CAD/CAM高嵌體修復(fù)老年患者后牙牙體缺損的臨床評(píng)價(jià)

李允允 江方方 鄭衍亮 周曉清 吳丹

近年來(lái)，CAD/CAM技術(shù)在口腔領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，全瓷嵌體修復(fù)也越來(lái)越多地出現(xiàn)在后牙的修復(fù)中。針對(duì)老年患者的自身狀況，如行動(dòng)不便，口腔敏感等，本研究應(yīng)用CAD/CAM技術(shù)制作高嵌體修復(fù)大面積缺損的后牙，并與傳統(tǒng)全冠進(jìn)行對(duì)照，分析其臨床療效,以期為老年患者牙體缺損的修復(fù)提供一定的臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016-05～2016-12在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院口腔科就診的60 歲以上老年患者66 例(男性30 例，女性36 例)，平均年齡67.5 歲，經(jīng)完善根管治療的后牙78 顆(前磨牙24 顆，磨牙54 顆)。入選標(biāo)準(zhǔn)：鄰頜面缺損累及一完整牙壁或以上、涉及部分牙尖的牙體缺損，完善根管治療后，根尖無(wú)明顯陰影，牙體無(wú)明顯松動(dòng),牙周炎得到控制，無(wú)夜磨牙癥狀者。治療方法：將66例老年患者隨機(jī)分為A、B組，A組應(yīng)用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)行高嵌體修復(fù)，B組采用傳統(tǒng)印模方式制作全瓷冠，所有口內(nèi)操作及高嵌體制作均由同一名醫(yī)師完成，所有全瓷冠均由同一名熟練技師制作。

1.2 材料與設(shè)備

Cerec AC CAD/CAM系統(tǒng)設(shè)備(Sirona,德國(guó));樹(shù)脂粘接劑(Virolink N)、氫氟酸、 IPS e.max CAD瓷塊(義獲嘉公司，列支敦士登)；椅旁用烤瓷爐(Vita,德國(guó))；光固化燈(賽特力，法國(guó))；硅橡膠(3M，美國(guó))。

1.3 修復(fù)方法

1.3.1 牙體預(yù)備 高嵌體組(A組)：患牙完善根管治療后，流動(dòng)樹(shù)脂封閉根管口，按高嵌體修復(fù)原則進(jìn)行牙體預(yù)備，厚度不足2 mm的薄壁作牙尖覆蓋，保證頜面有1.5～2.0 mm的修復(fù)空間，預(yù)備體無(wú)倒凹及洞緣斜面。全瓷冠組(B組)：樹(shù)脂充填牙體缺損部分，必要時(shí)行纖維樁+樹(shù)脂核恢復(fù)牙體外形，按照全瓷冠預(yù)備原則進(jìn)行牙體預(yù)備，肩臺(tái)盡量位于齦上。記錄單顆牙齒牙體預(yù)備所需時(shí)間，Vita32色比色板比色。

1.3.2 設(shè)計(jì)制作 高嵌體組(A組)：應(yīng)用CEREC SW 4.4.4系統(tǒng)掃描以獲得準(zhǔn)確的光學(xué)印模，CAD生成修復(fù)體，適當(dāng)調(diào)整修復(fù)體參數(shù)，安裝IPS e.max CAD瓷塊,在CEREC 研磨單元中CAM完成修復(fù)體。全瓷冠組(B組)：3M硅橡膠二次印模法制取清晰印模，灌注石膏模型，送至義齒加工廠制作全瓷冠。

1.3.3 試戴與粘接 試戴：檢查修復(fù)體邊緣、鄰接及咬合，適當(dāng)調(diào)整并拋光；口內(nèi)粘接：依次用氫氟酸和硅烷偶聯(lián)劑處理處理修復(fù)體組織面；按粘結(jié)劑說(shuō)明處理牙面，雙固化樹(shù)脂水門(mén)汀粘固，邊緣涂布阻氧劑，光照40 s，調(diào)整咬合并拋光。記錄下單顆牙齒調(diào)時(shí)間。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

修復(fù)完成1 年后，由同一名前期未參與修復(fù)治療的醫(yī)師進(jìn)行隨訪，完成相關(guān)臨床指標(biāo)檢查。采用改良的美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(US public health service criteria，USPHS)對(duì)修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)(表 1)。檢查指標(biāo)包括修復(fù)體折裂、脫落、邊緣適合性、表面質(zhì)地、鄰接關(guān)系、牙齦健康狀況、患者滿意度，檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)為患者和醫(yī)生均滿意，檢查無(wú)異常；B級(jí)為患者基本滿意，醫(yī)生檢查有微小缺陷，但不影響正常使用；C級(jí)為患者感覺(jué)有異常，醫(yī)生檢查有明顯缺陷。各項(xiàng)指標(biāo)均符合A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則視為成功，計(jì)算2 組成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，2 組修復(fù)完成1 年后的成功率采用χ2檢驗(yàn)；兩組單顆牙體預(yù)備時(shí)間及調(diào)時(shí)間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 高嵌體與全瓷冠修復(fù)1 年后的臨床評(píng)價(jià) [n(%)]

Tab 1 Clinical evaluation of ceramic onlay and full crown 1 year after restoration [n(%)]

2 結(jié) 果

修復(fù)完成1 年后，在對(duì)66 例患者隨訪調(diào)查中，有3 例(4 顆牙齒)失訪。A組共隨訪到31 例36 顆修復(fù)體，其中有1 顆修復(fù)體脫落，檢查修復(fù)體和牙體均完整并進(jìn)行了重新粘接，1 顆修復(fù)體鄰接稍松，鄰面牙線可輕松通過(guò)，未出現(xiàn)明顯食物嵌塞，1 例有輕微牙齦炎癥，檢查該修復(fù)體邊緣位于齦下約1 mm(舌側(cè)牙體缺損深達(dá)齦下)，探診有少量出血，無(wú)明顯牙齦萎縮，成功率達(dá)91.7%。B組共隨訪到32 例38 顆修復(fù)體，其中1 顆修復(fù)體折裂，2 顆修復(fù)體邊緣探針探有間隙，邊緣適合性為B級(jí)， 2 例牙齦輕微炎癥，探診少量出血，成功率達(dá)86.8%。

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，A、B組之間修復(fù)成功率無(wú)顯著差異(χ2=0.0001，P>0.05)；經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2 組單顆牙體預(yù)備時(shí)間(P<0.001)及調(diào)時(shí)間有明顯差異(P<0.001)，A組牙體預(yù)備時(shí)間較B組明顯縮短(表 2)。

表 2 單顆牙平均備牙時(shí)間及調(diào)時(shí)間 ( min)

Tab 2 The time of tooth preparation and occlusal adjustment for one tooth (min)

注： ①組間比較，P<0.001

3 討 論

我國(guó)老齡化人口眾多，針對(duì)老年患者牙體缺損的修復(fù)也備受關(guān)注。傳統(tǒng)修復(fù)方式有直接樹(shù)脂充填、全冠或樁核冠修復(fù)，但樹(shù)脂充填往往頜面形態(tài)、邊緣嵴及鄰面形態(tài)恢復(fù)不佳，易并發(fā)食物嵌塞，且大面積的牙體缺損需咬合重建者一般不選樹(shù)脂充填；傳統(tǒng)修復(fù)觀念的全冠及樁核冠可以恢復(fù)牙冠形態(tài)及鄰接關(guān)系，起到保護(hù)患牙的目的，但全冠預(yù)備對(duì)牙體組織的磨除量較大[1-2](后牙達(dá)67.5%～75.6%)，在牙齒條件允許的情況下，應(yīng)遵循保存和微創(chuàng)的修復(fù)原則，選擇能盡可能多地保存健康牙體組織的修復(fù)方式[3]。相較于全冠，高嵌體可以通過(guò)磨除少量的牙體組織，咬合面部分或全部覆蓋，保護(hù)剩余較薄弱的牙體，防止牙齒折裂，以達(dá)到保護(hù)患牙的目的[4]。

圖 1 右下頜第一磨牙高嵌體修復(fù)

目前國(guó)內(nèi)外椅旁CAD/CAM系統(tǒng)因其修復(fù)過(guò)程高效、舒適、精確等優(yōu)勢(shì)，在牙體修復(fù)中得到了廣泛應(yīng)用，患者一次就診即可完成整個(gè)修復(fù)過(guò)程。本研究中使用的IPS e.max CAD為二硅酸鋰加強(qiáng)型陶瓷材料，結(jié)晶后強(qiáng)度可達(dá)360 MPa，在用作全冠、嵌體或高嵌體修復(fù)后，2～3 年修復(fù)體保存率可達(dá)到100%[5]。隨著粘接技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，采用全瓷粘接技術(shù)的嵌體、高嵌體修復(fù)的遠(yuǎn)期成功率也得到了臨床證實(shí)，一項(xiàng)對(duì)CAD/CAM瓷嵌體修復(fù)后10 年的臨床追蹤顯示，10 年的成功率達(dá)到89%[6]，Otto等[7]對(duì)CAD/CAM瓷嵌體修復(fù)的長(zhǎng)期臨床追蹤調(diào)查表明，修復(fù)后17 年的臨床成功率達(dá)88.7%，其中修復(fù)失敗的主要原因?yàn)樾迯?fù)體的折裂(62%)和牙齒的折裂(14%)。

針對(duì)老年患者牙體缺損的修復(fù)，從患者的依從性分析，患者更希望減少就診次數(shù)，修復(fù)體耐磨、不易脫落，修復(fù)過(guò)程舒適、快捷。本研究根據(jù)老年患者牙體缺損的情況，分別采用CAD/CAM高嵌體和傳統(tǒng)全瓷冠修復(fù)。1 年后隨訪時(shí)，高嵌體組有1 例修復(fù)體發(fā)生了脫落，分析原因，該牙缺損面積較大，牙冠短，粘接界面釉質(zhì)較少；另外，該牙髓室空間有限，無(wú)明顯髓腔固位。全冠組有1 顆修復(fù)體發(fā)生折裂，詢問(wèn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者有緊咬牙習(xí)慣(兩顆上頜第一磨牙均發(fā)生牙劈裂)。對(duì)比發(fā)現(xiàn)在修復(fù)體邊緣密合性、牙齦健康狀況方面高嵌體組優(yōu)于全冠組，表明數(shù)字化印模獲得的修復(fù)體邊緣適應(yīng)性優(yōu)于傳統(tǒng)印模法，這與Syrek等[8]的研究一致，而邊緣密合性與牙齦健康密有著密切聯(lián)系[9]。本研究記錄了單顆牙體預(yù)備時(shí)間，對(duì)比發(fā)現(xiàn)高嵌體組明顯少于全冠組，分析患者在后牙的開(kāi)口度受限，全冠肩臺(tái)及鄰面的預(yù)備耗時(shí)較多，而高嵌體無(wú)明顯缺損的牙軸壁邊緣遠(yuǎn)離牙齦緣，口內(nèi)操作時(shí)間明顯縮短。戴牙后咬合調(diào)整時(shí)間高嵌體組也明顯短于全冠組，表明數(shù)字化印模獲得的修復(fù)體的咬合精確性較高。

對(duì)于剩余牙體組織較薄的后牙，全冠預(yù)備磨除量大，相對(duì)微創(chuàng)的高嵌體可能是更合適的修復(fù)方式[3]。高嵌體頜面被修復(fù)體覆蓋，牙壁的受力由嵌體時(shí)的拉應(yīng)力變?yōu)閴簯?yīng)力，可顯著降低牙折的風(fēng)險(xiǎn)[10]。目前，系統(tǒng)的回顧性研究表明[11]，高嵌體可利用髓腔來(lái)增加固位，其成功率介于94%～100%，其臨床表現(xiàn)與傳統(tǒng)的樁核冠修復(fù)類似甚至更優(yōu)，體外實(shí)驗(yàn)也表明[12]，高嵌體的抗折強(qiáng)度優(yōu)于全冠。本研究將高嵌體應(yīng)用于老年患者牙體缺損的修復(fù)，獲得了類似于全冠的成功率，且患者張口時(shí)間縮短，診療的舒適度和效率大大提高，獲得了較高的患者滿意度。

4 結(jié) 論

CAD/CAM高嵌體在老年患者后牙牙體缺損的修復(fù)中具有較好的臨床效果和較高的患者滿意度。針對(duì)老年患者行動(dòng)不便，數(shù)字化修復(fù)可以減少就診次數(shù)，縮短口內(nèi)操作時(shí)間，提高患者治療過(guò)程的舒適度，可以為老年患者提供一種更高效舒適的修復(fù)方案。但修復(fù)過(guò)程中要遵循修復(fù)原則，選擇合適的適應(yīng)證，加之規(guī)范的牙體預(yù)備、完善的粘接和良好的維護(hù)才能保證修復(fù)的成功。