傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療老年上消化道穿孔的臨床對(duì)比研究

李濤

【摘要】 目的：對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療老年上消化道穿孔的臨床效果。方法：選取2017年2月-2018年1月來(lái)本院消化內(nèi)科接受治療的老年上消化道穿孔患者62例作為研究對(duì)象，根據(jù)不同的治療方式將其分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，觀察對(duì)比兩組的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及對(duì)治療的滿(mǎn)意程度。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.093，P=0.025）。觀察組對(duì)治療的總滿(mǎn)意度為96.77%明顯高于對(duì)照組的54.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.664，P=0.033）。結(jié)論：對(duì)老年上消化道穿孔患者采用腹腔鏡手術(shù)治療可以明顯地縮短切口長(zhǎng)度、住院以及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，加快患者的肛門(mén)排氣速度，減少在手術(shù)中的出血量，同時(shí)還可以降低患者在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此在臨床上應(yīng)大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 開(kāi)腹手術(shù); 腹腔鏡; 老年; 上消化道穿孔

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of laparotomy and laparoscopic surgery in the treatment of elderly patients with upper gastrointestinal tract perforation.Method：A total of 62 elderly patients with upper gastrointestinal tract perforation treated in the Gastrointestinal Medicine Department of our hospital from February 2017 to January 2018 were selected as the research objects.According to different treatment methods，they were divided into control group and observation group，31 cases in each group.The control group was treated with traditional laparotomy，the observation group was treated with laparoscopic surgery.The surgical indicators，occurrence of postoperative complications and satisfaction with treatment between the two groups were observed and compared.Result：The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group，the incision length was significantly shorter than that of the control group，the amount of intraoperative bleeding was significantly less than that of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The time of postoperative analgesia and hospitalization in the observation group were significantly shorter than those in the control group，the time of postoperative anal exhaust was significantly earlier than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant （字2=8.093，P=0.025）.The total satisfaction degree with treatment of the observation group was 96.77%，which was significantly higher than 54.84% of the control group，the difference was statistically significant （字2=7.664，P=0.033）.Conclusion：Laparoscopic surgery in the treatment of elderly patients with upper gastrointestinal tract perforation can significantly shorten the length of incision，hospitalization and postoperative analgesia time，accelerate the speed of anal exhaust，reduce the amount of intraoperative bleeding and also reduce the incidence of postoperative complications at the same time.Therefore，it should be vigorously promoted in clinical practice.

【Key words】 Laparotomy; Laparoscopy; Elderly; Perforation of upper gastrointestinal tract

First-authors address：Zaoyang First Peoples Hospital，Zaoyang 431200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.009

根據(jù)最新的研究調(diào)查，我國(guó)已經(jīng)開(kāi)始了老齡化現(xiàn)象，而且老年患者有一定的特殊性，老年人因?yàn)槟挲g大，身體狀況異于年輕人，具有一定的特殊性、脆弱性以及高危性等特點(diǎn)，老年性疾病都難診斷，而且患者常會(huì)并發(fā)多種并發(fā)癥[1]。老年上消化道穿孔是一種急腹癥，發(fā)病因素有過(guò)度勞累、酗酒、情緒過(guò)于激動(dòng)、患有消化性潰瘍或是服藥，使得消化道內(nèi)的內(nèi)容物溢至腹膜腔，發(fā)生化學(xué)性腹膜炎[2]。人們?nèi)粘Ｉ畹幕靵y致使胃腸疾病急速發(fā)展，現(xiàn)在胃腸疾病的發(fā)生逐漸年輕化，部分學(xué)生都患有一定程度的胃腸疾病。其中最常見(jiàn)的胃腸疾病就是消化道潰瘍，消化道潰瘍包括上消化道潰瘍和下消化道潰瘍，上消化道穿孔就是上消化道潰瘍中的一種并發(fā)癥，該病發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重，如果患者發(fā)病時(shí)不及時(shí)接受治療，病情就會(huì)繼續(xù)發(fā)展，朝著惡化的方向發(fā)展，嚴(yán)重威脅著患者的生命危險(xiǎn)[3-4]。對(duì)于上消化道穿孔最主要的治療就是手術(shù)治療，以往是采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療，現(xiàn)在采用腹腔鏡手術(shù)治療，腹腔鏡是微創(chuàng)手術(shù)，如今微創(chuàng)理念已經(jīng)被普及，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟[5-6]。而且經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，腹腔鏡手術(shù)治療可以明顯地縮短切口長(zhǎng)度、住院以及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，加快患者的肛門(mén)排氣速度，減少在手術(shù)中的出血量，同時(shí)還可以降低患者在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，本文對(duì)兩種方法進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年1月來(lái)本院消化內(nèi)科接受治療的老年上消化道穿孔患者62例作為研究對(duì)象。其中男32例，女30例;年齡62～75歲，平均（62.5±1.3）歲;穿孔部位：胃竇部前壁穿孔26例，后壁穿孔13例，十二指腸球部穿孔23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀均符合老年上消化道穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡均≥60歲;（3）均合并其他惡性疾病，如心、肺疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參與此次研究;意識(shí)模糊，不能配合研究。根據(jù)不同的治療方式將其分為對(duì)照組和觀察組，各31例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 全部患者在術(shù)前均進(jìn)行胃腸減壓、留置尿管，然后采用氣管插管，靜脈進(jìn)行全身麻醉。對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)治療，具體為：操作者在患者上腹部的正中切一個(gè)大約7 cm長(zhǎng)的傷口，然后按照人體的生理結(jié)構(gòu)逐層開(kāi)腹，直到可以取到相關(guān)組織為止，而后選取少許組織進(jìn)行病理檢查，最后用4號(hào)絲線進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。在患者手術(shù)完成后，護(hù)理人員給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染以及抑酸護(hù)胃等治療。觀察組采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，具體為：在患者的臍孔下緣部進(jìn)行切口并且注入CO2，然后建立人工氣腹。操作者將套管置入腹腔鏡中，探查患者腹腔內(nèi)的疾病和穿孔的部位并放置鞘管。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的受損部位選擇合適的切口作為手術(shù)操作孔。其次再利用吸引器將患者腹腔內(nèi)的液體吸出，之后沿著穿孔的邊緣橫向縫合，用大網(wǎng)膜將傷口覆蓋并固定。使用生理鹽水沖洗腹腔，直到吸出的液體表現(xiàn)為澄清再停止，最后再放置引流管，將患者的傷口縫合，結(jié)束此次手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察對(duì)比兩組的手術(shù)指標(biāo)水平情況，其術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量;術(shù)后指標(biāo)包括術(shù)后肛門(mén)排氣、術(shù)后鎮(zhèn)痛、住院時(shí)間。（2）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括大出血、切口感染、神經(jīng)損傷、腸道損傷及腸梗阻。（3）對(duì)比兩組對(duì)治療的滿(mǎn)意程度，當(dāng)所有患者均治療結(jié)束后，研究人員向患者統(tǒng)一發(fā)放滿(mǎn)意程度調(diào)查表，該項(xiàng)調(diào)查為匿名調(diào)查，待所有患者均填寫(xiě)完畢后再統(tǒng)一收回，回收率為100%。根據(jù)患者所填寫(xiě)的實(shí)際情況，研究人員可將結(jié)果分成非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意三類(lèi)?？倽M(mǎn)意=非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.5軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 對(duì)照組男15例，女16例;平均年齡（62.4±1.2）歲;穿孔部位：胃竇部前壁穿孔12例，后壁穿孔7例，十二指腸球部穿孔12例。觀察組男17例，女14例;平均年齡（62.6±1.4）歲;穿孔部位：胃竇部前壁穿孔14例，后壁穿孔6例，十二指腸球部穿孔11例。兩組患者的性別、年齡、穿孔部位等一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，但切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.093，P=0.025），見(jiàn)表3。

2.5 兩組對(duì)治療的滿(mǎn)意程度對(duì)比 觀察組對(duì)治療的總滿(mǎn)意度為96.77%明顯高于對(duì)照組的54.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.664，P=0.033），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生活水平明顯提高，人們的壽命也都有了明顯的增加，長(zhǎng)壽老人、長(zhǎng)壽村等逐漸增加，老年人數(shù)明顯增加，但是相應(yīng)的老年疾病的發(fā)生率也有了明顯的增加[7-8]。該疾病的臨床表現(xiàn)并不明顯，不易診斷，時(shí)常發(fā)生誤診，而且多是多種疾病同時(shí)發(fā)生，當(dāng)病情發(fā)展到后期時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)燒灼樣或刀割樣的疼痛，而且疼痛持續(xù)，擴(kuò)散面積廣，使得患者的整個(gè)腹部都出現(xiàn)疼痛，如果患者病情嚴(yán)重，還會(huì)使患者的全身器官功能發(fā)生衰竭，嚴(yán)重危及患者的生命健康[9-10]。同時(shí)老年患者的心理狀態(tài)也和年輕人不一樣，老年人多敏感，有極強(qiáng)的依賴(lài)性和自尊心，而且容易害怕，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理，這些因素都會(huì)增加患者在臨床上診斷和治療的難度[11-12]。人們的生活節(jié)奏逐漸增快，高節(jié)奏的生活讓人們的飲食作息都發(fā)生了混亂，因此消化性疾病已經(jīng)成為威脅人們生命健康的一種疾病，而且已經(jīng)有增高的趨勢(shì)。上消化道穿孔就是最常見(jiàn)的一種，這種疾病的發(fā)生也與抗凝血藥物的濫用有關(guān)。上消化道穿孔可以分為胃穿孔和十二指腸穿孔，對(duì)于這類(lèi)疾病臨床上的治療方法就是手術(shù)治療[13]。手術(shù)治療在以往是采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療，用開(kāi)腹手術(shù)來(lái)進(jìn)行上消化道穿孔的修補(bǔ)，在手術(shù)結(jié)束后再進(jìn)行質(zhì)子泵抑制治療[14-15]。但是隨著時(shí)間的推移以及社會(huì)科技的進(jìn)步，學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹手術(shù)出現(xiàn)很多缺點(diǎn)，如手術(shù)切口大、器官暴露、術(shù)后恢復(fù)慢、應(yīng)激反應(yīng)高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等，尤其是老年患者用開(kāi)腹治療不良反應(yīng)更多，主要是因?yàn)槔夏昊颊叩纳眢w功能差，身體素質(zhì)隨著年齡的增長(zhǎng)日益退化，患者的抵抗力弱，免疫力耐受力差，對(duì)手術(shù)的安全性造成了極大的影響[16]。醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步讓科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡手術(shù)來(lái)治療老年上消化道穿孔的臨床效果更加明顯，而且腹腔鏡技術(shù)也已經(jīng)日益完善成熟，腹腔鏡技術(shù)在臨床上具有顯著的技術(shù)操作優(yōu)勢(shì)，有創(chuàng)傷性小、出血量少、傷口愈合快、手術(shù)視野開(kāi)闊清晰以及患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間短、肛門(mén)排氣時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在臨床上大力使用了。和傳統(tǒng)的開(kāi)腹修補(bǔ)手術(shù)相對(duì)比，腹腔鏡手術(shù)有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）腹腔鏡手術(shù)因?yàn)榍锌诒容^小，所以患者的腹腔基本處于封閉狀態(tài)，患者腹腔內(nèi)的臟器和外界沒(méi)有直接接觸，所以在手術(shù)結(jié)束后感染的發(fā)生率就減少，而且還可以降低患者消化道所受到的刺激，可以更好地促進(jìn)患者的胃腸蠕動(dòng)功能;（2）患者切除標(biāo)本時(shí)不需要從手術(shù)切口的部位取出，這樣也可以降低患者術(shù)后切口感染的發(fā)生率;（3）在操作者的直視下對(duì)患者的腹腔進(jìn)行清洗，清洗徹底，而且還可以預(yù)防穿孔流出的東西堆積，從而可以進(jìn)一步地預(yù)防感染[17-19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，但切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究表明采用腹腔鏡手術(shù)治療上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)治療可以使患者的切口變小，減少患者的血流量。這項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)逐漸成熟，開(kāi)展也已經(jīng)超過(guò)20年，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證可知，腹腔鏡手術(shù)不僅技術(shù)上先進(jìn)，而且還有不少優(yōu)點(diǎn)，如可以極大地降低術(shù)中出血量，手術(shù)更加安全可靠。上消化道穿孔患者在術(shù)后常發(fā)生一系列并發(fā)癥，如大出血、腸道損傷、切口感染、腸梗阻、神經(jīng)損傷等，但是用腹腔鏡手術(shù)治療后患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.093，P=0.025）。腹腔鏡患者中僅有1例在術(shù)中出現(xiàn)大出血的情況，僅3例出現(xiàn)腸道損傷，2例發(fā)生切口感染，沒(méi)有患者發(fā)生腸梗阻和神經(jīng)損傷，因此可以證明采用腹腔鏡治療上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。而且對(duì)患者的術(shù)后肛門(mén)排氣、術(shù)后住院、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間等進(jìn)行對(duì)比得出的結(jié)論就是采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者所需要的肛門(mén)排氣、住院和鎮(zhèn)痛時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹手術(shù)治療，這表明采用腹腔鏡治療上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)治療可以明顯縮短患者的術(shù)后排氣時(shí)間，減少術(shù)后住院時(shí)間，縮短術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。

綜上所述，對(duì)老年上消化道穿孔患者采用腹腔鏡手術(shù)治療可以明顯地縮短切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，加快患者的肛門(mén)排氣速度，減少在手術(shù)中的出血量，同時(shí)還可以降低患者在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此在臨床上應(yīng)大力推廣。

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（收稿日期：2018-05-16） （本文編輯：李瑩瑩）