個(gè)體化翻修保肢策略治療骨肉瘤局部復(fù)發(fā)1例報(bào)道*

方漢軍 方斌 易春智 藍(lán)鋆 何敏聰 龐鳳祥

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤科，廣州 510000）

骨肉瘤作為兒童和青少年最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，起病隱匿、進(jìn)展快、惡性程度高，早期易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。20 世紀(jì)70 年代以來(lái)隨著新輔助化療的應(yīng)用和外科手術(shù)技術(shù)的提高，骨肉瘤的5年生存率已由原來(lái)的不足20%上升至50%～70%[1]，由新輔助化療、外科手術(shù)腫瘤切除重建和術(shù)后化療組成的保肢治療方案已成為骨肉瘤患者的主要治療方式。保肢手術(shù)成功的關(guān)鍵在于安全的腫瘤邊界切除和有效的外科重建，以期在提高患者生存率的同時(shí)保留良好的肢體功能。人工腫瘤假體、假體異體骨復(fù)合物、異體骨關(guān)節(jié)移植和瘤段滅活再植等是腫瘤切除后常用的肢體重建方法，但任何類型的保肢重建手術(shù)并發(fā)癥均不少見，總體發(fā)生率可達(dá)20%～30%[2]，嚴(yán)重的假體周圍感染和腫瘤局部復(fù)發(fā)將可能直接導(dǎo)致保肢治療的失敗。在接受保肢手術(shù)治療的骨肉瘤患者中，10%～20%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[3]，一旦出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，常會(huì)給二次手術(shù)帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)。

1 臨床資料

患者，女，17歲，因“右側(cè)大腿近端疼痛、腫脹1年余”于2016 年11 月入院。患者1 年前出現(xiàn)右側(cè)大腿近端酸軟，未予重視，1 年來(lái)右側(cè)大腿近端逐漸出現(xiàn)疼痛、腫脹，影響睡眠，伴跛行，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍攝X 線片示“考慮右股骨近端惡性占位病變”，為進(jìn)一步治療來(lái)院，既往體健。查體：跛行，右大腿近端外側(cè)腫脹明顯，皮色稍紅，局部皮溫正常，可觸及一個(gè)彌漫性腫物，大小約15 cm×12 cm，質(zhì)硬，觸痛，推之不移，與周圍組織界限不清。

1.1 術(shù)前檢查

X線檢查見右股骨中上段外側(cè)緣骨質(zhì)破壞，髓腔密度不均勻，周圍大量放射狀骨膜反應(yīng)和腫瘤性成骨。胸部X線檢查未見明顯異常。CT見右股骨中上段外側(cè)表面寬基底密度不均軟組織腫塊，臨近骨皮質(zhì)破壞，局部骨膜新生骨明顯，軟組織腫塊內(nèi)亦可見條片狀高密度影，增強(qiáng)掃描見腫塊及髓腔明顯不均勻強(qiáng)化，周圍供血血管起自旋股內(nèi)動(dòng)脈，腫塊血供豐富，累及髓腔。MRI見右股骨中上段外側(cè)骨面寬基底信號(hào)不均軟組織腫塊，邊界部分欠清，臨近皮質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)明顯，累及髓腔，增強(qiáng)掃描可見腫塊及髓腔明顯不均勻強(qiáng)化。X線引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺活檢，病理結(jié)果回報(bào)為低級(jí)別骨肉瘤（圖1）。

1.2 一期手術(shù)

結(jié)合患者病史及術(shù)前影像學(xué)資料考慮為骨膜骨肉瘤，穿刺病理結(jié)果證實(shí)為低級(jí)別骨肉瘤。針對(duì)低級(jí)別骨膜骨肉瘤，在廣泛切除腫瘤的手術(shù)基礎(chǔ)上輔助化療并不能讓患者的生存額外受益[4，5]，且該患者無(wú)全身轉(zhuǎn)移征象，故選擇一期手術(shù)而未進(jìn)行輔助化療。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)安全切除范圍行右股骨近端瘤段廣泛切除+組配式腫瘤型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中取軟組織切緣及骨干切緣分別送病理檢查，術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)均未見瘤組織累及，提示此次術(shù)中已達(dá)到安全有效的外科切除邊界。術(shù)后大標(biāo)本病理結(jié)果回報(bào)為（右股骨干近段）骨膜骨肉瘤，分化程度：高分化，低級(jí)別；腫瘤組織侵犯骨皮質(zhì)及髓腔（圖2）。

1.3 局部復(fù)發(fā)

圖1 術(shù)前影像及病理學(xué)檢查

術(shù)后7周復(fù)查X線片見截骨端片狀高密度影，肺部未見轉(zhuǎn)移征象。為明確截骨端病灶性質(zhì)，區(qū)別骨化性肌炎與腫瘤復(fù)發(fā)，行右股骨中段病灶切開活檢術(shù)。術(shù)中見右股骨中段截骨端與股骨假體之間軟組織腫物，邊界不清，大小約3 cm×3 cm×2 cm。取部分腫瘤組織送快速冰凍檢查，結(jié)果提示：右股骨中段病灶符合骨膜骨肉瘤改變。于病灶組織反應(yīng)區(qū)外3 cm切除病灶并送病理檢查，術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)為右股骨中段高分化骨膜骨肉瘤，考慮腫瘤局部復(fù)發(fā)（圖3）。

1.4 輔助化療及翻修策略

結(jié)合切開活檢術(shù)中快速冰凍報(bào)告及術(shù)后病理結(jié)果，確診腫瘤局部復(fù)發(fā)。該患者在首次達(dá)到安全切除邊界的前提下術(shù)后早期局部復(fù)發(fā)，說(shuō)明腫瘤有向高級(jí)別骨肉瘤轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。為了降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步明確復(fù)發(fā)病灶邊界，同時(shí)也是為二次翻修手術(shù)方案設(shè)計(jì)預(yù)留時(shí)間，我們?cè)黾恿溯o助化療。于確診局部復(fù)發(fā)后的第0、2、3、4、6周分別采用多柔比星(60 mg/m2)+順鉑(100 mg/m2)、大劑量甲氨蝶呤(10 g/m2)+長(zhǎng)春新堿2 mg、大劑量甲氨蝶呤(10 g/m2)+長(zhǎng)春新堿2 mg、異環(huán)磷酰胺(15 g/m2，分5 天)、多柔比星(60 mg/m2)+順鉑（100 mg/m2）化療1個(gè)周期，于第8周行翻修手術(shù)治療。

該患者骨膜骨肉瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位位于右股骨中段，病灶較為局限，且患者無(wú)其他轉(zhuǎn)移跡象，在能達(dá)到安全外科切除邊界的前提下對(duì)該患者仍應(yīng)首選保肢手術(shù)治療。全股骨置換是此時(shí)保肢手術(shù)中可行的方法之一，但需要在拆除原有假體的同時(shí)行膝關(guān)節(jié)置換，無(wú)法保留患者原有的正常膝關(guān)節(jié)，術(shù)中創(chuàng)傷大，切除范圍廣，重建難度高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全股骨置換術(shù)后并發(fā)癥多，患者總體功能恢復(fù)不佳，日后面臨翻修的比率較高[6,7]。而采用局部翻修策略，可以最大程度地保留原腫瘤髖關(guān)節(jié)假體，只需更換部分假體配件。術(shù)中拆除組配式假體遠(yuǎn)端假體柄，于膝關(guān)節(jié)平面上約5 cm處行股骨遠(yuǎn)端截骨，將假體柄連同股骨遠(yuǎn)段、腫物整塊取出，切除股骨復(fù)發(fā)部位病灶并送病理檢查，將套有股骨柄假體的股骨段放入煮沸的生理鹽水中高溫滅活后，取出股骨段髓內(nèi)假體柄及骨水泥，將預(yù)先個(gè)體化定制的新的組配式股骨柄置入滅活的股骨段，與原腫瘤髖關(guān)節(jié)假體近端套緊，使用術(shù)前定制的股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)接骨板固定滅活的股骨段與股骨遠(yuǎn)端，并以鎖定釘加強(qiáng)固定。切除的原截骨端病灶組織術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)未見骨肉瘤組織，可能與活檢時(shí)已完全切除或化療的作用有關(guān)。該患者術(shù)后化療2 個(gè)周期后因不能耐受拒絕后期化療。本病例隨訪至翻修術(shù)后2年，未見腫瘤復(fù)發(fā)，患者功能恢復(fù)良好（圖4）。

圖2 初次手術(shù)情況

2 討論

骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，好發(fā)于20 歲以下的青少年和兒童，惡性程度高。上世紀(jì)70年代以前骨肉瘤的常用治療方法是截肢術(shù)，患者術(shù)后5 年總生存率不及20%。隨著有效化療藥物的研發(fā)、新輔助化療的應(yīng)用、外科水平的提高及假體材料學(xué)的進(jìn)步，保肢手術(shù)已逐漸替代截肢手術(shù)成為骨肉瘤治療的主要趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道的保肢率達(dá)80%～90%[8]。當(dāng)能達(dá)到廣泛的手術(shù)切除邊界時(shí)，保肢手術(shù)和截肢手術(shù)在局部復(fù)發(fā)控制率及患者遠(yuǎn)期生存率上并無(wú)明顯差異[9]，有文獻(xiàn)報(bào)道接受保肢手術(shù)的患者5年生存率更高，且擁有更高的術(shù)后肢體功能評(píng)分（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）[10,11]，保肢手術(shù)大大提高了患者的生存信心和生活質(zhì)量。

骨肉瘤保肢手術(shù)適應(yīng)證包括[12]①Enneking 分期Ⅰ期、ⅡA 期、對(duì)化療反映較好的ⅡB 期及對(duì)化療敏感、轉(zhuǎn)移灶可控的Ⅲ期骨肉瘤；②化療反映好的有病理骨折的四肢骨肉瘤；③可以或預(yù)期達(dá)到廣泛切除的外科邊緣；④主要血管神經(jīng)未受累；⑤全身情況良好(Karnofsky 評(píng)分＞60)；⑥有保留肢體及肢體功能的強(qiáng)烈愿望；⑦有良好的軟組織覆蓋。骨肉瘤的保肢治療應(yīng)同時(shí)滿足腫瘤學(xué)和骨科學(xué)兩方面的要求，即完整徹底地切除腫瘤（細(xì)胞學(xué)意義上的去除腫瘤）及重建因切除腫瘤所造成的骨骼肌肉系統(tǒng)功能病損（骨及軟組織的重建）。手術(shù)切除技術(shù)在防止腫瘤復(fù)發(fā)中起至關(guān)重要的作用，不應(yīng)以犧牲腫瘤治療的外科邊界為代價(jià)，過(guò)分重視和追求肢體功能的保留及重建而忽視對(duì)腫瘤本身的治療[13]。

圖3 局部復(fù)發(fā)

圖4 翻修情況

化療在骨肉瘤保肢治療中扮演著重要角色，沒(méi)有系統(tǒng)規(guī)范有效的化療做保障保肢手術(shù)難以成功，但并非所有類型的骨肉瘤都需要化療。低級(jí)別骨肉瘤如分化良好的髓內(nèi)骨肉瘤、骨旁骨肉瘤優(yōu)先選擇手術(shù)擴(kuò)大切除而無(wú)需化療[4]。針對(duì)中等惡性的骨膜骨肉瘤，相比傳統(tǒng)的骨肉瘤或高度惡性表面骨腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移能力較弱，患者的生存率相對(duì)較高，輔助化療并不能增加骨膜骨肉瘤患者的存活率[4,5]。高級(jí)別骨肉瘤如普通型骨肉瘤、骨表面型骨肉瘤由于惡性程度高需要進(jìn)行聯(lián)合治療，手術(shù)擴(kuò)大切除聯(lián)合輔助化療是治療該類別骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法[14]。

保肢手術(shù)中行廣泛或根治性腫瘤切除后常用的肢體重建方法有腫瘤型人工假體、假體異體骨復(fù)合物、異體骨關(guān)節(jié)移植和瘤段滅活再植重建等[12，15]。人工假體重建具有術(shù)后即刻穩(wěn)定、早期負(fù)重活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，且感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較異體骨重建低，故作為腫瘤切除后大段骨缺損重建的首選方法而被廣泛應(yīng)用于臨床。由于在行腫瘤擴(kuò)大或根治性切除過(guò)程中常需要犧牲部分正常組織而造成巨大的骨與軟組織缺失，因腫瘤局部復(fù)發(fā)或假體感染、假體無(wú)菌性松動(dòng)所帶來(lái)的二次翻修手術(shù)常面臨巨大的挑戰(zhàn)，其中局部復(fù)發(fā)是導(dǎo)致保肢治療失敗截肢的首要原因[16,17]。由于腫瘤復(fù)發(fā)后會(huì)侵蝕骨質(zhì)及周圍軟組織，增加了二次手術(shù)安全有效的邊緣切除難度，1.2%～20.0%接受保肢治療的骨肉瘤患者不得不因此而面臨截肢[18]。

文獻(xiàn)中關(guān)于骨肉瘤局部復(fù)發(fā)的報(bào)道較少，大多數(shù)為個(gè)案報(bào)道或數(shù)個(gè)病例的臨床資料分析，且針對(duì)復(fù)發(fā)后的手術(shù)方式多以截肢術(shù)為主，保肢術(shù)式并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如何在滿足安全有效的腫瘤邊界切除的前提下盡可能保留患者的肢體功能、提高患者的生存質(zhì)量是治療骨肉瘤局部復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)首先考慮的問(wèn)題。本病例中，在初次行瘤段廣泛切除+組配式腫瘤髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后7周時(shí)間發(fā)現(xiàn)截骨端部位的局部復(fù)發(fā)，無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移征象，如行截肢手術(shù)無(wú)疑對(duì)患者的生活信心和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響。全股骨置換雖能保留患者的肢體，但須拆除原腫瘤髖關(guān)節(jié)假體，同時(shí)患者正常的膝關(guān)節(jié)也將受到毀損，且全股骨置換手術(shù)創(chuàng)傷大，重建難度高，術(shù)后并發(fā)癥多。選擇采用局部翻修策略，能夠最大程度的保留原腫瘤髖關(guān)節(jié)假體，僅拆除組配式假體柄遠(yuǎn)節(jié)配件，廣泛切除復(fù)發(fā)部位瘤段后高溫鹽水滅活回植，將術(shù)前個(gè)體化定制的鎖定接骨板固定組配式假體柄及股骨遠(yuǎn)端截骨端，相對(duì)于全股骨置換不僅保留了患者正常的膝關(guān)節(jié)，且手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)難度降低，患者的康復(fù)加快。本病例隨訪至翻修術(shù)后2年半未見腫瘤復(fù)發(fā)，患者功能恢復(fù)滿意。

綜上所述，綜合保肢治療貫穿骨肉瘤臨床治療的始終，在滿足保肢適應(yīng)證和安全有效的腫瘤外科切除邊界的前提下，針對(duì)部分局部復(fù)發(fā)型骨肉瘤采用個(gè)體化保肢手術(shù)不僅避免了截肢帶來(lái)的肢體殘缺和心理創(chuàng)傷，保障了患者的生存質(zhì)量，同時(shí)亦可獲得良好的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果和預(yù)后。