消化性潰瘍經(jīng)藥物及內(nèi)鏡下止血失敗患者的臨床特點(diǎn)分析及介入治療效果研究

張海　趙逵　朱蓉　蔡爭(zhēng)

【摘要】 目的：探討藥物及內(nèi)鏡下止血失敗患者的消化性潰瘍特點(diǎn)及介入治療效果。方法：收集本院2013年12月-2017年6月予藥物及內(nèi)鏡止血失敗，且內(nèi)鏡診斷為消化性潰瘍，并進(jìn)一步行DSA檢查或治療的患者48例，分析統(tǒng)計(jì)其內(nèi)鏡下特點(diǎn)及介入治療效果。結(jié)果：藥物及內(nèi)鏡止血失敗的消化性潰瘍以十二指腸球部、降部最為多見(jiàn)占58.33%，男性患者占70.83%，潰瘍直（長(zhǎng)）徑>2.0 cm占22.91%。DSA檢查發(fā)現(xiàn)出血征象陽(yáng)性率為87.50%，進(jìn)一步行栓塞止血治療成功率為78.57%，手術(shù)成功率較高，患者痛苦較小。結(jié)論：消化性潰瘍出血血管以胃十二指腸動(dòng)脈出血最為多見(jiàn)。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為巨大潰瘍、潰瘍合并裸露血管患者止血效果較差，應(yīng)引起醫(yī)師高度重視;患者經(jīng)藥物及內(nèi)鏡下止血失敗，DSA檢查及治療在藥物及內(nèi)鏡下止血失敗后可選擇的重要方法，發(fā)現(xiàn)出血血管陽(yáng)性率較高，治療效果較為肯定。

【關(guān)鍵詞】 消化性潰瘍; 止血失敗; 潰瘍特點(diǎn); 介入治療

【Abstract】 Objective：To investigate the characteristics and interventional treatment of peptic ulcer failed by drugs and endoscopy.Method：48 patients with peptic ulcer diagnosed by endoscopy who failed to stop bleeding by drugs and endoscopy in our hospital from December 2013 to June 2017 were collected and further examined or treated by DSA.Result：The most common peptic ulcer was duodenal bulb and descending part，accounting for 58.33%，70.83% of the male patients，22.91% of the peptic ulcer had a diameter of more than 2.0 cm.DSA showed that the positive rate of hemorrhage sign was 87.50%，and the success rate of embolization and hemostasis was 78.57%. The success rate of operation was higher，and the pain of patients was less.Conclusion：Bleeding from peptic ulcer is the most common bleeding from gastroduodenal artery. Endoscopic hemostasis in patients with large ulcers and ulcers complicated with bare blood vessels is not effective and should be highly valued by physicians. Patients with drug and endoscopic hemostasis failure，DSA examination and treatment in drug and endoscopic hemostasis failure can choose an important method，found that the positive rate of bleeding vessels is high，the treatment effect is more positive.

【Key words】 Peptic ulcer; Hemostasis failure; Ulcer characteristics; Interventional effect

First-authors address：Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi 563000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.028

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一，可發(fā)生于食管、胃及十二指腸等部位，其中95%發(fā)生在胃及十二指腸，發(fā)病率5%～10%[1-2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，消化性潰瘍占我國(guó)胃鏡檢查人群的10.3%～32.6%，可見(jiàn)于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性（2.5︰1），臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3︰1。出血、穿孔和幽門(mén)梗阻是最多見(jiàn)的并發(fā)癥，其中以出血最為常見(jiàn)。大多數(shù)患者通過(guò)選擇藥物、內(nèi)鏡治療后可成功止血[4]，但仍有部分患者可能止血治療失敗。內(nèi)鏡止血失敗定義為經(jīng)內(nèi)鏡治療仍有持續(xù)出血，或內(nèi)鏡治療成功止血后出現(xiàn)再次出血，即出現(xiàn)下列情況之一：新出現(xiàn)嘔血、黑便、便血癥狀，胃管內(nèi)吸入新鮮血液，生命體征不穩(wěn)定（收縮壓<90 mm Hg，心率>

110次/min，血紅蛋白進(jìn)行性下降≥20 g/L，輸血量≥800 mL以維持生命體征或血紅蛋白水平，或者內(nèi)鏡下證實(shí)有再出血表現(xiàn)[5]）。近年來(lái)，DSA（數(shù)字減影血管造影檢查）檢查及介入治療是一種診斷及治療急性消化道出血的重要方法[6]，大部分急性消化道出血患者及時(shí)行檢查、介入治療獲得成功[7]，相對(duì)于外科手術(shù)更快速、安全、有效和微創(chuàng)。文獻(xiàn)[8]報(bào)道內(nèi)鏡止血失敗后外科治療病死率20%～40%。選擇DSA檢查及介入治療已成為消化性潰瘍急性出血的重要方法[9]。筆者收集本院2013年12月-2017年6月予藥物及內(nèi)鏡下止血失敗的患者48例，胃鏡下明確見(jiàn)消化性潰瘍。進(jìn)一步行DSA檢查或治療，以此回顧分析其內(nèi)鏡下特點(diǎn)及介入治療效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年12月-2017年6月消化道出血并行DSA檢查和/或治療患者共94例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)為嘔血和/或黑便;（2）電子食管胃、十二指腸鏡檢查內(nèi)鏡明確診斷消化性潰瘍并出血，經(jīng)內(nèi)鏡治療及藥物治療無(wú)效;（3）無(wú)嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙，無(wú)DSA檢查和/或治療絕對(duì)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非消化性潰瘍出血如腫瘤、麥克爾憩室、膽道出血等所致出血;（2）合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、凝血功能障礙，存在手術(shù)禁忌;（3）未服用抗凝或抗血小板藥物;（4）患者委托人要求外科手術(shù)治療。符合納入條件病例共48例，經(jīng)藥物及內(nèi)鏡下止血均失敗，有活動(dòng)性出血或再出血征象：（1）反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn);（2）周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化;（3）血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。進(jìn)一步進(jìn)行了DSA檢查和/或治療，其中男34例，女14例，年齡3～80歲，平均年齡57.29歲。臨床表現(xiàn)為嘔血伴黑便25例，嘔血9例，黑便14例。

1.2 方法 48例患者行檢查前均完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等，監(jiān)測(cè)脈搏、心率、呼吸及血壓等生命體征，經(jīng)胃鏡操作醫(yī)師評(píng)估無(wú)絕對(duì)檢查禁忌，其中1例患兒3歲，同時(shí)由麻醉醫(yī)師評(píng)估無(wú)絕對(duì)麻醉禁忌，在靜脈麻醉下行胃鏡檢查，其余47例患者行普通胃鏡檢查。檢查儀器為OLYMPUS公司電子胃鏡260系統(tǒng)，所有檢查均由熟練掌握電子胃鏡5年以上的醫(yī)師完成。內(nèi)鏡下檢查見(jiàn)消化性潰瘍，并經(jīng)藥物及內(nèi)鏡下止血治療，后動(dòng)態(tài)觀察考慮仍有活動(dòng)性出血或再出血征象[10]，臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果綜合考慮有活動(dòng)性出血。介入科醫(yī)師評(píng)估有行DSA檢查和/或治療指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌;術(shù)者查看患者，術(shù)前相關(guān)檢查已完善、家屬同意介入治療。采用局部麻醉，右側(cè)股動(dòng)脈處穿刺插管，行胃左、胃十二指腸、腸系膜上、下動(dòng)脈等處造影。選擇碘海醇為造影劑，以1.0～6.0 mL/s速度注射。根據(jù)器官的實(shí)質(zhì)強(qiáng)化情況，將造影分為動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期與靜脈期。采用常規(guī)栓塞劑如彈簧鋼圈、微彈簧圈或明膠海綿等對(duì)出血血管進(jìn)行填充，后再次予復(fù)查造影未見(jiàn)明顯出血征象，術(shù)畢返回病房。

2 結(jié)果

2.1 48例患者內(nèi)鏡下消化性潰瘍部位分布 胃底3例（6.25%），吻合口2例（4.16%），胃竇14例（29.16%），十二指腸球部、降部28例（58.33%），食管1例（2.08%）。其中吻合口潰瘍2例分別于16、9年前行胃大部切除術(shù)，內(nèi)鏡檢查吻合口見(jiàn)潰瘍形成。

2.2 48例患者潰瘍大小分布情況 潰瘍<0.5 cm為8例（16.66%），0.5～1.0 cm為10例（20.83%），1.0～2.0 cm為9例（18.75%），>2.0 cm為11例（22.91%），內(nèi)鏡未描10例（20.83%）。注：內(nèi)鏡未描述指內(nèi)鏡下見(jiàn)消化性潰瘍，但未描述潰瘍具體大小，其中包含杜氏潰瘍1例。

2.3 根據(jù)Forrest分類(lèi)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)分析，見(jiàn)表1。

2.4 48例患者DSA造影血管分布 DSA出血征象血管分布，胃十二指腸動(dòng)脈23例（47.91%），胰十二指腸動(dòng)脈9例（18.75%），脾動(dòng)脈3例（6.25%），胃右動(dòng)脈及其分支4例（8.33%），胃左動(dòng)脈合并胃十二指腸動(dòng)脈分支3例（6.25%），陰性6例（12.5%）。注：1例食管潰瘍?cè)谑彻苜S門(mén)處，其血供來(lái)源于食管賁門(mén)支，分支于胃左動(dòng)脈。

2.5 42例出血患者DSA治療效果分析 治療止血成功33例（78.57%），再發(fā)出血1例（2.38%），持續(xù)出血7例（16.66%），術(shù)中死亡1例（2.38%）。因該研究為回顧性研究，故未行隨訪，以手術(shù)結(jié)束時(shí)間計(jì)算。治療止血成功查閱住院病歷顯示住院9～21 d，均未再出血;再發(fā)出血1例未術(shù)后第6日;7例持續(xù)出血均在2 d內(nèi)，其中2例轉(zhuǎn)手術(shù)治療，5例家屬放棄簽字出院。

3 討論

消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，為多發(fā)病、常見(jiàn)病。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對(duì)黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃黏膜的Meckel憩室，絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱(chēng)胃、十二指腸潰瘍。消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見(jiàn)病。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對(duì)黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃黏膜的Meckel憩室，絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱(chēng)胃、十二指腸潰瘍。消化性潰瘍是一種全球性的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一;大多數(shù)患者可通過(guò)詳細(xì)的病史、消化道鋇餐及內(nèi)鏡檢查明確診斷并治療;出血是其最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率15%～25%[11]。隨著抑制胃酸分泌藥物療效及內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)患者可經(jīng)過(guò)藥物或內(nèi)鏡治療成功止血。但仍有部分患者經(jīng)上述止血治療失敗，相關(guān)資料表明其再出血率約20%[12]。DSA（數(shù)字減影血管造影檢查）檢查及介入治療已成為一種診斷及治療的重要、有效的方法之一。所以選擇DSA檢查和/或治療已成為臨床醫(yī)師治療消化性潰瘍出血的重要方法之一[13-14]。有研究報(bào)道，DSA檢查當(dāng)出血量>0.5 mL/h，造影片上見(jiàn)造影劑外溢可作為消化道出血的特征性表現(xiàn)，以及充血、新生血管生成、特定空間內(nèi)造影劑外溢、動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤等間接征象[15]。文獻(xiàn)[16]報(bào)道DSA檢查消化道出血陽(yáng)性率為82.22%，本文為87.5%（42/48），與文獻(xiàn)報(bào)道相近。通過(guò)本文統(tǒng)計(jì)分析表明：藥物及內(nèi)鏡止血失敗的消化性潰瘍以十二指腸球部、降部最為多見(jiàn)，占58.33%（28/48）。男性患者占70.83%（34/48）。符合消化性潰瘍好發(fā)于男性的特點(diǎn)。在48例患者中，內(nèi)鏡下見(jiàn)胃巨大潰瘍[潰瘍直（長(zhǎng)）徑>3 cm]及十二指腸巨大潰瘍[潰瘍直（長(zhǎng)）徑>2 cm]共8例，其中介入止血成功5例，占62.5%（5/8），余術(shù)中死亡1例、手術(shù)治療1例、再發(fā)出血1例;所以可以認(rèn)為巨大潰瘍是止血失敗、再發(fā)出血、甚至死亡的高危因素;在臨床中應(yīng)引起各級(jí)醫(yī)師高度重視[17-19]。

根據(jù)內(nèi)鏡下所見(jiàn)出血征象Forrest分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，F(xiàn)orrestⅠa、ForrestⅠb、ForrestⅡa、ForrestⅡb共占51.01%。根據(jù)既往研究該4種表現(xiàn)為高風(fēng)險(xiǎn)出血征象患者共25例，對(duì)其進(jìn)一步行DSA檢查見(jiàn)造影劑外溢征象患者22例，陽(yáng)性率為88.0%（22/25）。另外：DSA檢查陰性的6例患者，其中4例返回病房經(jīng)藥物、輸血等治療后未再出血。原因是急性消化道出血與出血量多少、出血部位、緩急和血液在消化道停留時(shí)間等因素相關(guān)[20];評(píng)估消化道活動(dòng)性出血要綜合分析生命體征、消化道癥狀及實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)檢查、甚至臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等綜合判斷;所以判斷消化道活動(dòng)性出血具有復(fù)雜性。進(jìn)一步對(duì)48例藥物及內(nèi)鏡止血失敗的患者行DSA檢查發(fā)現(xiàn)有出血征象的42例，陽(yáng)性率為87.50%。對(duì)患者行塔形彈簧圈及明膠海綿等介入栓塞治療，止血成功33例，占78.57%，7例患者持續(xù)性出血（3例繼續(xù)行手術(shù)探查，4例家屬放棄簽字出院），1例術(shù)后6 d再發(fā)出血，術(shù)中死亡1例。由此可以看出，DSA檢查及介入治療成功率較高，是藥物及內(nèi)鏡止血失敗后可選擇的重要檢查和治療方法。

綜上所述，消化性潰瘍出血血管以胃十二指腸動(dòng)脈出血最為多見(jiàn)。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為巨大潰瘍、潰瘍合并裸露血管患者止血效果較差，應(yīng)引起醫(yī)師高度重視;患者經(jīng)藥物及內(nèi)鏡下止血失敗，DSA檢查及治療在藥物及內(nèi)鏡下止血失敗后可選擇的重要方法，發(fā)現(xiàn)出血血管陽(yáng)性率較高，治療效果較為

肯定。

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（收稿日期：2018-09-05） （本文編輯：周亞杰）