第三人傷害下工傷醫(yī)療費(fèi)用給付順序

文／謝冠軍 李廣稷

《社會(huì)保險(xiǎn)法》確立了工傷保險(xiǎn)先行支付制度。目前在一些律師、法律工作者間流行著這樣一種觀點(diǎn)：由于第三人原因造成工傷的職工對(duì)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)和要求第三人支付工傷醫(yī)療費(fèi)二者擁有選擇權(quán)。這一觀點(diǎn)顯然有違《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)工傷保險(xiǎn)先行支付的規(guī)定，有必要予以分析澄清。

舍棄第三人 訴求工傷給付

江蘇省淮安某公司職工喬某，2017年7月16日22時(shí)45分許，在下班途中被張某撞傷，經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定張某負(fù)該起事故全部責(zé)任、喬某不負(fù)責(zé)任。2017年8月31日，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)認(rèn)定喬某所受傷害為工傷。2017年9月初，喬某親屬攜相關(guān)材料向醫(yī)保中心申請(qǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)先行支付，醫(yī)保中心因其材料不全，拒絕了其申請(qǐng)。喬某親屬遂向法院提起行政訴訟。

《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》第八條第二款規(guī)定“職工因第三人的原因受到傷害，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)已經(jīng)作出工傷認(rèn)定，職工或者其近親屬未對(duì)第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院應(yīng)予支持?！痹娲砣苏J(rèn)為，原告完全符合該情形，此時(shí)要求工傷保險(xiǎn)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)符合規(guī)定；同時(shí)原告代理人認(rèn)為此時(shí)原告對(duì)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)和要求第三人支付工傷醫(yī)療費(fèi)二者擁有選擇權(quán)，既然原告選擇前者，醫(yī)保中心應(yīng)尊重原告的選擇權(quán)，履行先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)。

醫(yī)保中心答辯認(rèn)為，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！币虻谌嗽蛟斐晒溽t(yī)療費(fèi)應(yīng)由第三人支付，本案中原告應(yīng)向第三人張某要求賠償其因本次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。如果第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用的，須出具具有法律效力的能夠證明第三人不支付的材料，原告的申請(qǐng)材料中并無(wú)此種證明。本案開(kāi)庭前，醫(yī)保中心向法院提交了要求本案第三人張某出庭的申請(qǐng)，張某到庭并明確表示愿意承擔(dān)自身義務(wù)、支付原告的醫(yī)療費(fèi)。因此，喬某并不符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定的“第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用”的情形，其目前無(wú)權(quán)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付醫(yī)療費(fèi)。

經(jīng)法官、醫(yī)保中心工作人員對(duì)工傷保險(xiǎn)先行支付制度的剖析，原告在庭審后不久向法院提出了撤訴申請(qǐng)，法院同意了原告的撤訴申請(qǐng)。

工傷醫(yī)療費(fèi)支付順序

從《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定來(lái)看，對(duì)于第三人造成工傷的情形，只有第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，才由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。據(jù)此，在能夠確定第三人的情形下，工傷職工或者其近親屬應(yīng)首先向第三人主張工傷醫(yī)療費(fèi)用，并且只有在第三人拒絕支付等不予支付情形下，才可以申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付。

從理論上來(lái)說(shuō)，在第三人造成工傷的情形下，根據(jù)自己責(zé)任原則，第三人是真正的傷害者，是工傷傷害的第一責(zé)任人，應(yīng)由第三人而不是工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)賠償責(zé)任。在第三人應(yīng)承擔(dān)、能承擔(dān)并將實(shí)際承擔(dān)的情形下，無(wú)須也不應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)，這不僅是執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》的體現(xiàn)，還有利于節(jié)約社會(huì)成本——相對(duì)于工傷職工直接要求第三人賠償即可維護(hù)權(quán)利，先要求工傷保險(xiǎn)基金賠付、再由工傷保險(xiǎn)基金向第三人追償程序更為復(fù)雜，耗費(fèi)的社會(huì)成本更大。在“第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的”情況下，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付，從道德的層面來(lái)講，基于人道主義，工傷保險(xiǎn)基金為工傷職工度過(guò)危機(jī)、代最終責(zé)任主體先行墊付的救助行為，是對(duì)符合條件的工傷職工的無(wú)責(zé)任幫助。因此工傷醫(yī)療費(fèi)的支付，應(yīng)當(dāng)遵循先第三人、后工傷保險(xiǎn)基金的支付順序。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條中的“第三人不支付”應(yīng)以工傷職工主動(dòng)且窮盡自身手段、盡最大努力為前提，需要具有法律效力的證據(jù)來(lái)證明這一點(diǎn)，而絕非工傷職工或其親屬口頭要求第三人支付、第三人口頭回復(fù)不支付或者不給予正面回復(fù)。實(shí)踐中確實(shí)有觀點(diǎn)認(rèn)為，只要第三人口頭拒絕支付，工傷職工或其近親屬憑借第三人拒絕支付的書(shū)面意見(jiàn)、錄音視頻資料或者第三方證言，即可要求工傷保險(xiǎn)基金先行支付。筆者認(rèn)為，這一觀點(diǎn)不符合工傷保險(xiǎn)先行支付制度的嚴(yán)謹(jǐn)性。一方面，在沒(méi)有任何壓力的背景下，第三人可能會(huì)輕易地拒絕，如此即可要求工傷保險(xiǎn)先行支付的話，將會(huì)使先行支付變?yōu)槭聦?shí)上的直接支付，這不符合先行支付的制度目的。另一方面，工傷職工同時(shí)是第三人實(shí)施的侵權(quán)行為的受害人，每個(gè)人是自己權(quán)利的最大守護(hù)者，如果工傷職工都不積極去維護(hù)自己侵權(quán)責(zé)任法上的權(quán)利，侵權(quán)責(zé)任法的價(jià)值將大打折扣。

《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》第八條第二款規(guī)定“職工或者其近親屬未對(duì)第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院應(yīng)予支持”是否意味著工傷職工或其近親屬無(wú)須向第三人索賠就可以直接要求工傷保險(xiǎn)基金先行支付？恐不宜如此理解。從字面含義來(lái)看，該條款只是強(qiáng)調(diào)沒(méi)有對(duì)第三人提起訴訟或未獲得民事賠償仍可起訴經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并沒(méi)有說(shuō)無(wú)須要求第三人支付。要求第三人支付與對(duì)第三人提起民事訴訟并不相同。此外，該條是針對(duì)第三人造成工傷時(shí)，工傷保險(xiǎn)待遇與侵權(quán)賠償關(guān)系的處置，不僅涵蓋了工傷醫(yī)療費(fèi)，還包括其他各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇與侵權(quán)損害賠償。對(duì)于工傷醫(yī)療費(fèi)用以外的待遇，職工或者其近親屬可以直接要求工傷保險(xiǎn)基金支付，但與此同時(shí)，其當(dāng)然可以也必然會(huì)就其他侵權(quán)損害賠償向第三人索賠，亦即，該條款雖然沒(méi)有對(duì)此作出明確規(guī)定，但民事賠償必然是客觀存在的。由此可見(jiàn)，對(duì)于工傷醫(yī)療費(fèi)，該條款雖然沒(méi)有要求必須先向第三人賠償，但是該索賠也是客觀存在的。

結(jié)合本案，工傷職工及其近親屬既未主動(dòng)到第三人張某處上門(mén)追償，也未向法院對(duì)第三人提起民事訴訟，只是口頭、打電話要求賠付，而且第三人并沒(méi)有表示拒絕，只是表示現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)壓力較大，一時(shí)籌不到這么多錢(qián)，希望原告能夠給予其一些時(shí)間，而且據(jù)第三人張某所述，其已經(jīng)支付了原告醫(yī)療費(fèi)13000元?？梢?jiàn)，本案第三人張某愿意承擔(dān)自身義務(wù)，而且也正為履行這一義務(wù)盡力，這種狀況不符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條中的“第三人不支付”的情形。

對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)支付主體有無(wú)選擇權(quán)

認(rèn)為工傷職工或其近親屬擁有申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)和要求第三人支付工傷醫(yī)療費(fèi)的選擇權(quán)，很重要的原因是孤立地看待和適用《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》第八條第二款的規(guī)定，沒(méi)有將第八條第二款與《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條作為一個(gè)整體綜合考量。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條 “第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用”中的“不支付”，從主體的角度來(lái)分析導(dǎo)致其發(fā)生的原因主要有兩種情況：

第三人的原因?qū)е碌牟恢Ц叮@種情況又可分為第三人主觀上的不愿意支付和客觀上的無(wú)能力支付。工傷職工的原因?qū)е碌牟恢Ц?，這種情況也可分為工傷職工主觀上的不愿意接受和客觀上的無(wú)法接受。前者從過(guò)錯(cuò)的角度來(lái)看，不能得到賠付的責(zé)任完全在工傷職工自身，不論工傷職工不愿接受的賠付是全部還是部分，都是工傷職工對(duì)自身權(quán)益的自主處置，有時(shí)甚至是為了攫取更大的不當(dāng)利益；后者主要礙于工傷職工自身一些暫時(shí)不可排除的客觀原因，一時(shí)無(wú)法接受賠付，這種情況在現(xiàn)實(shí)中很少，一旦妨礙因素消失，工傷職工便可享受到賠付。從公平的角度衡量，工傷職工自身原因?qū)е碌牟恢Ц恫粦?yīng)納入《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條的“不支付”情形。

如前所述，最高人民法院的司法解釋并沒(méi)有規(guī)定工傷職工或其近親屬無(wú)須向第三人就工傷醫(yī)療費(fèi)索賠。由于向第三人索賠和申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付存在先后順序，這實(shí)際上排除了當(dāng)事人的自由選擇權(quán)。司法解釋第八條第二款中“未對(duì)第三人提起民事訴訟”“尚未獲得民事賠償”的情形，主要是針對(duì)沒(méi)有獲得民事賠償?shù)慕Y(jié)果，并沒(méi)有涵蓋訴訟程序之前的追責(zé)過(guò)程，該追責(zé)過(guò)程非法院管轄事項(xiàng)，最高人民法院也不可能對(duì)此進(jìn)行規(guī)范。從理論上來(lái)說(shuō)，在侵權(quán)行為導(dǎo)致的工傷情形中，工傷保險(xiǎn)對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)的給付責(zé)任屬于保障性的替代給付責(zé)任，只有發(fā)生侵權(quán)責(zé)任的給付不能時(shí)才應(yīng)當(dāng)支付，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，也不應(yīng)當(dāng)賦予當(dāng)事人自由選擇權(quán)。