qCON、qNOX監(jiān)測(cè)用于肝部分切除術(shù)麻醉管理的臨床價(jià)值

潘 艷， 廖慶武， 葛圣金

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032

“麻醉深度”是一臨床名詞，目前還沒(méi)有簡(jiǎn)單統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)劃分，也很難用單一指標(biāo)對(duì)麻醉深度進(jìn)行量化。自從肌松藥開(kāi)始應(yīng)用于臨床，術(shù)中知曉成為一個(gè)越來(lái)越引起臨床和社會(huì)關(guān)注的嚴(yán)重問(wèn)題。術(shù)中知曉被麻醉醫(yī)師認(rèn)為是繼死亡之后的第二大術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。近年來(lái)隨著麻醉醫(yī)師防范意識(shí)的加強(qiáng)，術(shù)中知曉率的發(fā)生已明顯降低[3]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)麻醉深度監(jiān)測(cè)儀的研究開(kāi)發(fā)也越來(lái)越多。目前常用的有腦電雙頻指數(shù)(BIS)、EP(evoked potential，誘發(fā)電位)、熵指數(shù)、心率變異性 (heart rate variability，HRV)等。BIS是最早被FDA(food and drug administration，美國(guó)食物藥品監(jiān)督管理局)認(rèn)可的用于監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)儀，也是目前商業(yè)化麻醉深度監(jiān)測(cè)儀中敏感度和特異度較好的監(jiān)測(cè)儀之一，被廣泛地應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜麻醉的監(jiān)測(cè)。目前認(rèn)為BIS值處于40～65的患者可處于較滿意的全麻狀態(tài)。眾多研究表明在外科手術(shù)中常規(guī)使用BIS監(jiān)測(cè)可減少麻醉藥物的用量、提高麻醉質(zhì)量、減少費(fèi)用等[4]。但也有很多研究結(jié)果對(duì)其監(jiān)測(cè)術(shù)中鎮(zhèn)靜深度的精確性以及與一些麻醉藥物的相關(guān)性表示懷疑[5-6]。

作為新型的麻醉深度監(jiān)測(cè)設(shè)備，qCON和qNOX(quantium medical, Barcelona, Spain)的基本原理也是基于對(duì)腦電活動(dòng)的監(jiān)測(cè)。其中qCON 主要負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)，而qNOX則側(cè)重于對(duì)疼痛/傷害性刺激程度的監(jiān)測(cè)。與BIS類似，qCON和qNOX的測(cè)量范圍也是經(jīng)過(guò)大樣本的臨床數(shù)據(jù)分析得出的量化指標(biāo)。qCON 40～60處于麻醉狀態(tài)，qNOX 40～60表示患者不可能對(duì)傷害性刺激有反應(yīng)，0～40表示患者對(duì)傷害性刺激有反應(yīng)的可能性極低。與單純?nèi)橄啾?，胸段硬膜外麻醉通過(guò)暫時(shí)性的阻滯交感神經(jīng)，抑制傷害性刺激的傳導(dǎo)，能夠提供更好的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛、減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少靜脈及吸入麻醉藥物的使用量，從而加快蘇醒，提早拔管，減少圍術(shù)期并發(fā)癥[7-8]。因此，本研究通過(guò)對(duì)全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯與單純?nèi)閮煞N麻醉方法的對(duì)比來(lái)觀察qNOX用于監(jiān)測(cè)傷害性刺激的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2016年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行擇期開(kāi)腹行肝部分切除術(shù)的患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡18～65歲；BMI 18.5～25 kg/m2；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心肺疾??；肝腎功能異常；具有神經(jīng)、精神疾病或服用相關(guān)藥物；椎管內(nèi)阻滯禁忌證；患者拒絕簽署知情同意書(shū)。本研究獲復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：B2015-127)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 分組及處理 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為單純?nèi)砺樽斫M(G組)和全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯組(GE組)。兩組患者均由具有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生實(shí)施，且持續(xù)監(jiān)測(cè)BIS以調(diào)節(jié)麻醉鎮(zhèn)靜深度，但麻醉實(shí)施者不知曉qCON、qNOX 監(jiān)測(cè)數(shù)值。

1.3 麻醉方法 所有患者均無(wú)術(shù)前用藥。對(duì)GE組患者于T8～9行硬膜外穿刺，置管成功后給予試驗(yàn)藥物2%利多卡因3 mL以確定導(dǎo)管位置，15 min后測(cè)定麻醉平面，導(dǎo)管未入硬膜外間隙或平面不佳者予以排除。麻醉誘導(dǎo)：8 L/min流量給氧去氮，以血漿靶濃度4 μg/mL TCI泵注異丙酚，靜注芬太尼3 μg/kg，意識(shí)消失后，靜注羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、利多卡因1.5 mg/kg。待BIS值穩(wěn)定低于50維持10 s且TOF計(jì)數(shù)為0時(shí)予以氣管插管。術(shù)中停用異丙酚，通過(guò)調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度維持BIS值在40～60。GE組每隔1 h于硬膜外追加0.5% 鹽酸羅哌卡因5 mL，G組患者由主管麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)間斷追加舒芬太尼。兩組術(shù)中均間斷追加順式阿曲庫(kù)銨維持TOF計(jì)數(shù)在0～1。術(shù)畢符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，停止監(jiān)測(cè)qCON、qNOX和BIS，并行VAS疼痛評(píng)分。所有患者均入蘇醒室觀察。術(shù)后24 h隨訪有無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 患者入室后，監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖(electrocardiograph,ECG)、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)，以及連接TOF準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)肌松。兩組均常規(guī)行qCON、qNOX和BIS監(jiān)測(cè)。連續(xù)監(jiān)測(cè)整個(gè)麻醉和手術(shù)過(guò)程中BIS、qCON和qNOX數(shù)據(jù)，并存入專用軟件。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值、插管前即刻和拔管后即刻所對(duì)應(yīng)的心率(HR)、血壓(SBP、DBP、MAP)以及BIS、qCON、qNOX數(shù)值；以及拔管后患者VAS疼痛評(píng)分和術(shù)后24 h隨訪有無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 本研究共納入48例患者，其中5例患者因術(shù)中失血過(guò)多(>20%血容量)，3例拔管后不能配合VAS評(píng)分而退出試驗(yàn)。實(shí)際納入有效病例40例，兩組各納入20例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、BMI、身高、體質(zhì)量、手術(shù)類型、Child-Pugh分級(jí)、ASA分級(jí)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者失血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。去甲腎上腺素使用情況、順式阿曲庫(kù)銨用量、舒芬太尼用量，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物及用量比較

△去甲腎上腺素的泵注速率為0.05～0.20 μg·kg-1·min-1

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)(段)BIS、qCON、qNOX監(jiān)測(cè)數(shù)值比較 結(jié)果(表3)表明：組間比較，兩組患者BIS、qCON、qNOX基礎(chǔ)值，插管前即刻，術(shù)中平均水平，拔管后即刻監(jiān)測(cè)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察指標(biāo)G組GE組P基礎(chǔ)值 BIS98.9±0.198.9±0.10.39 qCON97.9±1.598.4±0.90.27 qNOX95.6±2.395.8±1.80.50插管前即刻 BIS46.6±3.145.2±4.20.17 qCON43.8±5.445.9±3.90.16 qNOX56.3±19.348.5±14.60.07術(shù)中 BIS46.6±3.145.2±4.20.17 qCON43.8±5.445.9±3.90.16 qNOX56.3±19.348.5±14.60.07拔管后即刻 BIS83.1±6.783.6±6.00.32 qCON87.3±6.287.5±6.20.40 qNOX91.8±5.992.7±5.30.27

2.4 qCON與BIS相關(guān)性分析 結(jié)果(圖1)表明：采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析所有患者qCON和BIS相關(guān)性，分析得出二者具有一定的相關(guān)性(r2=0.75)。

2.5 舉例趨勢(shì)圖 從處理好的兩組患者的數(shù)據(jù)中隨機(jī)各選取1例。由各趨勢(shì)圖可看出，兩組患者的BIS值均維持在40～60(圖2)。

圖1 qCON與BIS相關(guān)性分析

圖2 舉例趨勢(shì)圖

A：GE組患者術(shù)中qCON和qNOX分析得到的趨勢(shì)圖；B：GE組同一患者的BIS趨勢(shì)圖；C：G組患者術(shù)中qCON和qNOX監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖；D：G組同一患者的BIS趨勢(shì)圖

3 討 論

硬膜外麻醉可提供比較完全的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)能產(chǎn)生一定的肌松作用，復(fù)合全麻時(shí)能顯著減少全身麻醉鎮(zhèn)痛和肌松藥物的用量[9-12]。本研究中硬膜外復(fù)合全身麻醉組術(shù)中可不追加阿片類藥物，且順式阿曲庫(kù)銨的用量也少于單純?nèi)榻M，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；硬膜外麻醉組術(shù)中均需泵注去甲腎上腺素，泵注速率范圍為0.05～0.20 μg·kg-1·min-1，而單純?nèi)榻M則基本不需要(20例患者中，僅1例需要術(shù)中泵注去甲腎上腺素，且泵注時(shí)間很短)。這與硬膜外麻醉阻滯交感神經(jīng)擴(kuò)血管作用有關(guān)，同時(shí)可觀察到硬膜外組補(bǔ)液量多于單純?nèi)榻M，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中觀察到，盡管聯(lián)合麻醉組需使用去甲腎上腺素維持循環(huán)，但其血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，術(shù)中高血壓的發(fā)生率較少。以上分析結(jié)果均與現(xiàn)有的臨床研究相一致。盡管通過(guò)拔管后VAS評(píng)分表明兩組患者均可達(dá)到鎮(zhèn)痛良好的水平，但是硬膜外組患者VAS評(píng)分均為0分，患者無(wú)疼痛主訴；而在單純?nèi)榻M，VAS評(píng)分0～3分，中位數(shù)為2分，平均值1.6分，但無(wú)需追加鎮(zhèn)痛藥物，說(shuō)明盡管部分患者有疼痛主訴，但屬程度輕微，均在可忍受范圍。這也進(jìn)一步表明術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳確切，患者可達(dá)到基本無(wú)痛。

理想的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)儀應(yīng)與不同麻醉藥物有良好的劑量相關(guān)性，適用于麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒期，能指導(dǎo)麻醉用藥，防止藥物過(guò)量或過(guò)少，能準(zhǔn)確檢測(cè)患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)并及時(shí)顯示系統(tǒng)的異常功能狀態(tài)[13]，應(yīng)有100%的敏感度和特異度，并且臨界閾值對(duì)不同的患者和麻醉藥應(yīng)是穩(wěn)定的(或至少其變化是可預(yù)測(cè)的)等。但是，目前尚無(wú)監(jiān)測(cè)指標(biāo)完全滿足這些條件。BIS作為第1個(gè)被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床監(jiān)測(cè)麻醉深度的設(shè)備，也是目前應(yīng)用最廣泛的監(jiān)測(cè)手段。有研究指出，借助BIS監(jiān)測(cè)可以將術(shù)中知曉的發(fā)生率降低80%以上[14]。目前，BIS已經(jīng)基本滿足臨床上鎮(zhèn)靜深度和預(yù)測(cè)蘇醒監(jiān)測(cè)條件的需要，但是臨床應(yīng)用中仍發(fā)現(xiàn)了許多不足之處[15-19]。

在設(shè)計(jì)方面，理論上，與BIS相比，qCON采用先進(jìn)的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)(ANFIS)，數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)穩(wěn)定性更高，數(shù)據(jù)更新速度更快，可達(dá)到1 s的更新速度，全部數(shù)據(jù)的更新也僅需10 s，明顯快于BIS。而且更為重要的是增加了一個(gè)新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：qNOX，理論上可用來(lái)監(jiān)測(cè)術(shù)中傷害性刺激。當(dāng)然兩監(jiān)測(cè)指標(biāo)的臨床作用還需更多時(shí)間和數(shù)據(jù)的臨床驗(yàn)證。目前，qCON和qNOX在臨床上的應(yīng)用已有一段時(shí)間。BIS對(duì)于由清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)的敏感性高于由鎮(zhèn)靜狀態(tài)轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。而在使用異丙酚和瑞芬太尼的全身麻醉中，qCON能夠可靠地監(jiān)測(cè)由清醒狀態(tài)向意識(shí)消失狀態(tài)的轉(zhuǎn)變。qNOX監(jiān)測(cè)值雖然在體動(dòng)與非體動(dòng)狀態(tài)存在一定交叉，但是它能夠在麻醉藥物濃度不變的情況下預(yù)測(cè)患者對(duì)于傷害性刺激是否會(huì)有體動(dòng)反應(yīng)[20]。本研究中同時(shí)使用了七氟醚、異丙酚、芬太尼、舒芬太尼等麻醉藥物，qCON和qNOX與它們的劑量濃度相關(guān)性也未能明確分離觀察，需在以后的研究中進(jìn)一步探討。本研究中，qCON和BIS監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)其基礎(chǔ)值、插管即刻、術(shù)中平均值及拔管時(shí)刻等全部麻醉過(guò)程中吻合度良好，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異。且通過(guò)Spearman相關(guān)系數(shù)分析二者也具有較高的相關(guān)性(r2=0.75)，說(shuō)明qCON用于臨床監(jiān)測(cè)具有可行性。本試驗(yàn)主要研究qCON和qNOX臨床應(yīng)用的可行性和可靠性，目前已得到初步的研究結(jié)果。其中qCON和BIS之間的相關(guān)性已得到較為充分的證據(jù)，即qCON可用于臨床監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度。目前，鎮(zhèn)靜深度方面的監(jiān)測(cè)設(shè)備和手段已較為成熟，而對(duì)于術(shù)中傷害性刺激的監(jiān)測(cè)至今無(wú)有效措施。qNOX理論上具有此功能，那么在日后的臨床工作中，我們將進(jìn)一步通過(guò)大樣本量的臨床試驗(yàn)和多種手術(shù)種類、多種麻醉方式、不同種類型的患者以及更深入的研究包括炎癥因子方面來(lái)驗(yàn)證其對(duì)術(shù)中傷害性刺激程度的臨床應(yīng)用有效性。同時(shí)，后續(xù)研究也會(huì)進(jìn)行更加深入的研究qCON和qNOX與各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物之間的相關(guān)性，并且與多種監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行比較研究。希望在不久的將來(lái)，我們的麻醉工作能做到更加精細(xì)、精確、精致，更好地配合外科醫(yī)生促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。