子宮動脈栓塞術(shù)對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的療效

王 芳，靳 晴，牛兆義，顧 玨，初正敏，李 天

（昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院/昆明市延安醫(yī)院，云南 昆明 650051）

因剖宮產(chǎn)指征管理水平的提升，我國瘢痕子宮育齡女性的絕對數(shù)量呈下降趨勢，但基數(shù)仍然十分龐大，其中相當一部分有生育的意愿，特別是自二孩政策全面開放后，兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦明顯增多，其中相當一部分為高齡產(chǎn)婦[1]。兇險性前置胎盤伴胎盤植入是產(chǎn)后出血的高危風險因素，近年來隨著超聲等檢查技術(shù)水平的進步，該癥產(chǎn)前檢出率顯著上升，為干預(yù)方法的選擇提供了條件。目前針對兇險性前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)后出血處理方法仍然以治療性干預(yù)為主，即在剖宮產(chǎn)術(shù)后采用宮腔填塞等方法處理出血[2]。近年來，預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)越來越受到重視，但是該手術(shù)也存在并發(fā)癥，影響產(chǎn)后的母兒接觸、泌乳，產(chǎn)婦及其家屬接受度并不高。本文嘗試采用回顧性分析，評價子宮動脈栓塞術(shù)對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的療效。

資料及方法 一、一般資料 回顧性分析，2015年1月-2018年5月，醫(yī)院收治在產(chǎn)前確診并在本院分娩的產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：①孕前診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入，并在剖宮產(chǎn)術(shù)后得到證實；②臨床資料完整；③對于子宮動脈栓塞術(shù)，醫(yī)院充分解釋后，產(chǎn)婦及其家屬自行選擇是否開展；④選擇繼續(xù)妊娠，未出現(xiàn)流產(chǎn)。排除標準：①急診入院；②臨床資料不全；③醫(yī)療事故導(dǎo)致的認識結(jié)局不良。其中44例選擇預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)處理，納入觀察組，年齡26～41歲，平均（29.4±2.5） 歲。距離最近一次剖宮產(chǎn)的時間 （3.4±1.5） 年。孕周 （36.3±2.2）歲。孕前超聲表現(xiàn)：胎盤邊緣完全前置31例、胎盤厚度≥5cm8例，存在胎盤陷窩31例，胎盤基底血流信號團狀12例，宮頸血竇融合、“沸水征”12例。其中常規(guī)處理的對象122例，納入對照組，年齡27～42歲，平均（28.5±2.6） 歲。距離最近一次剖宮產(chǎn)的時間（3.6±1.3） 年。孕周（35.9±2.1） 歲。孕前超聲表現(xiàn)：胎盤邊緣完全前置60例、胎盤厚度≥5cm22例，存在胎盤陷窩88例，胎盤基底血流信號團狀35例，宮頸血竇融合、“沸水征”34例。2組對象近年齡、孕周、距離最近一次剖宮產(chǎn)時間、孕前超聲表現(xiàn)等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

二、方法 所有對象孕前診斷為兇險性前置胎盤伴胎盤植入，則會對孕婦及其家屬進行健康教育，告知其危害，可行的措施，是否達到剖宮產(chǎn)術(shù)的標準。對于產(chǎn)后出血的防治，醫(yī)院會告知子宮動脈栓塞術(shù)的利弊，產(chǎn)婦及其家屬選擇預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)的對象，在術(shù)前進行股動脈預(yù)置管，術(shù)中不處理胎盤，評估胎盤的植入深度范圍，評估是否需要進行栓塞術(shù)，必要時切除子宮。若拒絕子宮動脈栓塞術(shù)的對象，則常規(guī)處理，采用宮腔紗布填塞為主的處理措施。同時常規(guī)使用縮宮素等藥物，預(yù)防出血，根據(jù)療效選擇合適進一步處理措施，包括追加藥物、子宮切除等。

子宮動脈栓塞術(shù)：局部麻醉成功，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger法穿刺右股動脈，導(dǎo)入導(dǎo)管鞘。置管成功后產(chǎn)科醫(yī)生上臺，剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中再次評估，避開胎盤做切口，胎兒娩出后，采用鉗夾、紗布填充止血，介入放射科醫(yī)師上臺進行子宮動脈栓塞術(shù)，同法處理對側(cè)，明膠海綿（直徑1～2mm）栓塞，DSA確認栓塞的效果，見血液緩慢流動或停滯提示栓塞成功，產(chǎn)科醫(yī)師處理胎盤，切除胎盤植入嚴重部分的子宮局部?！?”字縫扎止血及子宮動脈結(jié)扎止血，宮腔填塞子宮球囊。

三、觀察指標 2組對象的失血量、紅細胞輸注量、血漿輸注量、術(shù)后住院時間。并發(fā)癥發(fā)生情況，包括產(chǎn)褥期感染、子宮切除、失血性休克等，新生兒窒息、產(chǎn)婦進入ICU率。

四、統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件以及WPS表格進行統(tǒng)計學處理，失血量、紅細胞輸注量、血漿輸注量、術(shù)后住院時間服從正態(tài)分布，采用（±s）表示，觀察組與對照組組間對比采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生情況、產(chǎn)婦進入ICU率比較采用檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果 一、產(chǎn)后出血、輸血、術(shù)后住院時間 觀察組失血量、紅細胞、血漿、術(shù)后住院時間低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

二、并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組產(chǎn)后出血、DIC、失血性休克、ICU、子宮切除率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

討 論 本次研究顯示，子宮動脈栓塞術(shù)對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的療效肯定，可以減少出血，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，降低輸血需求，縮短住院時間，對新生兒窒息影響不顯著。研究中，觀察組失血量較對照組減少了800mL左右，其他文獻報道也得出類似的結(jié)論，但是出血量減少的量存在較大的差異，在500～1500mL不等，這與研究方法、流行病學等因素有關(guān)，對于那些常見的粘連性胎盤，出血往往更低[2,3]。不同醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)后出血常規(guī)治療技術(shù)水平也存在較大的差異，特別是在止血藥物的使用上存在一定的差異。從住院時間來看，觀察組也明顯縮短，時間在1～2d，主要與并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降有關(guān)。

從預(yù)后來看，子宮動脈栓塞術(shù)可以明顯獲益，產(chǎn)后出血率顯著下降，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、失血性休克發(fā)生率顯著下降，這與產(chǎn)后出血量下降、輸血需求減少有關(guān)。也有文獻得出不同的意見，但是多見小樣本的分析，同時納入標準更為嚴格，這客觀上會降低產(chǎn)后出血、DIC發(fā)生風險[4,5]。研究顯示，子宮動脈栓塞術(shù)可以降低子宮切除風險，這有助于提升產(chǎn)婦的出院后生活質(zhì)量，減輕負面情緒，保留生育能力對于育齡女性而言也有重要意義。

目前對于子宮動脈栓塞術(shù)對兇險性前置胎盤伴胎盤植入的難點主要集中在以下幾個方面：①該手術(shù)需要多部門合作，對醫(yī)院的綜合醫(yī)療服務(wù)水平提出較高的要求；②產(chǎn)前對于胎盤植入的嚴重程度的評估難度仍然較大，實際上對于穿透性的胎盤植入，出現(xiàn)大出血、出血性休克風險較高，適合選擇子宮動脈栓塞處理，但是產(chǎn)前明確診斷效果并不理想，因此產(chǎn)婦對預(yù)防性進行右股動脈穿刺留置導(dǎo)管鞘仍然存在較大的顧慮；③子宮動脈栓塞術(shù)需要進行放射性檢查，部分產(chǎn)婦及其家屬會擔心威脅胎兒、新生兒的安全[6]。

目前推廣子宮動脈栓塞術(shù)技術(shù)的關(guān)鍵在于產(chǎn)前的明確診斷、風險與獲益的準確預(yù)測，醫(yī)院需要積極積累經(jīng)驗，提升超聲等診斷技術(shù)水平，提高預(yù)測的水平，從而更好的把握子宮栓塞術(shù)的指征，并將其用于健康教育指導(dǎo)，從而提高產(chǎn)婦及其家屬的依從性[7]。當然需要注意的是，子宮動脈栓塞術(shù)也存在副反應(yīng)，如發(fā)熱、穿刺部位血腫等。近年來，有機構(gòu)嘗試對介入手術(shù)進行改良，如腹主動脈球囊阻斷術(shù)、聯(lián)合子宮重塑術(shù)等，這些方法可以避免對子宮進行照射，減少照射的時間，減少栓塞劑的需求，這有助于減輕治療的副反應(yīng)[8]。

小 結(jié) 子宮動脈栓塞術(shù)對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的療效肯定，可以減少出血，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，降低輸血需求，縮短住院時間，對新生兒窒息影響不顯著。今后，還需要重視提升產(chǎn)前的胎盤植入診斷水平，更好的把握子宮栓塞術(shù)的指征。

表1 觀察組與對照組產(chǎn)后出血、輸血、術(shù)后住院時間對比（±s）

表1 觀察組與對照組產(chǎn)后出血、輸血、術(shù)后住院時間對比（±s）

組別觀察組（n=44）術(shù)后住院時間（mL）6.8±2.1對照組（n=122） 1857.0±621.5* 7.2±1.8* 1130.9±262.6* 8.5±2.1*失血量（mL）1043.5±534.4紅細胞（U）5.7±2.1血漿（mL）731.5±184.5

表2 觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)局指標[n（%）]