功率無顯著差異（81.0%vs.71.4%，P=0.5949）；A組插管失敗者改用螺旋推進法插管后，二次插管成功率顯著高于一次插管成功率（81.0%vs.43.2%，P=0.0053）。研究結果表明，采用螺旋推進法床旁盲插鼻腸管，可顯著提高插管成功率。

據(jù)文獻報道，使用促胃腸動力的藥物和胃內(nèi)充氣法可明顯提高鼻腸管插入的成功率[5]。本組79例均在置管前靜滴乳糖酸紅霉素、肌注甲氧氯普胺，并輔以胃內(nèi)充氣法（注射器抽吸300～500mL空氣注入胃腔），2組一次插管成功率均接近于文獻報道[3，4]。

結合本組經(jīng)驗，總結螺旋推進法床旁盲插鼻腸管操作要點如下：1.插管前使用促胃腸動力的藥物，操作中輔以胃內(nèi)充氣法有助于提高插管成功率。2.插管前應利用無菌生理鹽水充分潤濕鼻腸管和導絲，激活管道表面的活性潤滑劑，減少插管過程中的阻力。3.推進過程力度輕柔，遇阻力時切勿暴力推進，可回退5cm左右并調(diào)整方向后再次嘗試。4.將鼻腸管由胃腔送入十二指腸過程中應注意檢查導絲在管腔內(nèi)活動度，避免管道盤曲在胃腔內(nèi)。5.注入空氣聽診氣過水聲判斷不清鼻腸管前端位置時，可用注射器回抽，pH試紙檢測回抽液酸堿度幫助初步判斷[6]。6.插管后48h床旁拍攝X片管道位置不明時，可在管道內(nèi)注入少量泛影葡胺幫助判斷[7]。7.盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥患者的恢復具有重要意義，故應盡可能提高單次插管成功率，減少腸內(nèi)營養(yǎng)等待時間[7]。8.觀察等待法插管失敗的患者可考慮改用螺旋推進法二次插管，以提高插管成功率。

綜上，螺旋推進法床旁盲插鼻腸管具有單次插管成功率高、并發(fā)生少、腸內(nèi)營養(yǎng)等待時間短、操作難度小、醫(yī)療成本低等優(yōu)勢，是一種安全、有效的鼻腸管插入技術，尤其適用于重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，值得臨床推廣應用。