腹膜前生物補(bǔ)片修復(fù)髂腹股溝區(qū)腫瘤切除術(shù)后組織缺損的臨床療效

練士賢， 鄧 力， 楊 華， 王炯元， 江 穎， 張 勇， 朱 雋， 陸維祺*

1. 上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院南院普通外科，上海 200083 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032

髂腹股溝區(qū)腫瘤行擴(kuò)大切除后，容易導(dǎo)致巨大腹壁缺損，且難以直接縫合。由于組織來(lái)源有限，腫瘤切除后胸腹壁重建修復(fù)難度大，是外科治療的難點(diǎn)[1]。我院2016年1月至2018年10月應(yīng)用生物補(bǔ)片修復(fù)11例髂腹股溝區(qū)腫瘤患者切除術(shù)后的組織缺損，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者中，男性7例、女性4例，年齡30～68歲，中位年齡51歲。其中，左側(cè)5例腫瘤，右側(cè)腫瘤6例。11例患者均因髂腹股溝區(qū)腫塊就診，其中5例有既往局部腫塊切除手術(shù)史，10例有輕度疼痛。11例均行手術(shù)切除，造成肌筋膜層缺損，缺損大小10 cm×8 cm～16 cm×10 cm。術(shù)后病理診斷：侵襲性纖維瘤病2例，脂肪肉瘤4例，纖維黏液性肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例， 惡性周?chē)窠?jīng)鞘瘤1例，原發(fā)性神經(jīng)外胚葉腫瘤1例，橫紋肌肉瘤1例。

1.2 手術(shù)方法 11例患者均在全麻下行腫塊切除，惡性者切除腫瘤及周?chē)? cm范圍內(nèi)的組織。腫瘤切除后標(biāo)本進(jìn)行冰凍切片檢查。建立腹膜前間隙：內(nèi)側(cè)至患側(cè)腹直肌后方；內(nèi)下至患側(cè)恥骨聯(lián)合后方膀胱前方；下緣至患側(cè)恥骨梳韌帶下，并將精索去腹膜化6 cm(2例男性切除同側(cè)輸精管)或切斷子宮圓韌帶；上緣至患側(cè)髂前上棘水平面以上。關(guān)閉腹膜(圖1A)后，于腹膜前間隙放置Surgisis生物補(bǔ)片(13×15 cm～13×22 cm，美國(guó)庫(kù)克公司采用豬小腸黏膜下層制作)，使之呈凸面向前外下方的三維結(jié)構(gòu)(圖1B、1C)，并超過(guò)缺損邊緣大于3 cm。補(bǔ)片下方與恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶縫合固定，外上方與髂前上棘淺層的堅(jiān)韌組織縫合固定，補(bǔ)片上方及內(nèi)側(cè)用勾線針懸吊固定(固定線采用愛(ài)惜康1號(hào)薇喬)。補(bǔ)片淺層置硅膠引流管。補(bǔ)片前方盡可能多的覆蓋肌筋膜組織。關(guān)閉切口(圖1D)后，加壓包扎。

圖1 腹膜前間隙放置生物補(bǔ)片

A：髂腹股溝區(qū)腫瘤切除術(shù)關(guān)閉腹膜后； B：將生物補(bǔ)片部分置于腹膜前間隙；C：生物補(bǔ)片凸面向前外下方； D：切口關(guān)閉

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 11例患者中，4例同時(shí)行髂血管外膜切除，4例同時(shí)切除部分腹膜，1例同時(shí)切除部分乙狀結(jié)腸漿肌層。2例腹膜關(guān)閉不全者將腹膜缺損邊緣縫合于生物補(bǔ)片上。放置補(bǔ)片后，6例關(guān)閉肌筋膜層，3例將同側(cè)的腹直肌前鞘切開(kāi)翻轉(zhuǎn)縫合于腹股溝韌帶，2例因肌筋膜組織不能完全覆蓋補(bǔ)片而將其邊緣與補(bǔ)片縫合固定。關(guān)閉切口時(shí)，2例同時(shí)切除部分皮膚者皮膚對(duì)緣縫合無(wú)張力。

2.2 療效及預(yù)后 腫瘤切緣均為陰性。術(shù)后住院時(shí)間7～21 d，中位住院時(shí)間13 d，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后7～14 d拔除引流管。隨訪1～35個(gè)月，患者均未發(fā)生皮下積液、腹壁切口疝、腹壁膨出、腸梗阻及腸瘺。10例患者術(shù)后站立位時(shí)，髂前上棘平面補(bǔ)片懸吊部位疼痛，術(shù)后2～4周自行緩解。1例脂肪肉瘤患者術(shù)后11個(gè)月局部復(fù)發(fā)，再次切除腫瘤，并應(yīng)用生物補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁，術(shù)后3個(gè)月時(shí)未發(fā)生皮下積液、腹壁切口疝，腫瘤未復(fù)發(fā)。

3 討 論

原發(fā)性髂腹股溝區(qū)惡性腫瘤總體治療原則是擴(kuò)大切除，即手術(shù)邊界超過(guò)腫瘤邊緣2～3 cm，以保證切緣及基底為陰性。腫瘤切除后常導(dǎo)致大的髂腹股溝區(qū)組織缺損，修復(fù)困難。而髂腹股溝區(qū)腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)，須多次手術(shù)切除，更加大了腹壁缺損的修復(fù)難度[2]。對(duì)于皮膚完整的該類(lèi)組織缺損，應(yīng)用生物補(bǔ)片行腹膜前修補(bǔ)手術(shù)能夠有效修復(fù)。

腹膜前修補(bǔ)手術(shù)是腹股溝疝的有效治療方法[3]。補(bǔ)片置于腹膜前間隙，補(bǔ)片凸面向前外下方的三維結(jié)構(gòu)既符合人體解剖結(jié)構(gòu)，又符合力學(xué)原理。在腹內(nèi)壓作用下補(bǔ)片能緊貼肌筋膜組織，有利于結(jié)締組織長(zhǎng)入并與其融合，使補(bǔ)片在腹壁長(zhǎng)期固定而加固腹壁。腹膜前修補(bǔ)手術(shù)能達(dá)到全腹股溝區(qū)的加強(qiáng)修復(fù)[4]，術(shù)后積液、腹壁膨出等并發(fā)癥少，而且補(bǔ)片置于腹膜前時(shí)異物感小。

合成材料補(bǔ)片已被廣泛應(yīng)用于疝修補(bǔ)和腹壁缺損修復(fù)，但目前仍存在補(bǔ)片攣縮、侵蝕腸管等問(wèn)題。合成材料補(bǔ)片一旦發(fā)生感染，處理非常棘手，常需再次手術(shù)取出，而此時(shí)又再次面臨腹壁缺損的修復(fù)問(wèn)題，既增加了醫(yī)療費(fèi)用，又增加了患者的痛苦。

Surgisis補(bǔ)片是一種新型生物修補(bǔ)材料，取自豬小腸黏膜下層組織。該補(bǔ)片制作過(guò)程為：用物理方法去除豬小腸黏膜、漿膜及肌層，將余留的黏膜下層組織制備成細(xì)胞外基質(zhì)纖維網(wǎng)狀支架。Surgisis補(bǔ)片主要成分是膠原，還含有少量的纖維粘連蛋白、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸和多種細(xì)胞因子[5]。生物補(bǔ)片通過(guò)內(nèi)源性組織再生完成組織修復(fù)。早期新生血管長(zhǎng)入細(xì)胞外基質(zhì)纖維網(wǎng)狀支架，誘導(dǎo)循環(huán)中的成纖維細(xì)胞等進(jìn)入支架，并分化為組織特異性細(xì)胞，進(jìn)而分泌細(xì)胞外基質(zhì)完成組織修復(fù)；隨后生物補(bǔ)片降解，被局部自身組織代替[6]。研究[7]表明，Surgisis補(bǔ)片置入宿主體內(nèi)1周后，可見(jiàn)少量毛細(xì)血管長(zhǎng)入，4周時(shí)可見(jiàn)中度血管長(zhǎng)入；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)片置入宿主體內(nèi)10 d后縮小45%，1個(gè)月后又恢復(fù)到置入初期水平，可能是宿主組織長(zhǎng)入并替代補(bǔ)片的結(jié)果。Surgisis補(bǔ)片放置于腹膜前既可以達(dá)到全腹股溝區(qū)的修復(fù)，又可避免合成補(bǔ)片對(duì)髂血管的機(jī)械刺激、侵蝕等。本研究中1例脂肪肉瘤患者術(shù)后11個(gè)月，腫瘤局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時(shí)見(jiàn)原補(bǔ)片呈“韌帶樣”結(jié)構(gòu)。此外，本組11例患者髂腹股溝區(qū)腫瘤切除后皮膚均無(wú)缺損。若有皮膚缺損，可加用帶蒂組織瓣或游離組織瓣修復(fù)[8-10]。

腹膜前Surgisis補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療髂腹股溝區(qū)腫瘤切除后組織缺損的術(shù)中術(shù)后須注意以下幾點(diǎn)：(1)腫瘤切除術(shù)后應(yīng)常規(guī)沖洗創(chuàng)面。(2)修補(bǔ)前必須更換全套清潔手術(shù)器械。(3)Surgisis補(bǔ)片為脫水干燥產(chǎn)品，使用前需用0.9%氯化鈉溶液浸泡10 min以使其變軟[11]，防止在修補(bǔ)縫合時(shí)撕破。(4)必須遵循“補(bǔ)片大小超過(guò)腹壁缺損邊緣3 cm”的原則。(5)髂腹股溝腫瘤切除手術(shù)時(shí)，常須同時(shí)切除肌筋膜組織，導(dǎo)致補(bǔ)片淺層肌筋膜組織缺損，因此補(bǔ)片需固定；補(bǔ)片采用穿刺懸吊技術(shù)固定時(shí)要保證穿刺懸吊點(diǎn)為異路同點(diǎn)。(6)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)修補(bǔ)，避免橋接修補(bǔ)，即置入補(bǔ)片后關(guān)閉腹壁肌筋膜缺損[12]，而應(yīng)用盡可能多的筋膜組織覆蓋補(bǔ)片淺層。其中，將同側(cè)的腹直肌前鞘切開(kāi)翻轉(zhuǎn)縫合于腹股溝韌帶簡(jiǎn)單易行，覆蓋補(bǔ)片可靠。(7)在補(bǔ)片淺層放置閉式引流，另行戳口引出。負(fù)壓引流不僅能使積液及時(shí)得到引流，而且有利于組織與補(bǔ)片緊密相貼，進(jìn)而有利于纖維組織及血管長(zhǎng)入形成致密堅(jiān)韌結(jié)構(gòu)。(8)保持引流通暢，一般連續(xù)2 d引流液量≤20 mL時(shí)，可考慮拔出。拔出引流管前須復(fù)查彩超，了解有無(wú)積液；拔出引流管后即刻經(jīng)原引流管路徑置入吸痰管，抽吸殘留的積液及管栓。(9)術(shù)后半臥位，利用腹腔壓力使補(bǔ)片緊貼于腹膜前間隙。(10)腹帶加壓包扎，有利于減少補(bǔ)片淺層積液。

綜上所述，用生物補(bǔ)片于腹膜前修復(fù)髂腹股溝區(qū)腫瘤切除術(shù)后的組織缺損簡(jiǎn)便、安全、可行，并發(fā)癥少，近期臨床療效滿意，但遠(yuǎn)期效果有待增加病例數(shù)及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。