改良Scarf截骨術對青年外翻患者跖骨遠端關節(jié)面角矯正作用的臨床研究

王欣文 汶倩 李毅 劉誠 趙愷 趙宏謀 鹿軍 梁曉軍

（1.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院足踝外科，西安 710054；2.西安市第九醫(yī)院預防保健科，西安 710054）

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除標準：①有扁平足、類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷病史患者；②合并腫瘤者；③合并精神疾病患者；④妊娠或哺乳期婦女。

本研究共納入21例患者（31足），其中10例為雙側，男3 例（3 足），女18 例（28 足）；年齡20～34 歲，平均（28.6±2.2）歲?；甲憔霈F(xiàn)囊炎疼痛，影響行走，無明顯第一跖趾關節(jié)骨關節(jié)炎。術前均拍攝負重位足正側位X線片，負重正位X線片測量HVA為32°～43°，平均37.5°±5.2°；IMA 為11°～25°，平均14.1°±4.4°；DMAA 為22°～44°，平均31.0°±3.5°?；甲愎δ芨鶕?jù)美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）Maryland 跖趾關節(jié)評分系統(tǒng)評分為45～67 分，平均（58.0±5.8）分，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）為5～8 分，平均（6.0±2.0）分。

1.2 手術方法

所有手術均在全身麻醉+神經阻滯下進行，患肢大腿根部上氣囊止血帶。患者取仰臥位，常規(guī)術野消毒鋪巾。

①行第一、二跖骨頭間縱切口，長約2 cm，暴露并切斷收肌止點，縱行切開第一跖趾關節(jié)外側關節(jié)囊及籽骨懸韌帶，內翻趾，撕開外側攣縮的關節(jié)囊，這時外側軟組織就完全松解[5]。

②行第一跖骨內側縱行切口，長約7 cm。注意保護足跖背內側神經，“L”形切開關節(jié)囊，翻開后顯露內側骨突，在矢狀溝內側1 mm處切除骨突。

③在切口的跖骨干部分，切至骨膜，向兩側推開骨膜，顯露跖骨干的背側和跖側。在第一跖骨內側面做“Z”形截骨。背側截骨線位于跖骨頸的背側，跖側截骨面位于跖骨基底的跖側。用持骨鉗固定近端骨塊，輕微向內側拉，推擠跖骨頭和遠端骨塊向外移位，矯正IMA 畸形，最大移位可達跖骨干直徑的2/3。在截骨的遠端和近端分別進行楔形截骨，遠端骨塊通過反向旋轉，以擺正跖骨頭的位置，矯正DMAA 畸形（圖1）。用持骨鉗固定后，于跖骨背側中線斜行向位于跖側的骨塊打入2枚導針，X線透視機下透視確認角度滿意后，置入2枚3.0 mm雙螺紋加壓螺釘或者可吸收螺釘進行固定，用微型擺鋸切除由截骨矯形產生的第一跖骨遠側突出骨塊，將截除骨贅修整后嵌入截骨間隙。

⑤X線檢查內固定位置滿意后，根據(jù)截骨后跖趾關節(jié)的位置，決定是否牽拉內側關節(jié)囊。如果仍有輕度外翻，可牽拉關節(jié)囊向近端和背側，用可吸收縫合線縫合截骨近端骨質。沖洗并逐層關閉切口。

傳統(tǒng)的Scarf截骨術是在“Z”形截骨后，向外側平推跖骨遠端截骨塊，從而達到糾正外翻畸形的目的，對于DMAA 的矯正沒有任何作用，故而DMAA 增大為其手術禁忌證。在臨床工作中，對傳統(tǒng)的Scarf截骨術進行改良，主要體現(xiàn)在“Z”形截骨的兩端，分別截取小的楔形骨塊，然后將跖骨遠端的跖骨頭進行反向旋轉，從而糾正DMAA，達到第一跖趾關節(jié)的匹配。

圖1 改良Scarf截骨術手術示意圖

1.3 術后處理

術后彈力繃帶加壓包扎，第一、二趾間使用紗布條隔離各趾，予以抗感染、消腫鎮(zhèn)痛等基礎治療?；甲闾Ц?，各足趾可適度進行主動活動，術后2 周傷口部拆線。術后3周開始逐漸加強跖趾關節(jié)被動活動，術后6 周行X 線檢查，截骨線處已有愈合，則允許患者穿鞋負重活動。

1.4 療效評價指標

術后對患者進行門診隨訪，進行臨床療效及影像學指標評估，并記錄術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

臨床評價：術前及術后1 年，采用AOFAS Maryland 跖趾關節(jié)評分進行臨床療效評估，包括疼痛（40分）、功能（50 分）、足部對線（10 分）[6]；同時對患者進行VAS評分，包括0～10分，0表示無痛，10表示最痛。

影像學評估：分別于術前、術后半年及術后1 年拍攝足部X 線片，應用骨科專用量角器測量HVA、IMA、DMAA。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，患者手術前后HVA、IMA、DMAA角及VAS 評分、AOFAS 評分比較采用配對樣本t 檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料評價

21 例患者術后均得到隨訪，隨訪10～15 個月，平均（13.2±2.5）個月。患者術前及術后1年隨訪AOFAS評分分別為（58.0±5.8）分、（94.2±6.6）分，VAS 評分分別為（6.0±2.0）分、（1.5±2.0）分，術后1 年較術前改善（P＜0.001）。

2.2 患者影像學評估

術后半年、術后1年HVA、IMA、DMAA 與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表1）。

表1 手術前后HVA、IMA、DMAA比較（，°）

表1 手術前后HVA、IMA、DMAA比較（，°）

注：與術前比較，*P＜0.001

2.3 患者并發(fā)癥情況

所有患者傷口愈合良好，發(fā)生并發(fā)癥2 例（9.5%），均為患者內側切口皮膚邊緣感覺麻木，10個月后復查時癥狀已緩解。無臨床復發(fā)病例。典型病例見圖2。

3 討論

Scarf 截骨術因其操作簡便、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、臨床療效確切，近年來在歐美廣泛應用[13]。有文獻研究表明，相比跖骨遠端截骨，Scarf截骨術有更強的矯形能力[14]。Scarf截骨是第一跖骨干的閉合“Z”形截骨，主要包含4個要素，即Z形截骨、外側松解、骨贅切除和內側關節(jié)囊緊縮。Scarf截骨有截骨接觸面積大，內在穩(wěn)定性好，通過埋頭釘加壓固定，骨質愈合快，術后制動時間短，可早期負重功能鍛煉等優(yōu)點。Scarf截骨術手術方式較靈活，可通過調整截骨方向，對跖骨頭進行上下、內外、左右的三維調整[15]，可向外推移糾正IMA，可根據(jù)需要上抬或下壓跖骨頭，還可延長或短縮跖骨，矯形能力強。目前，Scarf截骨術主要適用于中度或重度外翻患者，但患者有較大的IMA 且合并較大的DMAA 時，不適合采用Scarf 截骨術[16]。周黎輝等[17]認為，Scarf截骨術為第一跖骨體部的“Z”形截骨方法，在糾正HVA 時，截骨后遠端外移可更好減少IMA，加強足橫弓，重建足弓并改善足底應力分布，但傳統(tǒng)的Scarf 截骨術在糾正DMAA 上存在不確定性。這與李曉東等[18]報道結果相近。

圖2 患者，女，23歲，雙足 外翻畸形，雙足行改良Scarf截骨+Akin截骨，術中選用可吸收螺釘進行固定

在臨床工作中，對Scarf截骨術進行改良，在截骨的遠端和近端分別進行楔形截骨，在向外推遠端骨塊的同時，通過反向旋轉截骨遠端的跖骨頭，發(fā)現(xiàn)這樣可以有效地糾正DMAA，有效地恢復跖趾關節(jié)的匹配性，降低術后復發(fā)率。若趾外翻矯正不充分，同時可以加行近節(jié)趾骨的Akin 截骨術，進一步矯正外翻畸形。本研究在術前均攝患足站立位的正側X 線片，測量HVA、IMA、DMAA，手術均采用改良Scarf 截骨，趾外翻矯正不充分時加行Akin 截骨術。根據(jù)以上術前評估參數(shù)，調整截骨，包括縱向截骨長度、截骨方向、截骨位置、遠端骨塊的外移程度及遠端骨塊的旋轉程度等。研究結果顯示，改良的Scarf 截骨術對患者HVA、IMA、DMAA等均有非常明顯的改善，末次隨訪時矯正無明顯丟失，AOFAS 前足評分術后較術前明顯升高，VAS 評分術后較術前明顯降低，患者客觀指標和主觀功能評分在術后均有明顯改善。因此，改良Scarf 截骨術或聯(lián)合Akin 截骨術適用于青年外翻患者，建議青年患者待骨骼發(fā)育完全后再進行手術治療[7]。將兩種手術結合，可以有效矯正青年外翻患者的足部畸形。