低分子肝素皮下注射推注時(shí)間及局部按壓時(shí)間共同對(duì)皮下出血的影響

何小蓉，斯新蓮

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 瀘州 646000）

低分子肝素皮下注射較常見的不良反應(yīng)為局部皮下出血，有研究資料顯示，局部皮下出血面積可高達(dá)8 cm×10 cm［1-2］。關(guān)于低分子肝素皮下注射后皮下出血控制策略的研究，有學(xué)者表示局部按壓可有效控制皮下出血的發(fā)生，且臨床也證實(shí)皮下注射推注時(shí)間在一定程度上也影響到皮下出血，其原因?yàn)橥谱r(shí)間短會(huì)導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)液體快速進(jìn)入到皮下組織，致使皮下組織受損風(fēng)險(xiǎn)得以提升，從而進(jìn)一步增加皮下出血的可能性［3-4］。也有學(xué)者在其研究中指出，按壓時(shí)間與皮下出血發(fā)生可能性之間并不存在顯著差異，且關(guān)于按壓時(shí)間的控制也存在諸多爭(zhēng)論。為此，開展注射推注時(shí)間及局部按壓時(shí)間共同對(duì)皮下出血的影響研究具有其必要性，能夠?yàn)榕R床低分子肝素注射期間的風(fēng)險(xiǎn)因素控制提供參考依據(jù)。本研究對(duì)院內(nèi)行低分子肝素皮下注射治療90例患者展開分組觀察，探究各推注時(shí)間與按壓時(shí)間所引發(fā)的皮下出血發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機(jī)抽樣原則，隨機(jī)選取我院2017年3月至2018年3月行低分子肝素皮下注射治療患者為研究對(duì)象，將所有患者依據(jù)低分子肝素皮下推注時(shí)間與局部按壓時(shí)間的不同分為8種注射方法，每種注射方法均抽取90例為觀察對(duì)象。樣本量計(jì)算方式為s=其中s1與s2為各組標(biāo)準(zhǔn)差，n1與n2為各組例數(shù)。男52例，女38例，年齡27～68歲，平均年齡（46.58±10.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均行低分子肝素皮下注射治療；所有入選患者用藥前血小板計(jì)數(shù)與部分凝血酶原時(shí)間均處于正常范圍；本研究獲取倫理委員會(huì)及患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨肝腎功能異?；颊撸淮嬖诔鲅獌A向與凝血功能障礙者；存在低分子肝素或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 依據(jù)2種推注時(shí)間及4種局部按壓時(shí)間將注射方法分為8種：第一種：30 s，2 min；第二種：30 s，6 min；第三種：30 s，10 min；第四種：30 s，14 min；第五種：10 s，2 min；第六種：10 s，6 min；第七種：10 s，10 min；第八種：10 s，14 min。

1.2.2 注射方法 （1）注射部位選擇：選擇在下腹部臍周注射，臍上下5 cm，與10 cm左右選擇同一個(gè)注射點(diǎn)96 h間隔注射法，控制同一個(gè)注射位置短時(shí)間內(nèi)重復(fù)注射對(duì)患者帶來(lái)的傷害。操作方法為，將患者下腹部以臍部作為中心分為4個(gè)象限，各象限均分為2個(gè)區(qū)域，上下部分平均分為8個(gè)等分。在注射過(guò)程中，第1個(gè)48 h的4次注射隨機(jī)注射在4個(gè)區(qū)域內(nèi)，各區(qū)域注射1次；第2個(gè)48 h的4次注射隨機(jī)注射在另4個(gè)區(qū)域內(nèi)，各區(qū)域注射1次［5］。（2）注射方法：為控制試驗(yàn)結(jié)果會(huì)出現(xiàn)偏差或受到主觀因素的影響，采取盲法對(duì)患者進(jìn)行注射，所有注射由同一名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行操作，所有患者應(yīng)用一次性預(yù)裝藥液在注射之前不排除注射器內(nèi)空氣，在注射期間，將空氣彈到藥液上方，一手捏起注射部位皮膚，促使注射部位形成凸形褶皺，另一手將針垂直在褶皺的最高點(diǎn)刺入，常規(guī)進(jìn)針深度為1 cm左右，回抽無(wú)回血依據(jù)相應(yīng)試驗(yàn)推注時(shí)間，推盡藥液后垂直拔針，放松褶皺。注射用干棉簽平行于進(jìn)針方向進(jìn)行按壓，按壓力度將皮膚下陷1 cm作為標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)按壓時(shí)間相應(yīng)試驗(yàn)局部按壓時(shí)間而定［6-7］。

1.3 療效判定 對(duì)患者皮下出血發(fā)生情況進(jìn)行觀察，依據(jù)常規(guī)內(nèi)科皮下出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：陰性：皮下出血直徑≤1 mm；陽(yáng)性：皮下出血直徑＞1 mm，包括皮下硬結(jié)者。注射完成后12 h由護(hù)理人員對(duì)患者是否發(fā)生皮下出血情況進(jìn)行觀察與記錄［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將出血與否為因變量（Y=0.1），以推注時(shí)間及按壓時(shí)間為自變量。采用Logistic回歸方法對(duì)相關(guān)因素做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，首先對(duì)推注時(shí)間及按壓時(shí)間先做單因素分析，后將篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素做逐步Logistic多因素回歸分析，記錄8種方法所導(dǎo)致皮下出血發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算出血率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同注射方案皮下出血率 第一種～第八種注射方案皮下出血發(fā)生率分別為45.56%（41/90）、22.22%（20/90）、23.33%（21/90）、24.44%（22/90）、71.11%（64/90）、43.33%（39/90）、50.00%（45/90）、50.00%（45/90）。第二、三、四種注射方案皮下出血發(fā)生率組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但三種方案出血率均明顯小于其他幾種（P＜0.05）；第五種注射方案皮下出血率明顯大于其他幾種（P＜0.05）。

2.2 單因素分析 將可能與皮下出血存在相關(guān)關(guān)系的推注時(shí)間等指標(biāo)作為變量做單因素分析，單因素Logistic回歸因素分析結(jié)果顯示出，推注時(shí)間與按壓時(shí)間對(duì)皮下出血均具有影響作用（P＜0.05）；基于按壓時(shí)間為4個(gè)水平，為此，本次研究中進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，調(diào)查結(jié)果顯示出僅有按壓時(shí)間為2 min與其他3個(gè)時(shí)間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；按壓時(shí)間 6 min、10 min、14 min之間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 低分子肝素皮下注射不同推注時(shí)間與局部按壓時(shí)間所導(dǎo)致皮下出血單因素分析結(jié)果

2.3 多因素分析 考慮交互作用：對(duì)推注時(shí)間、按壓時(shí)間及其兩者交互項(xiàng)進(jìn)行回歸分析，自變量篩選方法為逐步回歸法，結(jié)果顯示，推注時(shí)間與按壓時(shí)間之間交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；推注時(shí)間與按壓時(shí)間各自均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體表現(xiàn)為推注時(shí)間作用大于按壓時(shí)間的作用，推注30 s與10 s進(jìn)行對(duì)比，更有助于控制皮下出血，即按壓時(shí)間越長(zhǎng)越不容易出血。見表2。不考慮交互作用：基于兩因素?zé)o交互作用，為此，僅將兩因素引入多因素分析模型，結(jié)果顯示出兩個(gè)因素對(duì)皮下出血均具有影響，具體表現(xiàn)為，推注時(shí)間作用大于按壓時(shí)間的作用，按壓時(shí)間2 min與其他3個(gè)按壓時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；按壓時(shí)間為2 min時(shí)比較容易引發(fā)皮下出血。見表3。

表2 低分子肝素皮下注射推注時(shí)間與局部按壓時(shí)間所導(dǎo)致皮下出血交互作用多因素分析結(jié)果

表3 低分子肝素皮下注射推注時(shí)間與局部按壓時(shí)間所導(dǎo)致皮下出血不考慮交互作用多因素分析結(jié)果

3 討論

低分子肝素基于常規(guī)肝素解聚制備而成的分子量相對(duì)較低的肝素總稱，與常規(guī)肝素進(jìn)行對(duì)比主要差異體現(xiàn)在藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)特征方面［9-10］。低分子肝素皮下注射可形成有效血漿肝素濃度，在短時(shí)間持續(xù)發(fā)揮降低高凝狀態(tài)及空血栓形成的作用，同時(shí)還具有生物利用價(jià)值高、半衰期較長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，在現(xiàn)代臨床中被廣泛應(yīng)用。低分子肝素注射后比較容易引發(fā)的不良反應(yīng)主要為皮下出血，皮下出血的發(fā)生一方面會(huì)影響到治療效果，另一個(gè)方面還會(huì)影響到患者生活質(zhì)量，為此，有必要加強(qiáng)對(duì)皮下出血情況的控制［11］。以往有研究結(jié)果顯示出注射位置的選擇、進(jìn)針角度的選擇、劑量選擇等均會(huì)影響到皮下出血情況的發(fā)生，而關(guān)于此問題也有大量學(xué)者展開研究，所獲取到的影響因素包括皮下注射推注時(shí)間、拔針過(guò)程及拔針后處理等［12］。在本次研究中將低分子肝素注射推注時(shí)間與局部按壓時(shí)間對(duì)皮下出血發(fā)生情況的影響作用進(jìn)行了探究，從不同注射方案的皮下出血發(fā)生率來(lái)看，第二、三、四種注射方案組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但三種方案出血率均明顯小于其他幾種（P＜0.05）；第五種注射方案皮下出血率明顯大于其他幾組（P＜0.05）。從此結(jié)果能夠看出第二種與第三種及第四種注射方案不易發(fā)生皮下出血，而第五種注射方案皮下出血發(fā)生率最高。從單因素分析結(jié)果來(lái)看，推注時(shí)間與按壓時(shí)間對(duì)皮下出血均具有影響作用；基于按壓時(shí)間為4個(gè)水平，進(jìn)一步分析結(jié)果顯示出僅有按壓時(shí)間為2 min與其他3個(gè)時(shí)間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；按壓時(shí)間6 min、10 min、14 min之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從此結(jié)果能夠看出不同按壓時(shí)間對(duì)于皮下出血的影響較大，而其中按壓時(shí)間為2 min影響作為明顯。從多因素回歸分析結(jié)果來(lái)看，需要從兩個(gè)方面進(jìn)行分析：首先，考慮交互作用。推注時(shí)間與按壓時(shí)間之間交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；推注時(shí)間與按壓時(shí)間各自均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推注30 s與10 s進(jìn)行對(duì)比，更有助于控制皮下出血。其次，不考慮交互作用。基于兩因素?zé)o交互作用，推注時(shí)間作用大于按壓時(shí)間的作用，按壓時(shí)間2 min與其他3個(gè)按壓時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，差異較為顯著；按壓時(shí)間為2 min時(shí)比較容易引發(fā)皮下出血。結(jié)果與以往研究成果較為相似，進(jìn)一步證實(shí)了按壓時(shí)間2 min不僅不能夠達(dá)到控制皮下出血反而會(huì)增加皮下出血發(fā)生率，而是否考慮交互作用所獲取到的結(jié)果差異并不明顯。此結(jié)論能夠?qū)εR床中注射后按壓時(shí)間的控制提供有效參考。

綜上所述，低分子肝素注射是現(xiàn)代臨床常用治療手段，在皮下注射后比較容易引發(fā)皮下出血，在注射過(guò)程中，推注時(shí)間與局部按壓時(shí)間對(duì)皮下出血發(fā)生率具有一定影響，建議推注時(shí)間選擇30 s，局部按壓時(shí)間超出6 min，有助于控制基于低分子肝素注射所引發(fā)的皮下出血發(fā)生率。