子癇前期高危孕婦阿司匹林抵抗與基因多態(tài)性相關(guān)性

張艷紅，李潔，蘇婧，李增彥

子癇前期嚴(yán)重危害母嬰健康，目前治療效果較差，預(yù)防其發(fā)病成為主要手段。改善微循環(huán)以預(yù)防血栓發(fā)生有明確效果且已用于臨床。2018年國際妊娠期高血壓研究學(xué)會(huì)（ISSHP）指南及中國妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）推薦可以在妊娠早中期給予小劑量阿司匹林以預(yù)防子癇前期[1-2]。阿司匹林作為一種抗血小板聚集藥物也廣泛應(yīng)用于心腦血管病的一級及二級預(yù)防中。但隨著對阿司匹林預(yù)防血栓疾病相關(guān)研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分患者在接受規(guī)范阿司匹林治療后，仍不能達(dá)到預(yù)期效果，此現(xiàn)象稱為阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）[3]。對于部分阿司匹林無應(yīng)答患者使用其他抗血小板聚集藥物如氯吡格雷可改善療效。目前對AR的定義尚未統(tǒng)一，分為兩種——臨床抵抗和實(shí)驗(yàn)室抵抗[4]。臨床抵抗是指阿司匹林不能按預(yù)期預(yù)防患者發(fā)生缺血性事件；實(shí)驗(yàn)室抵抗是指經(jīng)體外血小板活性檢測，阿司匹林不能有效抑制血小板聚集。流行病學(xué)研究顯示AR的發(fā)生有1/3是由基因所決定的[5]。現(xiàn)對AR與基因多態(tài)性的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期指導(dǎo)高危產(chǎn)科人群的個(gè)體化用藥。

1 子癇前期的發(fā)病機(jī)制和阿司匹林的應(yīng)用

子癇前期的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制為二階段學(xué)說，即認(rèn)為子癇前期是一種胎盤源性疾病，其發(fā)生、發(fā)展可分為兩個(gè)階段：第一階段為病理生理變化形成過程，以滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤異常、螺旋動(dòng)脈重鑄不良和胎盤血流灌注減少為特點(diǎn)；第二階段為器官受損階段，導(dǎo)致各種臨床征象發(fā)生。高危孕婦血液系統(tǒng)處于血栓前狀態(tài)，滋養(yǎng)葉細(xì)胞缺血，從而導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋動(dòng)脈重鑄障礙，胎盤循環(huán)血量減少，微循環(huán)障礙進(jìn)一步加重，形成微血栓。阿司匹林作為一種抗血小板聚集藥物可預(yù)防血栓的形成。研究表明，高危孕婦妊娠早期小劑量阿司匹林（60～150 mg/d）可以顯著降低子癇前期、早產(chǎn)和胎兒生長受限的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患病率分別降至24%、14%和20%[6-7]。最近有證據(jù)表明，在經(jīng)過嚴(yán)格篩選的高危孕婦中，阿司匹林的應(yīng)用可能會(huì)降低50%早發(fā)型子癇前期的發(fā)生率[8]。2018年ISSHP指南推薦對于子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)人群，孕16周前給予小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期[1]。中國妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）推薦可以在妊娠早中期（孕12～16周）開始服用小劑量阿司匹林，可維持到孕28周以預(yù)防子癇前期[2]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林可能并沒有統(tǒng)一的抗血小板作用或臨床效果，即AR[9]。妊娠是一種血小板代謝增強(qiáng)的狀態(tài)，未成熟的血小板更容易激活和聚集，這為妊娠期阿司匹林反應(yīng)減弱提供了可能的依據(jù)。有觀察性研究表明阿司匹林無應(yīng)答與不良妊娠結(jié)局之間存在直接聯(lián)系[10-11]。一項(xiàng)回顧性觀察研究將妊娠期使用阿司匹林的270例子癇前期高危孕婦分為2組，即阿司匹林＋血小板功能監(jiān)測（ASP+PFA）組（111例）和阿司匹林組（ASP組，159例），ASP+PFA組孕期利用PFA-100動(dòng)態(tài)監(jiān)測血小板功能，發(fā)現(xiàn)阿司匹林無應(yīng)答后隨時(shí)調(diào)整阿司匹林劑量，ASP組孕期不監(jiān)測血小板功能，不調(diào)整劑量。結(jié)果顯示ASP+PFA組和ASP組的子癇前期（15.3%vs.30.8%；aOR=0.36，95%CI：0.19～0.67）、重度子癇前期（3.6%vs.15.1%；aOR=0.22，95%CI：0.07～0.66）發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。Wójtowicz等[11]研究發(fā)現(xiàn)AR組的小于胎齡兒（SGA）、胎兒窘迫及子癇前期發(fā)生率均高于阿司匹林敏感組（AS組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.003、0.014及0.003）。因此，對阿司匹林無應(yīng)答孕婦發(fā)生子癇前期、胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高。近年預(yù)防血栓相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)患者對阿司匹林的反應(yīng)存在個(gè)體差異，心腦血管疾病中有5.5%～60%患者對阿司匹林抵抗[12]。進(jìn)一步研究表明，參與編碼阿司匹林作用機(jī)制過程的各種蛋白的基因發(fā)生遺傳變異，均可能導(dǎo)致活性藥物濃度差異，從而導(dǎo)致AR的發(fā)生[3]。

2 血小板激活聚集過程、阿司匹林作用機(jī)制及基因多態(tài)性

血小板受刺激而被激活時(shí)，其內(nèi)的磷脂酶A2被激活，進(jìn)而裂解血小板膜磷脂，釋放花生四烯酸（arachidonic acid，AA），后者在環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）的作用下可生成前列腺素G2（prostaglandin G2，PGG2）和 PGH2，并進(jìn)一步在血栓素A2（thromboxane A2，TXA2） 合成酶的作用下合成TXA2。同時(shí)激活的血小板也可脫顆粒，釋放二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）、TXA2等因子。TXA2及ADP分別與血小板表面的TXA2受體（TXA2R）及ADP受體（P2Y1和P2Y12受體）結(jié)合，暴露血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa位點(diǎn)，通過纖維蛋白原的橋梁作用實(shí)現(xiàn)血小板聚集。

阿司匹林通過不可逆乙酰化COX活性部分的絲氨酸殘基，使酶失活，抑制AA的代謝，從而減少TXA2的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制血小板聚集。整個(gè)代謝和作用過程中，血小板表面與阿司匹林代謝相關(guān)的ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族基因的多態(tài)性、血小板激活途徑相關(guān)的COX、TXA2受體、ADP受體、GP受體基因的多態(tài)性，均可以引起堿基替換及啟動(dòng)子連接部位的變化，改變相關(guān)蛋白的構(gòu)象及功能，影響阿司匹林的血小板抑制作用從而造成AR的發(fā)生，見圖1。

圖1 血小板聚集及阿司匹林作用途徑

3 AR與基因多態(tài)性

3.1 ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族基因多態(tài)性 ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白是與體內(nèi)多種物質(zhì)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的一大類ATP依賴蛋白，其中與阿司匹林代謝有關(guān)的基因主要是ABCB1。ABCB1也稱多耐藥基因，編碼一種質(zhì)子泵P糖蛋白（P glycoprotein，P-gp），其能利用 ATP 水解釋放的能量將藥物泵出細(xì)胞外，使細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度降低而產(chǎn)生藥物耐藥。目前研究較多的是第26外顯子 C3435T（rs1045642）。

王召月等[13]在中國腦卒中患者的研究中得出ABCB1基因中 1236T、G2677T/A、C3435T 3個(gè)位點(diǎn)所構(gòu)建的單倍體（C-T-T，T-G-C，T-T-T）與缺血性腦卒中患者AR發(fā)生有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)C3435T的T等位基因頻率在AR組和AS組的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.143，P=0.002），且 AR 組中（CT+TT）基因型頻率高于AS組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.369，P=0.037）。因此 ABCB1基因位點(diǎn)的變異可能影響阿司匹林的吸收而產(chǎn)生阿司匹林耐藥現(xiàn)象。由此推測ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族基因多態(tài)性可能與子癇前期高危孕婦阿司匹林不應(yīng)答有關(guān)。

3.2 COX基因多態(tài)性 COX是合成前列腺素途徑中的關(guān)鍵限速酶，在人體以2種形式存在，即COX-1和COX-2。阿司匹林為非選擇性的COX抑制劑，對兩者均有不可逆的抑制作用。

3.2.1 COX-1基因多態(tài)性 COX-1基因位于9q32～9q33.3，長度為22 kb，包含11個(gè)外顯子和10個(gè)內(nèi)含子，共編碼576個(gè)氨基酸。阿司匹林使COX-1第530位絲氨酸殘基不可逆地乙?；瘡亩钄郥XA2合成。COX-1基因單核苷酸多態(tài)性可引起堿基替換及啟動(dòng)子連接部位的變化，改變COX-1的構(gòu)象及功能，從而使阿司匹林對COX-1敏感性不均一。目前報(bào)道的基因位點(diǎn)以A842G（rs10306114）、C50T（rs3842787）和-1676A/G（rs1330344）較多。

有研究證實(shí)rs3842788是造成中國慢性穩(wěn)定型心絞痛患者AR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=8.358，95%CI：2.470～28.286，P=0.001）[14]。然而 Yi等[15]認(rèn)為 COX-1 C50T及A842G在中國人群中突變率很低，研究意義不大。最近一項(xiàng)針對3 995例患者的Meta分析結(jié)果表明，-1676A/G基因多態(tài)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。故COX-1基因多態(tài)性可能與中國人群AR的關(guān)系不大。但其與孕婦這類特殊人群AR的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2.2 COX-2基因多態(tài)性 COX-2基因位于1q25.2～q25.3，長度為8.3 kb，包含10個(gè)外顯子和9個(gè)內(nèi)含子，編碼604個(gè)氨基酸。COX-2為誘導(dǎo)型酶，生理狀態(tài)下較少表達(dá)，但在多種病理因素（如炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等）誘導(dǎo)下可高表達(dá)。阿司匹林使COX-2第516位絲氨酸殘基不可逆地乙?；钄郥XA2合成。但阿司匹林對COX-2的抑制作用比COX-1弱170倍，故很少量的COX-2也能誘導(dǎo)血小板生成TXA2，因此COX-2的存在可能是產(chǎn)生AR的一個(gè)原因[3]。目前研究最多的是-765G/C（rs20417）。

一項(xiàng)Meta分析表明rs20417與AR有關(guān)（OR=1.86，95%CI：1.44～2.41，P＜0.000 5），且在中國人中更加顯著[17]。另有學(xué)者也證實(shí)在中國老年心腦血管患者中AR組COX-2（G765C）位點(diǎn)突變型等位基因頻率明顯高于AS組（P=0.039）；AR組COX-2 mRNA表達(dá)明顯高于AS組（P=0.029）及蛋白表達(dá)明顯高于AS組（P＜0.000 1），表明COX-2的表達(dá)可能是導(dǎo)致老年心腦血管疾病患者發(fā)生AR的遺傳學(xué)危險(xiǎn)因素之一[18]。然而有學(xué)者得出不同結(jié)論。Yi等[15]研究發(fā)現(xiàn)COX-2（G765C）多態(tài)性與AR無關(guān)，這與Goodman等[19]對2 834例患者的薈萃分析結(jié)果一致。研究人群種族、地域、AR定義及檢測方法等的不同可能是引起各研究結(jié)果不一致的原因，故COX-2基因多態(tài)性與AR的相關(guān)性仍需要進(jìn)一步大樣本、分層研究證實(shí)。這提示在孕婦中研究AR與基因多態(tài)性時(shí)要充分考慮各種因素。

3.3 TXA2R基因多態(tài)性 TXA2R基因位于染色體19p13.3上，長度為15 kb，有3個(gè)內(nèi)含子、3個(gè)外顯子及1個(gè)附加外顯子。TXA2與其特異性受體TXA2R結(jié)合，暴露GPⅡb/Ⅲa位點(diǎn)，最終引起血小板聚集。TXA2R基因突變可能會(huì)增強(qiáng)其與TXA2的親和力，從而導(dǎo)致高危子癇前期患者對阿司匹林敏感性降低。

Peng等[20]發(fā)現(xiàn)TXA2R rs1131882 CC基因型在阿司匹林不敏感組（81.8%vs.62.4%）比AS組更常見，認(rèn)為其是阿司匹林耐藥的危險(xiǎn)因素（OR=2.712，95%CI：1.080～6.810），且 AA 誘導(dǎo)的血小板聚集水平較高。許晶晶等[21]在2 881例冠心病患者的研究中發(fā)現(xiàn) TXA2R（rs2238630、rs2238631、rs2238633、rs3786989）基因單核苷酸多態(tài)性與AR的發(fā)生無明顯關(guān)系。目前這方面的臨床資料較少，且在孕婦中也未見，還需進(jìn)一步深入研究。

3.4 ADP受體基因多態(tài)性 ADP通過與血小板表面的G蛋白耦聯(lián)受體P2Y連接而促進(jìn)血小板聚集。ADP受體包括P2Y1和P2Y12兩種，兩種受體基因均位于3號染色體上。P2Y1基因跨度為4 kb，包括1個(gè)外顯子。P2Y12基因長約47 kb，包括3個(gè)外顯子和2 個(gè)內(nèi)含子。P2Y12（i-C139T，rs10935838；i-T744C，rs2046934；i-ins801A，rs5853517；G52T，rs6809699）4種基因多態(tài)性為完全連鎖不平衡，組成H1和H2兩種單倍型。

張文婷等[22]對206例中國漢族首發(fā)大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）患者的研究發(fā)現(xiàn)，攜帶P2Y1 rs701265 G等位基因是LAA患者AR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.186，95%CI：1.190～4.016，P=0.012）。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者P2RY12基因中H2單倍體與阿司匹林耐藥性有關(guān)（共優(yōu)勢模型：OR=3.75，95%CI為 0.14～99.88，P=0.05；優(yōu)勢模型：OR=2.78，95%CI為 0.11～70.93，P=0.05），且 H2 單倍體突變在冠心病組與健康對照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.3，P＜0.05）[23]。由此推測ADP受體基因多態(tài)性可能與孕婦AR有關(guān)，但尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.5 GP受體基因多態(tài)性 血小板膜表面包含多種與血小板黏附、激活、聚集有關(guān)的GP受體。GPⅡb/Ⅲa通過纖維蛋白原的橋梁作用最終使血小板聚集，其基因多態(tài)性位點(diǎn)主要集中在GPⅢa rs5918，包括2種等位基因——PLA1和PLA2，即當(dāng)GPⅢa基因第2個(gè)外顯子核苷酸第1 565位胸腺嘧啶被胞嘧啶所取代時(shí)，翻譯成蛋白質(zhì)的第33位亮氨酸（Leu）變成脯氨酸（Pro），Leu和Pro的等位基因分別是PLA1和 PLA2。

Floyd等[24]一項(xiàng)納入11 873例患者的薈萃分析顯示，攜帶PLA2等位基因與成人卒中的發(fā)生顯著相關(guān)（OR=1.12，95%CI：1.03～1.22，P=0.011）。與野生型PLA1的純合個(gè)體相比，PLA2等位基因的純合個(gè)體與缺血性卒中的相關(guān)性最強(qiáng)（OR=1.74，95%CI：1.34～2.26，P=0.001）。Floyd 等[25]的另一項(xiàng)納入 57 項(xiàng)研究包括17 911例患者和24 584例對照的Meta分析表明，PLA2等位基因的攜帶與心肌梗死顯著相關(guān)（OR=1.077，95%CI：1.024～1.132，P=0.004），且 PLA2等位基因與心肌梗死的關(guān)聯(lián)程度隨受試者年齡的降低而增加（≤45 歲，OR=1.205，95%CI：1.067～1.360，P=0.003）。然而在對1 650例PLA1純合個(gè)體和668例PLA2等位基因攜帶者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)PLA2等位基因攜帶者對阿司匹林的耐藥性O(shè)R值為 0.862（95%CI：0.685～1.086，P=0.208）。亞組分析顯示，無論是健康的受試者還是心血管疾病患者，PLA2等位基因與AR都無關(guān)[26]。故推測可能由于臨床AR與實(shí)驗(yàn)室AR存在不一致性，導(dǎo)致研究結(jié)果存在爭議。這提示在孕婦中研究AR與基因多態(tài)性時(shí)要考慮臨床AR及實(shí)驗(yàn)室AR不一致的問題。

3.6 基因間交互作用 一項(xiàng)包括426例中國急性缺血性小卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，P2Y12（rs16863323）和GPⅢa（rs2317676）基因多態(tài)性之間存在交互作用，并且是AR和不良事件（小卒中、心肌梗死、死亡）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。另一項(xiàng)針對850例中國急性缺血性腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，rs1371097 TT/CT、rs20417 CC和rs2317676 GG/AG這3個(gè)基因位點(diǎn)不同基因型之間的交互作用與AR存在相關(guān)性（P＜0.05）[28]。故基因間交互作用也可能是人群對阿司匹林反應(yīng)差異性的原因，同樣在子癇前期高危孕婦中也適用。

4 結(jié)語

綜上所述，子癇前期高危孕婦使用低劑量阿司匹林可以預(yù)防子癇前期、早產(chǎn)及胎兒生長受限的發(fā)生。但患者對阿司匹林的反應(yīng)性存在個(gè)體差異。低反應(yīng)患者發(fā)生胎盤血管收縮、胎盤灌注減少、微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高。阿司匹林藥物代謝及作用過程中相關(guān)的基因多態(tài)性與個(gè)體對阿司匹林的反應(yīng)有關(guān)，基因檢測可能為預(yù)防性治療子癇前期的抗血小板聚集藥物的選擇提供新的依據(jù)，即對于阿司匹林無應(yīng)答患者使用其他抗血小板聚集藥物如氯吡格雷等，給妊娠期高血壓的治療帶來新的突破，達(dá)到個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)療。