工傷醫(yī)療費(fèi)用管控探究

■文／陳貴平 李暉

隨著工傷醫(yī)療費(fèi)用支出的快速增長(zhǎng)，加強(qiáng)費(fèi)用控制與更有效保障工傷職工治療權(quán)益之間的矛盾逐漸凸顯，需要合理高效地對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控。

工傷醫(yī)療費(fèi)用管控的“五難”

工傷保險(xiǎn)具有“無(wú)門檻、高報(bào)銷、有補(bǔ)貼”的政策特性，一方面充分體現(xiàn)了工傷醫(yī)療的優(yōu)越性，另一方面也帶來(lái)了潛在的過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度救治風(fēng)險(xiǎn)，易造成工傷醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出和不正常增長(zhǎng)。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)難確認(rèn)。工傷保險(xiǎn)旨在全面保障工傷職工權(quán)益，工傷職工的工傷部位舊傷復(fù)發(fā)之后產(chǎn)生的后續(xù)治療費(fèi)用也應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金予以賠付。但是由于工傷舊傷復(fù)發(fā)難以有效確認(rèn)，導(dǎo)致傷病同診，從而造成醫(yī)療費(fèi)用虛增，特別是將“老工傷人員”納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理之后，這個(gè)問(wèn)題尤為突顯。

工傷過(guò)度治療難控制。過(guò)度醫(yī)療并不能真正提高工傷患者傷愈率，徒然浪費(fèi)醫(yī)療資源，是造成工傷醫(yī)療費(fèi)用上浮的重要因素。其原因通常包括：醫(yī)療約束機(jī)制不健全、治療手段難統(tǒng)一、價(jià)格管理漏洞難填補(bǔ)。

工傷職工醫(yī)療預(yù)期難滿足。工傷職工就醫(yī)有別于普通患病人群，在工作遭受事故傷害或患職業(yè)病按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定可獲得適當(dāng)救治和合理的補(bǔ)償，然而計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期原有的工傷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷思維慣性使得工傷職工往往對(duì)治療和補(bǔ)償存在過(guò)高的心理預(yù)期，致使不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)多增加。一些工傷職工在遭遇較重工傷傷情或不可逆性損傷時(shí)往往情緒不穩(wěn)定，認(rèn)為多用藥、用好藥傷情就一定會(huì)改觀，從而盲目追求就診三甲醫(yī)院、服用進(jìn)口藥、享受高級(jí)待遇、進(jìn)行超標(biāo)準(zhǔn)治療，甚至賴在醫(yī)院不肯出院。

工傷醫(yī)療造假行為難遏制。冒名頂替、掛床治療、虛增費(fèi)用等行為時(shí)有發(fā)生。

工傷醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管難到位。工傷醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管的目的是為了合理控制費(fèi)用增加，這與滿足職工的工傷醫(yī)療需求存在一定的矛盾，致使工傷醫(yī)療控費(fèi)監(jiān)管壓力大。同時(shí)，盡管信息技術(shù)的快速發(fā)展給創(chuàng)新監(jiān)管方式帶來(lái)了強(qiáng)大的技術(shù)支持，但由于資金投入、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)水平等因素制約，導(dǎo)致多數(shù)地方難以及時(shí)應(yīng)用新技術(shù)實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療費(fèi)用的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和實(shí)時(shí)監(jiān)控。醫(yī)保與工傷的分離進(jìn)一步加劇了監(jiān)控的壓力。

管控工傷醫(yī)療費(fèi)用的“四法”

加強(qiáng)制度建設(shè)做“加法”，夯實(shí)醫(yī)療費(fèi)用管控基礎(chǔ)。通過(guò)詳細(xì)調(diào)研，摸清工傷職工的年齡結(jié)構(gòu)、生存質(zhì)量及與醫(yī)療責(zé)任的關(guān)系，給每個(gè)工傷職工建立檔案并共享信息，使得每一位新納入統(tǒng)籌管理的工傷職工、特別是老工傷人員在納入統(tǒng)籌時(shí)，就對(duì)其傷與病進(jìn)行評(píng)估與區(qū)分。多角度全方位完善制度體系，從門診、住院以及短期治療與長(zhǎng)期醫(yī)療依賴等多方面構(gòu)建立體、全覆蓋的制度網(wǎng)。

厘清管理職責(zé)做“減法”，轉(zhuǎn)變醫(yī)療費(fèi)用管控思路。一是縮減審批權(quán)限，對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用管控變前置審批為事后監(jiān)管。以前，職工新發(fā)生工傷或舊傷復(fù)發(fā)是否符合住院指征、能否辦理住院手續(xù)，需由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批?，F(xiàn)在，則將審批權(quán)限放到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立工傷住院審批、舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)小組，具體承擔(dān)審批職責(zé)。對(duì)于達(dá)不到入院指征的病人，由臨床醫(yī)生配合醫(yī)保科做好解釋工作。二是轉(zhuǎn)變工作職能，形成以醫(yī)院監(jiān)管為核心的醫(yī)療費(fèi)用管控新思路。醫(yī)療費(fèi)用管控工作中，無(wú)論是新發(fā)工傷的收治還是工傷復(fù)發(fā)治療與工傷康復(fù)，協(xié)議醫(yī)院的監(jiān)管都是核心與關(guān)鍵，管住了醫(yī)院就管住了多余費(fèi)用的產(chǎn)生。

強(qiáng)化監(jiān)督管理做“除法”，清除醫(yī)療費(fèi)用管控問(wèn)題。為了強(qiáng)化對(duì)協(xié)議醫(yī)院的監(jiān)管，充分利用信息平臺(tái)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，如發(fā)現(xiàn)反復(fù)多次收治、出入院指征把握不嚴(yán)、收治病人突增等異常情況，將采取突擊檢查等方式及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查；加強(qiáng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，組織召開協(xié)議機(jī)構(gòu)座談會(huì)，對(duì)重大傷亡工傷事故及時(shí)溝通了解相關(guān)情況，早期介入管理；加大對(duì)違規(guī)行為的查處，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)院，按照相關(guān)規(guī)定暫停協(xié)議資格、雙倍拒付等嚴(yán)厲處罰，保障工傷醫(yī)療費(fèi)用支出的合理、規(guī)范、安全。

搞好創(chuàng)新服務(wù)做“乘法”，提升醫(yī)療費(fèi)用管控成效。主要措施包括：（1）實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，一方面減輕用人單位墊付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，方便工傷職工就醫(yī)；另一方面強(qiáng)化工傷監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議醫(yī)院監(jiān)管，控制不合理診療行為的發(fā)生。（2）實(shí)行“工傷住院次均費(fèi)用控制+部分病種單列管理”。一方面通過(guò)分析歷年醫(yī)院工傷醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院級(jí)別、收治病種等情況合理確定協(xié)議醫(yī)院次均費(fèi)用；另一方面將重型顱腦損傷、重度燒傷等部分病種作為單列病例付費(fèi)。（3）建立靈活多樣的診療方式。一是在開放門診報(bào)銷的基礎(chǔ)上，以“先申請(qǐng)確認(rèn)，后限額享受”為基本原則，確定塵肺、顱腦損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等11個(gè)有長(zhǎng)期醫(yī)療依賴且可通過(guò)門診治療的病種，經(jīng)專家確認(rèn)后納入長(zhǎng)期門診范圍，合理有序地引導(dǎo)工傷復(fù)發(fā)門診就醫(yī)，避免過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生。二是明確工傷復(fù)發(fā)二次住院資質(zhì)，通過(guò)綜合考慮工傷職工就診需求、協(xié)議醫(yī)院布局及醫(yī)院救治能力，確定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的二次入院收治資格，實(shí)現(xiàn)工傷復(fù)發(fā)住院收治上的醫(yī)院分級(jí)分類管理，有效控制反復(fù)收治工傷復(fù)發(fā)住院的亂象。三是實(shí)行特殊病種家庭病床管理，將塵肺、截癱、持續(xù)植物狀態(tài)等4類行動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥床且有長(zhǎng)期醫(yī)療依賴的工傷人員納入家庭病床管理，由協(xié)議醫(yī)院在工傷職工家里提供合理診療。

工傷醫(yī)療費(fèi)管控的理念與模式

樹立參保職工利益優(yōu)先理念。適時(shí)有效保障工傷職工的救治和康復(fù)，是工傷醫(yī)療的基本出發(fā)點(diǎn)。應(yīng)堅(jiān)持以人為本，強(qiáng)調(diào)合理性，從職工利益出發(fā)設(shè)計(jì)系列制度，形成關(guān)注傷殘職工、為了傷殘職工的環(huán)境。工傷醫(yī)療費(fèi)用管控宜遵循“醫(yī)療費(fèi)用總額不是重點(diǎn)，關(guān)鍵在于合理”的理念，職工依據(jù)傷情治療需要選擇住院治療或者其他治療方式，而且可以住一次、二次甚至三次，只要具有合理性，工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不應(yīng)限制。注重協(xié)調(diào)好參保職工當(dāng)前利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。在面對(duì)職工因工受傷問(wèn)題時(shí)，工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不應(yīng)簡(jiǎn)單地“一賠了事”，而應(yīng)積極引導(dǎo)職工通過(guò)工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)減輕因工受傷帶來(lái)的困擾。工傷康復(fù)雖然增加了醫(yī)療費(fèi)用總額，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看有助于改善工傷職工身體狀況、提高生活質(zhì)量。

建立堵疏結(jié)合、疏重于堵的管理模式。管控工傷醫(yī)療費(fèi)用，不能簡(jiǎn)單限制協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、控制醫(yī)療費(fèi)用總額，而是要通過(guò)有效疏導(dǎo)，在保障職工醫(yī)療需求的前提下尋求最合理的治療方案。實(shí)現(xiàn)堵疏結(jié)合、疏重于堵，必須尊重專業(yè)意見，引導(dǎo)工傷職工適度醫(yī)療，建立社會(huì)化管理模式，還有必要放開門診醫(yī)療、建立家庭醫(yī)療制度。

建立政策動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。依照法規(guī)政策辦事是管控工傷醫(yī)療費(fèi)用的基本要求，完善的法規(guī)政策不僅可以有效防范工傷醫(yī)療中的系列爭(zhēng)議，也為降低交易成本進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療總費(fèi)用的控制提供依據(jù)。鑒于法規(guī)的穩(wěn)定性以及管理實(shí)踐中多數(shù)需要依賴政策的現(xiàn)實(shí)，為解決制度執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的政策滯后、操作性不強(qiáng)等問(wèn)題，需要及時(shí)對(duì)政策進(jìn)行調(diào)整。一方面要注重政策的針對(duì)性。政策能夠落地、能夠解決實(shí)際問(wèn)題，才能體現(xiàn)其價(jià)值，相關(guān)部門在政策制定過(guò)程中要注重前期調(diào)研與分析，以問(wèn)題為導(dǎo)向，重點(diǎn)考慮可操作性。另一方面要注重政策的合理性。同一病種在不同的醫(yī)院治療費(fèi)用會(huì)存在差異，需要合理界定醫(yī)療費(fèi)用上限，保證職工能夠得到有效的治療。在工傷醫(yī)療控費(fèi)過(guò)程中，既要聽取醫(yī)療專家的意見，也要聽取法律等專家的意見，還要廣泛征求工傷職工的意見。

創(chuàng)新醫(yī)院分級(jí)分類管理模式。精細(xì)化推進(jìn)工傷醫(yī)療費(fèi)用管控，重要途徑之一就是建立醫(yī)院分級(jí)分類管理體系。一是建立分級(jí)診療管理制度。大病大治、小病小治、特殊病例特殊治療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用，防止過(guò)度醫(yī)療、過(guò)于追求高檔次醫(yī)療行為。應(yīng)當(dāng)明確職工因工受傷時(shí)，非緊急情況應(yīng)當(dāng)先到本地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法解決的再轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直至三甲醫(yī)院，分級(jí)診療模式的建立與執(zhí)行可以有效促進(jìn)工傷治療與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理匹配，為成本控制奠定基礎(chǔ)。二是建立“醫(yī)院審批—工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批”的分級(jí)費(fèi)用管理制度。醫(yī)療費(fèi)用不是一家說(shuō)了算，不是治療中產(chǎn)生了多少費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金都要承擔(dān)。對(duì)于是否為工傷治療費(fèi)用，醫(yī)院的工傷專干負(fù)責(zé)審查，工傷職工住院結(jié)算信息傳遞后由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行事后監(jiān)管審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可通過(guò)溝通協(xié)調(diào)、拒付部分款項(xiàng)等方式進(jìn)行處置。三是建立醫(yī)院管理定期評(píng)價(jià)制度。一方面通過(guò)建立黑名單并在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域通報(bào)等措施制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出，另一方面通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用總額調(diào)控、通報(bào)表?yè)P(yáng)等方式激勵(lì)醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用管控，定期評(píng)估并將此作為定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議簽約條件?！?/p>