鹽酸多沙普倫在無痛胃鏡檢查中的臨床應用

李 健 ，金 哲

（1.中日友好醫(yī)院 麻醉科，北京 100029；2.南京大學醫(yī)學院附屬泰康仙林鼓樓醫(yī)院 麻醉科，南京 210046）

消化內鏡檢查時患者對舒適度的要求逐漸提高[1]，使無痛胃腸鏡檢查成為普遍的選擇，71%的患者2h后可以勝任日常工作[2]。但無痛胃鏡檢查的麻醉風險并不低，其麻醉難度高于無痛腸鏡檢查[3]。鹽酸多沙普倫是臨床上常用呼吸興奮藥物，可有效減輕丙泊酚和阿片類藥物的呼吸抑制作用并有改善循環(huán)作用[4，5]，對于無痛胃鏡檢查的麻醉有潛在的應用價值，目前這方面的研究少。因此，我們研究中觀察了鹽酸多沙普倫0.5mg/kg對無痛胃鏡檢查麻醉中呼吸、循環(huán)的影響及可應用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年5月～2018年7月在中日友好醫(yī)院和泰康仙林鼓樓醫(yī)院接受無痛胃鏡檢查的患者100例。入組標準：年齡18～65歲，患者知情同意，非急診、常規(guī)檢查非治療患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～II級，無明顯呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病及肝腎功能損傷，無吸煙酗酒史，無哮喘等多沙普倫應用禁忌，體重指數(shù)＜30kg/m2，入室指尖氧飽和度（SpO2）＞96%，心率＞60 次/mmin。排除標準：術中出現(xiàn)體動需要加用丙泊酚的患者。100例患者按順序編碼隨機分為治療組和對照組各50例，其中16例出現(xiàn)術中體動，84例患者納入本研究，治療組39例（男 15例、女 24例），年齡 19～62歲，平均（45.0±11.1）歲；對照組 45 例（男 20 例、女 25 例），年齡 20～61 歲，平均（42.6±10.3）歲。表1示，2組在性別、年齡、體重方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

患者入室前口服鹽酸利多卡因膠漿，左側臥位后在左上肢建立外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護，監(jiān)測右上肢無創(chuàng)血壓和左指尖氧飽和度，鼻導管吸氧5L/min，放置牙墊。根據(jù)理想體重計算藥物劑量[理想體重：男性，身高（cm）-100；女性，身高（cm）-105]，先后靜脈推注舒芬太尼 0.1μg/kg（提前稀釋至 1μg/ml）、丙泊酚 2mg/kg（10mg/ml），在靜脈注射舒芬太尼后、注射丙泊酚前，治療組靜脈注射鹽酸多沙普倫0.5mg/kg（西安漢豐藥業(yè)有限責任公司、批號1711051，規(guī)格100mg/5ml，提前稀釋至2mg/ml），對照組患者靜脈注射生理鹽水0.25ml/kg，所有藥物均以1ml/s速度靜脈注射。睫毛反射消失及無體動時抬下頜取“嗅花位”并開始胃鏡操作，由2位操作方式及熟練程度相近的消化科醫(yī)師進行操作。

補救措施：出現(xiàn)SpO2＜95%時給予托下頜；出現(xiàn)血壓下降幅度≥20%基礎值或收縮壓＜90mmHg時靜脈注射麻黃堿6mg/次，心率＜50次/min時靜脈注射阿托品0.3mg/次。

1.3 觀察指標及標準

監(jiān)測 SpO2、呼吸頻率（RR）、無創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。記錄時間為入室左側臥位（t0）、胃鏡操作開始（t1）、過幽門后（t2）、胃鏡操作結束（t3）、蘇醒后（t4），各記錄 1 次上述指標。

觀察記錄誘導時間（T誘導，舒芬太尼注射開始至達到進鏡標準）、蘇醒時間（T蘇醒，丙泊酚注射完畢至蘇醒）、離院時間（T離院，丙泊酚注射完畢至達到離院標準）、胃鏡操作時間（T胃鏡）、術中知曉發(fā)生率。記錄頭痛、潮紅、出汗、興奮焦慮等多沙普倫相關不良反應[6]。

呼吸抑制標準，SpO2＜95%或 RR＜10次/min；循環(huán)抑制標準，無創(chuàng)平均動脈壓或心率下降≥20%，或心率＜50 次/min，或收縮壓＜90mmHg；蘇醒標準，患者呼之可睜眼并可行指令性活動；離院標準，根據(jù)鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評分量表評分＞9分[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者的基礎生命體征

表2示，2組間術前基礎生命體征（t0）均無顯著性差異（均 P＞0.05）。

表3示，2組誘導時間（T誘導）和胃鏡操作時間（T胃鏡）亦無顯著性差異（均 P＞0.05）。

2.2 2組循環(huán)參數(shù)的變化

表2示，治療組血壓，t0比t4、t1比t2無顯著差異（P＞0.05），而其他時間點之間比較均有顯著性差異（P＜0.05）。對照組血壓，t1比t2無顯著差異（P＞0.05），而其他時間點之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。血壓在2組之間比較，各時間點2組比較均有顯著差異（P＜0.05）。

表1 2組患者基線資料（±s）

表1 2組患者基線資料（±s）

組別 n 男/女 n/n 年齡（歲）體重（kg）治療組 39 15/24 45.0±11.1 64.1±5.7對照組 45 20/25 42.6±10.3 63.8±6.3

表2 2組患者無痛胃鏡術中的生命體征變化（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組 t0比較，#P＜0.05。

組別 n MAP（mmHg）HR（次/min）RR（次/min）SpO2（%）治療組 39 t0 82.1±6.7 75.5±8.7 17.1±1.4 98.8±1.0 t1 73.0±5.9*# 70.1±8.6*# 14.1±2.5*# 98.3±2.1*t2 72.3±5.2*# 69.5±6.2*# 15.1±1.3*# 98.7±0.9*t3 76.2±5.7*# 74.2±5.3 16.7±0.8* 98.9±0.6*t4 81.0±5.1* 76.6±6.6* 16.5±1.0*# 99.1±0.7#對照組 45 t0 84.4±4.4 78.9±9.2 17.3±1.6 98.9±0.9 t1 70.3±3.7# 66.5±7.5# 12.5±2.3# 97.1±2.7#t2 69.7±3.1# 64.7±6.5# 13.9±1.7# 98.1±1.3#t3 73.7±3.8# 73.4±6.7# 15.6±0.9# 98.3±0.9#t4 78.9±3.6# 73.3±7.5# 16.1±0.7# 98.9±0.7

表3 2組患者術中、術后相關指標比較

治療組心率，t0比 t3、t0比 t4、t1比 t2無顯著差異（P＞0.05），而其他時間點之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。對照組心率，t3比 t4無顯著差異（P＞0.05），而其他時間點之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。心率在2組之間比較，t3無顯著性差異（P＞0.05），而其他時間點2組比較均有顯著差異（P＜0.05）。

2.3 2組呼吸參數(shù)的變化

表2示，治療組的呼吸頻率，t0比t3、t3比t4無顯著差異（P＞0.05），而其他時間點之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。對照組呼吸頻率，各時間點之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。呼吸頻率在2組之間比較，各時間點2組比較均有顯著差異（P＜0.05）。

治療組的SpO2，t4時比其他各時間點均顯著增加（P＜0.05），而其他時間點之間比較均無差異（P＞0.05）。對照組 SpO2，t0比 t4無顯著差異（P＞0.05），而其他時間點之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。SpO2在 2組之間比較，t4時無顯著差異（P＞0.05），而其他時間點2組比較均有顯著差異（P＜0.05）。

2.4 呼吸抑制發(fā)生率

表3示，治療組10.3%（4/39）發(fā)生呼吸抑制，對照組為28.9%（13/45），2組存在顯著性差異（P＜0.05），抬下頜后治療組SpO2均無降到90%以下，對照組4例下降到90%以下。

2.5 循環(huán)抑制發(fā)生率

表3示，治療組23.1%（9/39）發(fā)生循環(huán)抑制，對照組為44.4%（20/45），2組存在顯著性差異（P＜0.05）。治療組T蘇醒與T離院顯著短于對照組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

2.6 不良反應

2組均未出現(xiàn)術中知曉患者，而對照組1例患者術中出現(xiàn)不愉快夢境。治療組未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

3.1 多沙普倫的作用機制

多沙普倫是臨床上常用的呼吸興奮劑，在麻醉方面主要應用于全身麻醉后促進呼吸恢復。多沙普倫可通過作用于外周化學感受器和中樞神經(jīng)元促進呼吸，而這些作用具有劑量依賴性，通過作用于鉀離子通道引起C4頸神經(jīng)放電頻率和振幅增加，大劑量時可直接引起膈肌運動反應[7，8]。研究表明，多沙普倫可直接興奮促進腦干節(jié)律性放電活動并通過作用于面神經(jīng)后核的吸氣神經(jīng)元改善丙泊酚引起的呼吸抑制[9]。

3.2 研究對象的選擇及麻醉方案

我們共觀察了100例胃鏡檢查患者，其中16例出現(xiàn)術中體動，因考慮到術中追加丙泊酚影響體內藥代動力學，本研究中排除了術中體動患者?？紤]到實際體重的個體差異較大，超重和偏瘦者較多，我們誘導時根據(jù)理想體重計算誘導藥量。本研究84例患者通過單次給藥均能順利完成胃鏡檢查。根據(jù)說明書上的最少使用劑量，我們選擇了0.5mg/kg多沙普倫作為研究劑量，有研究表明全憑靜脈麻醉后靜脈注射多沙普倫，腦電雙頻指數(shù)（BIS）在4min后才開始升高[10]，同樣我們研究中2組誘導時間和術中知曉率無統(tǒng)計學差異，表明0.5mg/kg多沙普倫不影響麻醉誘導且并不增加術中知曉率。

3.3 多沙普倫對術中生命體征的影響

在胃鏡操作中經(jīng)過咽喉進食道、經(jīng)過幽門進十二指腸、退鏡經(jīng)過咽喉時對患者的刺激較大，因此我們選擇了上述操作點觀察呼吸、循環(huán)參數(shù)。我們發(fā)現(xiàn)，在對照組誘導后血壓、心率、呼吸頻率及SpO2在各個觀察點相比較于誘導前均降低，而在進鏡時對呼吸的抑制最明顯，血壓和心率在經(jīng)過幽門時下降最明顯。我們發(fā)現(xiàn)操作開始一般在誘導開始后1～2min，此時因為沒有刺激，丙泊酚起效快，循環(huán)呼吸抑制較明顯，尤其呼吸抑制明顯。而過幽門操作在誘導后2～3min時發(fā)生，此時丙泊酚與舒芬太尼均處于分布半衰期內，兩者聯(lián)合效果強，加上迷走神經(jīng)反射常導致心率減慢，伴有血壓下降。而隨后血漿藥物濃度的降低，呼吸、循環(huán)參數(shù)逐漸回升。

動物研究發(fā)現(xiàn)，多沙普倫可改善丙泊酚麻醉后狗的喉部運動并增加吸氣和呼氣相聲門裂表面積[11]，顯著提高潮氣量、分鐘通氣量及吸氣相和呼氣相峰值流量[12]。同樣在臨床中，研究發(fā)現(xiàn)多沙普倫可升高血壓和心輸出量[13]，改善全憑靜脈麻醉后心率、自主呼吸恢復和呼吸頻率、潮氣量、蘇醒時間，且改善肥胖患者全麻術后恢復并減少呼吸道相關并發(fā)癥[10，14，15]。我們也發(fā)現(xiàn)，加用多沙普倫后在整個過程中治療組呼吸頻率明顯高于對照組，在治療組退鏡時已經(jīng)恢復到t0水平，而蘇醒時高于t0。心率、血壓在2組誘導后明顯降低，但治療組在整個操作過程中明顯高于對照組。SpO2在對照組誘導后明顯降低，但治療組無明顯變化。開始進鏡和胃鏡經(jīng)過幽門時的2個時間點比較發(fā)現(xiàn)，治療組心率無顯著差異而治療組有顯著差異，提示多沙普倫能改善刺激幽門后迷走神經(jīng)反射。

3.4 臨床應用價值

舒張血管導致血壓下降和迷走神經(jīng)相對亢奮導致心率下降是丙泊酚的常見不良反應，而劑量較大或與丙泊酚合用時阿片類藥物也能引起或加重循環(huán)抑制。而且這2種藥物快速注射較大劑量時常出現(xiàn)呼吸抑制。胃鏡檢查要求誘導迅速，而我們設定的給藥速度較快，對照組出現(xiàn)呼吸抑制和循環(huán)抑制的比例較高，雖然治療組達到抑制標準的比例相對少但誘導后呼吸循環(huán)指標均顯著下降，但顯著高于對照組。而且治療組蘇醒時間和離院時間也顯著縮短。惡心、焦慮等不良反應可能影響多沙普倫的臨床應用[6]，但我們應用0.5mg/kg多沙普倫并不增加不良反應發(fā)生率。

無痛胃鏡的特殊性使其麻醉風險高，而多沙普倫促進呼吸和提高循環(huán)的特性，能降低呼吸和循環(huán)抑制的發(fā)生，提高無痛胃鏡檢查的安全性，考慮對于老年人和肥胖等高?；颊呖赡芫哂懈笠饬x。雖然最佳劑量需要進一步的研究證實，但0.5mg/kg多沙普倫能有效而安全地應用于臨床。