疤痕子宮胎盤(pán)植入超聲診斷的臨床意義探討

靳 晴，王 芳，牛兆儀，顧 玨，沈 冉，楊 燕，王筱妍

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 產(chǎn)科，云南，昆明 650051）

我國(guó)疤痕子宮育齡女性總數(shù)居世界第一位，近年來(lái)因剖宮產(chǎn)指征管理水平的提升，疤痕子宮育齡女性總數(shù)呈下降趨勢(shì)。因二孩政策的全面開(kāi)放，疤痕子宮妊娠率顯著上升，胎盤(pán)植入發(fā)生率也顯著上升。疤痕子宮胎盤(pán)植入是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，是不良妊娠結(jié)局發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，是流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。及早診斷疤痕子宮胎盤(pán)植入，并采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，可以改善妊娠結(jié)局，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，極大的降低疤痕子宮胎盤(pán)植入術(shù)后出血性休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。超聲是診斷疤痕子宮胎盤(pán)植入的首選方法，本文采用回顧性分析，2013年1月-2017年12月，醫(yī)院診斷疤痕子宮妊娠對(duì)象入組，評(píng)價(jià)超聲診斷效用，對(duì)比產(chǎn)前診斷、未診斷對(duì)象的預(yù)后指標(biāo)。

資料及方法 一、一般資料 2013年1月-2017年12月，醫(yī)院共診斷疤痕子宮妊娠孕產(chǎn)婦456例，年齡（30.4±8.6） 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中央性胎盤(pán)前置，靠近疤痕；②臨床資料完整，都進(jìn)行超聲診斷；③最終都在本院終止妊娠，包括分娩、引流產(chǎn)處理。

二、方法 1.超聲診斷 醫(yī)院對(duì)于疤痕子宮（主要為剖宮產(chǎn)）對(duì)象，會(huì)了解手術(shù)史、切口情況，分析胎盤(pán)分布。超聲分析胎盤(pán)與疤痕之間的位置，分析是否存在胎盤(pán)植入情況，系統(tǒng)性的分析胎盤(pán)大小、厚度等信息，使用多普勒超聲、四維超聲進(jìn)行分析，必要時(shí)需要充盈膀胱，以分析是否存在膀胱漿膜改變。最終以種植妊娠胎盤(pán)檢查作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，胎盤(pán)局部或全部與子宮壁粘連、底蛻膜缺失、絨毛侵入肌層、漿膜層甚至周?chē)M織器官，則診斷為胎盤(pán)植入。

2.處理 對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入需要轉(zhuǎn)項(xiàng)管理，更為密切的妊娠期指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行保胎治療、促胎成熟治療。手術(shù)前請(qǐng)醫(yī)務(wù)科，麻醉科，ICU，輸血科，泌尿外科等多科室醫(yī)師開(kāi)展會(huì)診，做好多學(xué)科協(xié)作、術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備工作。為保證手術(shù)效果，醫(yī)院需選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師需親自查看病人，利用B超定位胎盤(pán)位置，胎盤(pán)面積及胎盤(pán)植入深度，以便在準(zhǔn)確掌握患者的病情的基礎(chǔ)上，確定配血量，手術(shù)醫(yī)師的安排及手術(shù)時(shí)間。對(duì)于非正常自然分娩的對(duì)象，需針對(duì)產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，采取剖宮產(chǎn)處理措施，以子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)為主。若分娩后診斷，根據(jù)具體情況采取不同的止血措施，包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，宮腔紗條填塞術(shù)，宮腔球囊放置術(shù)等，必要時(shí)進(jìn)行子宮切除處理。

三、觀察指標(biāo) 超聲診斷的效率指標(biāo)，胎盤(pán)植入對(duì)象、未出現(xiàn)胎盤(pán)植入對(duì)象的超聲表現(xiàn)。超聲確診的胎盤(pán)植入、漏診的胎盤(pán)植入對(duì)象的臨床結(jié)局指標(biāo)，產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生情況，產(chǎn)后出血量與新生兒情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件以及WPS表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，產(chǎn)后出血量等資料服從正態(tài)分布，采用（±s） 表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生情況、胎盤(pán)植入計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、超聲診斷效率 456例對(duì)象，其中胎盤(pán)植入87例、未發(fā)生胎盤(pán)植入369例，超聲診斷靈敏度 69.0%（60/87）、特異度 95.1%（351/369）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值76.9%（60/78）、陰性預(yù)測(cè)值92.9%（351/378）、符合率90.1%（411/46）。植入對(duì)象的胎盤(pán)增厚（4.4±2.2） cm、胎盤(pán)附著處子宮肌層最薄處厚度（1.7±0.6） cm，未發(fā)生胎盤(pán)植入對(duì)象 （3.2±2.1） cm、（2.3±0.7） cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胎盤(pán)植入對(duì)象胎盤(pán)后間隙消失、胎盤(pán)內(nèi)部混雜回聲、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤(pán)樣外凸回聲、膀胱與子宮血流交匯表現(xiàn)率高于未發(fā)生胎盤(pán)植入對(duì)象，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、妊娠結(jié)局與產(chǎn)科并發(fā)癥 產(chǎn)前確診對(duì)象與未確診對(duì)象產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)前確診對(duì)象胎嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率＜未確診對(duì)象，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

產(chǎn)前確診對(duì)象失血量（1050.6±101.2） mL，＜未確診對(duì)象（1714.4±105.3） mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)前診斷對(duì)象產(chǎn)后出血率、失血性休克發(fā)生率＜未確診對(duì)象，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

三、新生兒情況 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)者中，轉(zhuǎn)兒科搶救例數(shù)所占比重為46%。普通前置胎盤(pán)者中，轉(zhuǎn)兒科搶救例數(shù)為25.4%。普通前置胎盤(pán)者的新生兒狀況優(yōu)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論 本次研究顯示，超聲診斷疤痕子宮胎盤(pán)植入的靈敏度69.0%、特異度95.1%、符合率90.1%，處于正常偏低水平，不同文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)前超聲診斷符合率存在較大的差異，在60%～90%之間，這與研究方法差異有關(guān)[2]。本次研究為回顧性分析，且時(shí)間跨度長(zhǎng)，早期的超聲診斷效率并不理想。而對(duì)照研究廣泛的使用先進(jìn)的超聲診斷技術(shù)，質(zhì)控水平更高，可以提升超聲診斷符合率。近年來(lái)，基于生化指標(biāo)特別是血管生成、胎膜相關(guān)的標(biāo)志物檢測(cè)也開(kāi)始應(yīng)用于胎盤(pán)植入，也有助于提升診斷效率[3]。從具體的超聲表現(xiàn)來(lái)看，兩者多項(xiàng)表現(xiàn)存在顯著的差異，但是無(wú)特異性的超聲表現(xiàn)，這也是超聲容易誤漏診的主要原因[3]。研究顯示胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流OR率最高，這也是超聲鑒別診斷胎盤(pán)植入的主要依據(jù)。單純從產(chǎn)婦妊娠結(jié)局來(lái)看，2組對(duì)象差異不顯著（P＞0.05），這可能與樣本例數(shù)不足、保胎水平的提升有關(guān)。研究中，產(chǎn)前未確診對(duì)象的胎嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更高，達(dá)到14.8%略高于其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示，這可能回顧性分析、早期干預(yù)措施較少有關(guān)[4]。可以肯定的是確診可以改善胎嬰兒預(yù)后，與此同時(shí)還可以降低產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05），特別是在減少出血方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，有助于降低出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于胎盤(pán)植入導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良的具體機(jī)制并不完全清楚，可能與胎盤(pán)血供受到影響有關(guān)。對(duì)于孕產(chǎn)婦而言，產(chǎn)后出血仍然是死亡、切除子宮首位原因，若能夠及早診斷，并采取子宮動(dòng)脈栓塞等預(yù)防性措施，可以有效的改善預(yù)后[5]。研究中，產(chǎn)前確診對(duì)象失血量、產(chǎn)后出血率、失血性休克發(fā)生率低于未確診對(duì)象（P＜0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)。隨著胎盤(pán)植入處理技術(shù)水平的提升，產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的效率提升可以更好的發(fā)揮這些技術(shù)的優(yōu)勢(shì)[6-8]。

表1 胎盤(pán)植入對(duì)象與未發(fā)生對(duì)象的典型超聲表現(xiàn)[n（%）]

表2 產(chǎn)前確診對(duì)象與未確診對(duì)象的不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況[n（%）]

表3 產(chǎn)前確診對(duì)象與未確診對(duì)象產(chǎn)科并發(fā)癥[n（%）]