不同孕周胸腺-胸廓比評價胎兒胸腺發(fā)育的價值分析

陳萍 佘玲娜 陳荔艷 姚思平

(廣東省梅州市人民醫(yī)院 超聲科，廣東 梅州 514031)

在國內產前超聲檢查中，胎兒胸腺并不屬于常規(guī)篩查項目。當胎兒胸腺出現(xiàn)發(fā)育不良或出現(xiàn)相關疾病，如22q11.2微缺失綜合征、絨毛膜炎、炎癥反應綜合征、子宮內生長受限等[1]，胎兒胸腺篩查才會被產前醫(yī)師引起注意。一些學者[2]認為胎兒胸腺大小通過測量胸腺-胸廓比(T-T)來評估簡便、可行且重復性好，但是在國內的報道相對較少。在本研究中，我們選取了210名孕18～39周健康單胎妊娠孕婦進行產前超聲檢查，通過對不同孕周胎兒測量T-T值，評價不同孕周胎兒胸腺的發(fā)育情況，為胎兒胸腺發(fā)育不良提供診斷依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年3月來本院行產前篩查的210名健康單胎妊娠孕婦，孕齡在18～39周，平均(29.3±2.6)周，年齡18～45歲，平均(30.2±4.3)歲。并符合以下納入標準：①單胎妊娠，臨床、體征無異常，既往生育史無異常，孕婦腹壁脂肪少，無剖宮產史，超聲透聲好；②胎兒超聲孕齡與實際孕齡基本一致；③胎兒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常④高齡孕婦胎兒染色體核型分析均未發(fā)現(xiàn)異常，NIPT(non-invasive prenatal testing)篩查結果無異常。孕婦均知情同意并簽字。

1.2 檢測儀器和方法 采用GE Voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz。由本院專業(yè)產前超聲篩查醫(yī)師嚴格對胎兒進行系統(tǒng)篩查后，獲取胎兒胸部橫切面三血管--氣管切面，在此斷面上測量胎兒胸腺-胸廓比(即T-T值)，即3VT切面顯示從胸骨后緣到主動脈前緣(T1)的距離，從胸骨后緣到椎體前緣(T2)的距離。每例胎兒重復測量3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計方法 結果使用SPSS 19.0統(tǒng)計程序進行統(tǒng)計分析。繪制散點圖，觀察T-T與孕周的相關性，并行Spearman相關性分析。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

胸腺顯示及辨別:胸腺位于前上縱隔，胸骨后方和心臟大血管之前及左、右肺葉間的卵圓形均質的低、等回聲結構，典型的形狀為“四邊形”，中孕期胸腺回聲略高于或相近于肺組織回聲，隨著孕周增加，胸腺回聲低于肺組織回聲。

2.2 210例胎兒T-T值 210例胎兒平均T-T值為0.45±0.05。胎兒T-T值與妊娠年齡的散點圖如圖2所示。T-T值在懷孕18～39周之間相對穩(wěn)定，與胎兒孕齡無關(rs=0.08，P=0.29)。

3 討論

胎兒胸腺大小的產前測量，用于評估胎兒胸腺發(fā)育的臨床價值，胸腺位于胸骨后面的前上縱隔，是

圖1 胎兒胸腺T-T值測量示意圖(圖中可清楚顯示胸腺毗鄰結構：1、胸骨:2、主動脈前緣、3、椎體前緣)

圖2 210例孕18～39周胎兒T-T散點圖

人體的中央淋巴器官。在胎兒期T淋巴細胞在胸腺內發(fā)育，胸腺為T淋巴細胞的分化、選擇場所，且隨著胎兒的生長發(fā)育胸腺也不斷生長，當發(fā)育不良時，胎兒可能會出現(xiàn)其他部位的畸形[3]，包括心血管畸形、面部畸形等，宮內感染、孕婦酗酒、嚴重免疫缺陷、IUGR、營養(yǎng)不良等，胸腺發(fā)育不良的可能性增加。胎兒胸腺測量業(yè)界層出不窮，先后有學者測量胸腺周長、面積、體積、前后徑、體積，甚至對胸腺進行三維成像等，筆者認為胎兒胸腺形狀千差萬別，回聲隨孕周亦發(fā)生不斷變化，3VT切面胸腺毗鄰結構胸骨、主動脈前緣、椎體前緣均能清楚顯示，故而確定胸腺輪廓，獲取胎兒胸腺-胸廓比值(T-T值)，產前篩查醫(yī)師能準確得到3VT切面，對胸腺進行T-T值測量，重復性好。

研究[4]顯示，在妊娠16周時，可以通過常規(guī)腹部超聲檢測“胸腺框”,“胸腺框”為通過胸廓內動、靜脈確定胸腺兩側輪廓，但在妊娠早期，即使使用中頻超聲探頭(3～8MHz)，也不容易顯示“胸腺框”。通過經陰道超聲探測(頻率6～12MHz)[5]，應用于早期妊娠的胎兒胸腺檢測。在某些情況下，胎兒的位置不太好、孕婦腹壁脂肪厚等因素影響，則顯示胸腺困難，“胸腺框”可以定位胸腺，提高其顯示率。此外，胸腺發(fā)育不全或不良胎兒的兩側胸廓內動脈走行也難以顯示或相互會聚，失去正常的平行走向，“胸腺框”有助于診斷疾病。在這項研究中，孕18～23周胎兒胸腺顯示為等回聲，孕24周到低回聲的逐漸轉變。胸腺和肺的回聲在懷孕28到39周之間明顯分開[6]。32周后，胸腺回聲明顯低于肺回聲，胎兒期胸腺相對較大。如果超聲醫(yī)師對前縱隔的正常結構缺乏正確的理解，那么它很容易被診斷為前縱隔的腫塊。

T-T值應用于評估胸腺大小可以正確診斷胎兒胸腺發(fā)育不良或胸腺缺如，首先建立胸腺檢測方法和正常參考范圍。業(yè)界一直在尋找一種簡單可行的方法來評估胎兒胸腺的大小。有學者[7]測量了胸腺的前后直徑、周長、橫向直徑、面積和體積。目前，中國的產前超聲診斷水平各不相同，因此，雖然胸腺的體積可以更好地代表胸腺的大小，但很難推廣它的應用。3VT切面是胎兒系統(tǒng)檢測的一個重要切面，在這個切面，胸骨、主動脈和椎體的超聲顯示十分清晰，胸腺輪廓則很容易確認。在對胎兒超聲心動圖檢查的同時測量T-T值，可以在沒有額外檢查的情況下評估胎兒胸腺的發(fā)育，簡單易行。在本研究中，我們通過觀察210例(18～39周妊娠)胎兒胸腺超聲影像，發(fā)現(xiàn)胎兒T-T值較為恒定，平均為0.45±0.05，與既往的研究結果基本上一致[8]。此外，本研究的相關性分析表明，胎兒T-T值與妊娠年齡之間沒有相關性rs=0.08，P=0.29。筆者結合了之前的工作經驗，認為如果發(fā)現(xiàn)T-T值低于兩個標準差時，必須警惕胸腺發(fā)育不良的可能性。如3VT顯示主動脈的前壁靠近胸骨的后緣，仔細尋找有無胸腺回聲，可旋轉探頭，縱切面掃查胸腺，注意是否為胸腺缺如。

胸腺組織來自中胚層及外胚層，開始于第3鰓裂，咽囊神經嵴細胞缺乏會導致胸腺缺如或發(fā)育不良，有研究提出了在產前超聲檢查時若發(fā)現(xiàn)胎兒先天性心臟病應注意觀察其胸腺，并將胸腺的發(fā)育情況作為進一步行22q11.2缺失檢測的超聲指標。此外，胎兒胸腺縮小可見于宮內感染、胎兒宮內生長發(fā)育首先等疾病，對于此類患兒應注意觀察胸腺發(fā)育情況。

總之，在產前超聲檢查中觀察胎兒胸腺，并使用T-T值來評估胎兒胸腺的大小有重要的臨床意義，值得推廣應用。