淺談對(duì)做好縣級(jí)醫(yī)院病歷檔案工作的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)

胡濤 張建林

摘 要：醫(yī)院病歷檔案管理工作是科技檔案工作中的一個(gè)重要組成部分，專業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)。與其他檔案管理工作不同的是病歷檔案工作直接關(guān)系著千家萬戶廣大人民群眾的疾病防治和身體健康，病歷檔案資料信息的利用率高，時(shí)間性、實(shí)用性強(qiáng)，它必須在短時(shí)間內(nèi)做好收集管理、登記、分類、編目、編碼（國際疾病分類碼）、排號(hào)、貯存和檔案的檢索、編號(hào)等工作，并必須把病案中大量的醫(yī)療信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集分析，及時(shí)準(zhǔn)確向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室醫(yī)務(wù)人員提高有價(jià)值的醫(yī)療信息，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)建設(shè)的決策，科室醫(yī)務(wù)人員總結(jié)提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)控工作提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：病歷檔案；重要性；醫(yī)務(wù)人員

病歷檔案不僅記載著每一個(gè)病人疾病的發(fā)生、發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員診斷治療實(shí)踐的全過程，也反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，同時(shí)也反映了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平。要做好病案管理工作，關(guān)鍵是要把“死”的病歷檔案變成“活”的信息資料，特別是做好經(jīng)常選擇病案中的疑難病例和危重?fù)尵炔±峁┙o有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)討論，總結(jié)借鑒、吸取他人醫(yī)療實(shí)踐的寶貴經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，可以避免醫(yī)療失誤和挽救病人的生命，具有非常重要的意義。但要把“死”的病歷檔案變成“活”的信息資料，首先要做好病案書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，病案填寫要按照統(tǒng)一的要求，力求準(zhǔn)確。做到有項(xiàng)必填、不缺、不漏、嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委質(zhì)控規(guī)定，實(shí)事求是地做好三級(jí)質(zhì)控（經(jīng)治醫(yī)師自檢，主治、主任醫(yī)師進(jìn)行逐級(jí)質(zhì)控、檢查、修正、評(píng)分，最后由醫(yī)院病案管理委員會(huì)定期抽檢）。

隨著醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的現(xiàn)代化，醫(yī)院也必須相應(yīng)培養(yǎng)一支具有良好素質(zhì)的病案管理隊(duì)伍。積極引進(jìn)現(xiàn)代化的管理手段和設(shè)備，以進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檔案管理工作，確保醫(yī)院的宏觀調(diào)控和科學(xué)管理的實(shí)施。

近年來，我院緊緊圍繞服務(wù)民生這一主線，強(qiáng)化病歷檔案的收集、整理和指導(dǎo)、監(jiān)督，極大地提高了病歷檔案整理質(zhì)量，方便了醫(yī)患的利用。

1 病歷檔案的內(nèi)容

病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案兩個(gè)方面。

1）門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗(yàn)單、X光檢查報(bào)告單、B超報(bào)告、心電圖報(bào)告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時(shí)包括門診中西處方的存根。

2）一般住院病歷檔案主要包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結(jié)論；住院部醫(yī)生記錄的病人病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過程中形成的所有記錄，化驗(yàn)報(bào)告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等；護(hù)理人員對(duì)病人的觀察、治療護(hù)理所做各項(xiàng)記錄；需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會(huì)診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。

2 病歷的建立與整理

1）凡門診病人均應(yīng)建立門診病歷。醫(yī)院門診是病人的首診，門診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)填寫門診病歷首頁，門診病歷辦理完結(jié)后由患者自行保管，便于下一次就診使用。

2）凡住院病人均應(yīng)建立完整的住院病歷。病人出院或死亡時(shí)，其住院病歷應(yīng)由主管醫(yī)師寫好病歷首頁、出院記錄、總結(jié)或死亡記錄，由護(hù)士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續(xù)后統(tǒng)一收回。病案室管理人員應(yīng)將收回的病歷進(jìn)行排序整理。

住院病歷材料排序?yàn)椋鹤≡翰“甘醉?、入院記錄、病程記錄（包括轉(zhuǎn)科交接記錄，按日期順序排列）、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單（按時(shí)間及類別粘貼整齊）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

3）整理要求：在整理病歷檔案時(shí)，應(yīng)檢查病歷是否完整，有無涂改不清，病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數(shù)、診斷、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項(xiàng)是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號(hào)按序上架保存。

3 病歷檔案的編號(hào)

病人就診之始，醫(yī)院就要給病人編號(hào)，以便建立病歷檔案。醫(yī)院給病人分配的號(hào)碼是獨(dú)立的，該病人在就診過程中產(chǎn)生的所有材料都記載了這一編號(hào)。目前我院使用的病歷檔案編號(hào)是兩號(hào)分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號(hào)，分別管理。

4 病歷檔案保管期限

根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》規(guī)定：住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。大多數(shù)醫(yī)院對(duì)滿30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會(huì)鑒定后決定處理，有價(jià)值的繼續(xù)保存，無價(jià)值的登記后予以銷毀。

5 病歷檔案的重要性及應(yīng)用

1）病歷信息是醫(yī)療質(zhì)量管理與不斷提高的主要核查依據(jù)，通過對(duì)病案內(nèi)容的檢查中，可以追根溯源，找到改進(jìn)方法，提升醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2）病歷檔案為我院的管理、醫(yī)療、科研提供了大量基礎(chǔ)資料。如：醫(yī)院今年的等級(jí)復(fù)審、臨床診療、急救；藥品、耗材、成本管理等提供數(shù)據(jù)支持；醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、論文撰寫、科研基礎(chǔ)信息提供；相關(guān)報(bào)表、數(shù)據(jù)的提供等。

3）病案信息同時(shí)也是具有法律效力的原始憑證，是各種醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療鑒定、損害賠償?shù)鹊闹匾罁?jù)。

6 醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題

1）領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案管理重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷檔案管理工作十分簡單，技術(shù)性不高，利用價(jià)值不大，而忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量、質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用，故導(dǎo)致重視不夠。

2）人員老化、素質(zhì)不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張床位應(yīng)配備專職病案管理人員1名（100：1）。因?yàn)樾l(wèi)生醫(yī)療的改革與國外（美國）的40：1相差2.5倍，就達(dá)不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的病歷收集、整理、裝訂、編碼、首頁錄入、裝袋、上架、復(fù)印等工作。況且醫(yī)院的病歷檔案管理工作人員多數(shù)是其他人員改行的或是年齡大的，不能從事其他工作的，專業(yè)知識(shí)缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，也無法獲得外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，這樣就制約著病歷檔案管理工作向深層次發(fā)展，這就需要醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)從上到下從頂層、在制度上、在實(shí)際工作中高度重視才能改變現(xiàn)狀。

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