醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合管理模式對疤痕子宮妊娠結(jié)局的影響

肖樂，齊淑琴，趙迎春

（1.安徽宣城職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)護(hù)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室，安徽 宣城 242000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院婦產(chǎn)科）

隨著二胎政策的全面放開，很多疤痕子宮產(chǎn)婦面臨再次妊娠分娩，由于疤痕子宮再次妊娠分娩時存在子宮破裂等風(fēng)險，因此，疤痕子宮多被作為手術(shù)指征而選擇再次剖宮產(chǎn)的分娩方式［1］。有研究證明疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)時，手術(shù)并發(fā)癥、早產(chǎn)、產(chǎn)后抑郁及新生兒疾病發(fā)生率及病死率明顯增加［2］，而疤痕子宮在嚴(yán)格掌握陰道分娩指征且密切監(jiān)測產(chǎn)程的前提下，經(jīng)陰道分娩是安全可行的［3］。但由于個人觀念、家庭、心理等多種因素，疤痕子宮剖宮產(chǎn)率仍然居高不下，為了減少不必要的手術(shù)，減少產(chǎn)后并發(fā)癥，本院婦產(chǎn)科展開了以家庭為單位、以社區(qū)為中心、醫(yī)院為指導(dǎo)的醫(yī)護(hù)聯(lián)和管理模式，在疤痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦中進(jìn)行應(yīng)用，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 通過整群抽樣法，選取2018年7月來我院產(chǎn)科門診就診的兩個具有一定規(guī)模的社區(qū)中疤痕子宮孕婦100例為研究對象，年齡28～37歲，平均（31.21±2.52）歲，孕周17～20周，平均（18.99±1.03）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨盆測量正常范圍；距上一次剖宮產(chǎn)術(shù)2年以上，且子宮切口為下段橫切口，術(shù)后未合并感染等并發(fā)癥；孕期產(chǎn)檢B超顯示子宮原疤痕處連續(xù)性良好，瘢痕厚度2～4 mm；產(chǎn)婦及家屬有順產(chǎn)意愿；家庭支持系統(tǒng)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦距離上次剖宮產(chǎn)時間不足 2年；體重指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2或＜18 kg/m2；產(chǎn)婦堅決反對陰道試產(chǎn)；產(chǎn)婦有妊娠期高血壓、心臟病、糖尿病等并發(fā)癥。然后根據(jù)隨機(jī)抽樣法選擇其中一個社區(qū)為觀察組（50例），另外一個社區(qū)為對照組（50例）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組的管理模式 對照組給予定期的產(chǎn)檢同時積極進(jìn)行健康教育，如孕期營養(yǎng)、孕產(chǎn)婦衛(wèi)生知識、分娩先兆、產(chǎn)褥期護(hù)理等，待到預(yù)產(chǎn)期及時住院，在充分溝通兩種分娩方式利弊的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)孕婦選擇合適的分娩方式。

1.2.2 觀察組的管理模式 在對照組的基礎(chǔ)上實行醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合管理模式。

1.2.2.1 組建疤痕子宮管理小組 首先，組建疤痕子宮管理小組。小組成員包括1名副主任醫(yī)師、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師、1名助產(chǎn)士、1名營養(yǎng)師、1名心理醫(yī)生、2名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，其中1名主管護(hù)師擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)工作人員的管理與協(xié)調(diào)；另1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)資料的收集與整理；副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)小組工作人員知識與技能的培訓(xùn)；其他成員根據(jù)各自的專業(yè)特長進(jìn)行具體分工，主要負(fù)責(zé)疤痕子宮產(chǎn)婦的具體管理工作與知識講座。其次，培訓(xùn)工作人員。方案實施前1個月集中進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要方式為多媒體授課、案例分析、小組討論等，培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括疤痕子宮產(chǎn)婦孕期營養(yǎng)評估、體重管理、陰道分娩技巧、陰道分娩注意事項、風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行1次考核。方案實施過程中每1個月開展1次階段培訓(xùn)并考核，以保證服務(wù)質(zhì)量。最后，建立微信及QQ工作群，以便于小組工作人員之間信息的溝通和交流。

1.2.2.2 實施管理方案 （1）建立產(chǎn)婦檔案庫。告知產(chǎn)婦其所在社區(qū)會在下個月開始進(jìn)行授課，請產(chǎn)婦及家人及時參加學(xué)習(xí)，對能及時參加學(xué)習(xí)并完成所有課程者給予一定的獎勵。（2）社區(qū)護(hù)士會根據(jù)醫(yī)院門診反饋的具體信息聯(lián)系產(chǎn)婦，向其講解疤痕子宮管理的目的、意義及方法，邀請產(chǎn)婦及家人（丈夫為主）加入社區(qū)疤痕子宮產(chǎn)婦俱樂部。（3）次月開始社區(qū)每個月舉行1次知識講座，大部分內(nèi)容由醫(yī)院護(hù)士承擔(dān)，講座內(nèi)容主要有疤痕子宮妊娠期間衛(wèi)生保健知識、孕期活動、陰道分娩與剖宮產(chǎn)利弊分析、陰道分娩技巧、分娩注意事項等，教學(xué)中多采用圖文、視頻、小測試、互動游戲等多種方式，每次課程結(jié)束后發(fā)放健康教育資料；每2個月開展1次俱樂部交流活動，俱樂部活動還請了幾名成功陰道分娩的疤痕子宮產(chǎn)婦分享陰道分娩體驗與心得。每1個月開展1次免費專家義診，由醫(yī)院副主任醫(yī)師擔(dān)任。（4）每個月營養(yǎng)師會根據(jù)產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況、體重增長情況、飲食習(xí)慣、日?；顒恿?、血糖、血脂等進(jìn)行評估，指導(dǎo)其合理飲食，幫助產(chǎn)婦制訂個性化食譜以控制體重在正常范圍，對于飲食習(xí)慣不良者及時干預(yù)，提出解決方案。（5）心理干預(yù)，采用心理評估量表對所有產(chǎn)婦進(jìn)行心理篩查，對于有心理問題的產(chǎn)婦由心理咨詢師進(jìn)行心理干預(yù)并每月進(jìn)行復(fù)評。（6）護(hù)士每月會將意見反饋表發(fā)放給產(chǎn)婦及家人并及時收回，產(chǎn)婦及家人如有問題也可以在微信、QQ群與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通、咨詢，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行答疑解惑。（7）待到預(yù)產(chǎn)期，指導(dǎo)產(chǎn)婦充分休息，在充分評估的基礎(chǔ)上、保證安全的前提下再次告知陰道分娩的方法、技巧及好處，并通知醫(yī)院準(zhǔn)備好床位做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。入院后，在社區(qū)進(jìn)行過知識講座的護(hù)士會準(zhǔn)時探視產(chǎn)婦，再次給予產(chǎn)婦心理支持與鼓勵。

1.3 評價指標(biāo) 在干預(yù)前后采用焦慮/抑郁自評量表（SAS/SDS）評價2組疤痕 子宮產(chǎn)婦的焦慮、抑郁情況。2個量表均包括20題，每題的選項有“偶/無”、“有時”、“經(jīng)?！薄ⅰ俺掷m(xù)”分別賦值，其中正性條目的賦分為“4、3、2、1”，負(fù)性條目反向賦分，得分乘以1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高者焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。量表采用無記名式填寫，要求受試者在了解量表正確填寫方法的前提下，仔細(xì)閱讀每個問題，然后實事求是地進(jìn)行自評，當(dāng)場收回，兩次均發(fā)放量表100份，回收100份，有效回收率100%。最后，收集2組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程以及產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率等進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel2007和SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用兩樣本獨立t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組疤痕子宮產(chǎn)婦分娩結(jié)局 觀察組剖宮產(chǎn)率為 30%（15/50），明顯低于對照組［46%（23/50）］（χ2=5.911，P=0.015）；觀察組新生兒窒息率為2%（1/50），明顯低于對照組［14%（7/50）］（χ2=4.891，P=0.027）。

2.2 2組疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩中第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量的比較 2組產(chǎn)婦陰道分娩的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，通過兩樣本t檢驗比較2組數(shù)據(jù)，觀察組產(chǎn)婦第一、二、三、總產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量比較（±s）

表1 2組產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量比較（±s）

組別對照組觀察組n 27 35 t P第一產(chǎn)程（h）6.02±1.59 5.08±1.57 2.337 0.023第二產(chǎn)程（h）0.46±0.36 0.29±0.13 2.355 0.025第三產(chǎn)程（h）0.14±0.09 0.10±0.03 2.169 0.038總產(chǎn)程（h） 出血量（ml）6.62±1.51 146.30±20.41 5.47±1.56 132.86±15.06 2.924 2.984 0.005 0.004

2.3 2組疤痕子宮產(chǎn)婦干預(yù)前后心理狀態(tài)的比較 2組疤痕子宮產(chǎn)婦干預(yù)前SAS與SDS量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而干預(yù)后觀察組產(chǎn)婦SAS與SDS量表評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)的比較（±s，分）

表2 2組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)的比較（±s，分）

組別對照組觀察組n 50 50 t P SAS評分干預(yù)前 干預(yù)后56.75±4.81 57.60±4.80 56.85±4.51 48.63±2.84 0.107 11.386 0.915 0.000 SDS評分干預(yù)前 干預(yù)后60.07±2.84 61.28±3.21 60.40±3.05 45.23±2.81 0.551 26.612 0.583 0.000

3 討論

我國剖宮產(chǎn)率一直居高不下，產(chǎn)婦的要求是剖宮產(chǎn)的主要原因，她們認(rèn)為剖宮產(chǎn)給母兒帶來的風(fēng)險最小［4］，因此疤痕子宮產(chǎn)婦再次分娩時更傾向于直接選擇剖宮產(chǎn)［5］。為了改變產(chǎn)婦的這種觀念，醫(yī)院內(nèi)開設(shè)了相關(guān)健康教育課程，但因為路途遠(yuǎn)、工作沖突、家庭等多種原因參加率很低，最終導(dǎo)致觀念難以改變，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率居高不下［6］。醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式以家庭為單位、社區(qū)為平臺、醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)來進(jìn)行管理，使產(chǎn)婦們在家門口就可以上課，系統(tǒng)化的教學(xué)使她們認(rèn)識到疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的種種弊端以及陰道分娩的好處，并在學(xué)習(xí)中了解陰道分娩過程、掌握陰道分娩技能，提高分娩配合度。疤痕子宮陰道分娩另外一個重要影響因素是胎兒大?。?］，醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式通過動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)婦的營養(yǎng)狀況及體重，為產(chǎn)婦制定個性化的飲食管理方案，并督促其執(zhí)行，動態(tài)評估其效果，較好地控制了產(chǎn)婦及胎兒的體重，為陰道分娩提供了有利的客觀條件。此外，心理因素也是影響陰道分娩的重要因素［8］，醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式使很多產(chǎn)婦在上課過程中結(jié)識了自己的同伴、認(rèn)識了護(hù)士，良好同伴支持以及護(hù)患關(guān)系減輕了產(chǎn)婦的焦慮，為陰道分娩提供了心理支持。本研究結(jié)果顯示，觀察組的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

同時，醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式以家庭為單位開展健康教育課程，產(chǎn)婦的問題也會得到家人的關(guān)注，獲得家人的理解、關(guān)心與支持。產(chǎn)婦俱樂部使很多疤痕子宮產(chǎn)婦在一起，同伴之間的交流與關(guān)心支持使產(chǎn)婦有了歸屬感和安全感。社區(qū)講座中開設(shè)的心理課程，面對面地幫助產(chǎn)婦認(rèn)清、分析、解決心理問題，給予了產(chǎn)婦們專業(yè)性的幫助與指導(dǎo)。醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式可以改善產(chǎn)婦的心理狀況，降低產(chǎn)婦負(fù)面情緒。