高灌注療法在重型顱腦損傷術后腦梗死中的應用

謝樂輝　李漢城　蔡少明 邱平華

【摘要】 目的：探討高灌注療法在重型顱腦損傷術后腦梗死中的應用效果。方法：選取本院2010年2月-2018年8月收治的重型顱腦損傷術后腦梗死患者60例為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組給予常規(guī)治療，觀察組在此基礎上給予高灌注療法治療，治療后CT復查梗死灶的變化情況，比較兩組的臨床療效及神經功能缺損程度。結果：對照組治療總有效率為23.33%明顯低于觀察組的70.00%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=13.125，P=0.003）;且觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.983，P=0.000）。治療后，觀察組的NIHSS評分情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.476，P=0.001）。結論：高灌注療法治療重型顱腦損傷術后腦梗死患者可有效提高診療效果，減輕神經功能缺損程度，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷; 腦梗死; 高灌注療法; 神經功能缺損

【Abstract】 Objective：To investigate the application effect of hyperperfusion therapy in cerebral infarction after severe craniocerebral injury surgery.Method：A total of 60 patients with cerebral infarction after severe craniocerebral injury surgery admitted io our hospital from February 2010 to August 2018 were selected as the research objects.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，30 cases in each group.The control group was given routine treatment，the observation group was given hyperperfusion therapy on this basis.After treatment，the changes of infarct focus were reexamined by CT，the clinical efficacy and the degree of neurological deficit between the two groups were compared.Result：The total effective rate of the control group was 23.33%，which was significantly lower than 70.00% of the observation group，the difference was statistically significant（字2=13.125，P=0.003）;the clinical efficacy of the observation group was significantly better than that of the control group，the difference was statistically significant（Z=-3.983，P=0.000）.After treatment，the NIHSS score of the observation group was significantly better than that of the control group，the difference was statistically significant（Z=3.476，P=0.001）.Conclusion：Hyperperfusion therapy for patients with cerebral infarction after severe craniocerebral injury surgery can effectively improve the diagnosis and treatment effect and reduce the degree of neurological deficit，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Severe craniocerebral injury; Cerebral infarction; Hyperperfusion therapy; Neurological deficit

First-authors address：Jieyang Peoples Hospital，Jieyang 522000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.008

近年來，人們社會活動隨著經濟的快速發(fā)展逐漸趨于多元化，高能量創(chuàng)傷如高空墜落、交通事故等致使重型顱腦損傷的發(fā)生率明顯上升，其病情兇險、進展迅速、并發(fā)癥多，并具有較高的致殘率與死亡率[1-3]。針對此類患者臨床多采用開顱大骨瓣減壓術治療，但術后患者常因顱內壓增高、腦腫脹、硬膜下或腦內血腫、腦挫裂傷、顱內血管受損、血管受壓或破裂等因素并發(fā)腦梗死，其是導致重型顱腦損傷患者殘疾與死亡的重要因素[4-5]。因此，尋求一種更有效、更合理的治療方案，對降低患者死亡率意義重大。該研究選取本院2010年2月-2018年8月收治的重型顱腦損傷術后腦梗死患者60例為研究對象，旨在分析高灌注療法在重型顱腦損傷術后腦梗死的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年2月-2018年8月收治的重型顱腦損傷術后腦梗死患者60例為研究對象，納入標準：均因重型顱腦損傷行開顱大骨瓣減壓術治療，且術后合并腦梗死;均符合《神經外科學》與《各類腦血管病分類診斷要點》中關于重型顱腦損傷、腦梗死相關診斷標準[6-7];所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書;年齡均≥18周歲;均合并腦疝。排除標準：有出血傾向或凝血功能障礙;血容量未得到補充、休克、中心靜脈壓不足3.68 mm Hg;高齡;過敏體質;精神異常;患有充血性心力衰竭、冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進、瘧疾病史及糖尿病。按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。本研究已經醫(yī)院倫理學委員會審核批準。

1.2 方法 兩組術后均接受營養(yǎng)腦細胞、改善腦微循環(huán)、常規(guī)降低顱壓、留置胃管、營養(yǎng)支持、預防并發(fā)癥發(fā)生等治療。在上述治療基礎上，觀察組實施高灌注療法治療：補足有效血容量，并將5支阿拉明（生產廠家：北京永康藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H11020586）10 mg、5支多巴胺（生產廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，批準文號：國藥準字H44022388）20 mg加入35 mL 0.9%氯化鈉注射液中，持續(xù)泵注，泵注速度為2～3 mL/h，24 h持續(xù)高灌注治療，保持血壓在原有基礎血壓上升10～15 mm Hg，心率<120次/min。兩組均連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標與判定標準 治療結束后，使用頭顱CT復查兩組梗死灶的變化并觀察其臨床療效，顯效：梗死病灶消失或大部分消失;有效：梗死病灶明顯減小;無效：梗死病灶無變化，甚至呈加重趨勢?？傆行?顯效+有效。參考《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》評估兩組治療后的神經功能缺損情況，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS），包括面癱、水平凝視功能、意識、上肢肌力、言語、下肢肌力、視野、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視等項目，總分0～42分，0～1分為正常或近乎正常;2～4分為輕度卒中/小卒中;5～15分為中度卒中;16～20分為中-重度卒中;21～42分為重度卒中，分值越高表示神經功能缺損越嚴重[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;等級資料采用Z檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21例，女9例;年齡22～67歲，平均（41.45±1.36）歲;受傷原因：高空墜落傷6例，車禍傷21例，跌傷3例;術前一側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大20例;廣泛腦挫裂傷10例，硬膜外血腫5例，腦腫脹形成7例，硬膜下血腫8例。觀察組男23例，女7例;年齡21～65歲，平均（41.39±1.34）歲;受傷原因：高空墜落傷7例，車禍傷19例，跌傷4例;術前一側瞳孔散大12例，雙側瞳孔散大18例;廣泛腦挫裂傷9例，硬膜外血腫6例，腦腫脹形成8例，硬膜下血腫7例。兩組患者的性別、年齡、受傷原因及位置等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 對照組治療總有效率為23.33%明顯低于觀察組的70.00%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=13.125，P=0.003）;且觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.983，P=0.000），見表1。

2.3 兩組治療后的NIHSS評分情況比較 治療后，觀察組的NIHSS評分情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.476，P=0.001），見表2。

3 討論

重型顱腦損傷屬臨床常見的急危重癥，病情發(fā)展迅速、兇險程度極高。開顱大骨瓣減壓術是臨床治療重型顱腦損傷的主要手段，雖能減輕患者神經損傷、降低顱內壓，但仍有部分患者術后常合并腦梗死，加劇腦功能損傷，預后效果欠佳，增加致殘率與致死率[9-10]。重型顱腦損傷術后合并腦梗死的機制主要分為以下幾點：（1）腦損傷后會增高顱內壓，改變血液流變學，致使血中兒茶酚胺水平大幅度升高，血小板與白細胞會聚集于受損的毛細血管中，會增高血液黏稠度，降低紅細胞變形能力和紅細胞膜ATP酶活性，使腦血流淤滯，增加循環(huán)阻力，加重腦微循環(huán)障礙，激活凝血系統(tǒng)，可誘發(fā)血管內微血栓，進而引起腦梗死[11-12]。（2）外傷后腦出血與缺血會增強自由基反應，損害脂質過氧化，改變細胞通透性，造成細胞內環(huán)境紊亂，阻礙能量合成，并會造成微血管內凝血，使原有缺氧缺血現象加重，最終引起細胞組織內溶解和廣泛死亡，最終引起腦梗死[13-15]。（3）腦血管會因腦損傷而扭曲、拉長、受壓、痙攣收縮等，會增高顱內壓、降低腦灌注壓而減少血流量，引起腦血管致供血區(qū)缺血。（4）外傷會引起血管中層與內膜出現撤離出血，形成夾層動脈瘤或壁內血腫，致使血管狹窄而誘發(fā)腦缺血性梗死;血管損傷會釋放組織凝血活酶，凝血系統(tǒng)被激活，形成血栓，而引起腦梗死。（5）手術清除血腫時常須實施去大骨瓣減壓，如術中未對硬腦膜實施減張縫合修補，術后顱內會流入皮瓣血流，持續(xù)刺激腦血管，致使其痙攣而誘發(fā)腦梗死;術中未能及時沖洗清除殘留顱內血液和其降解產物，蛛網膜下腔會有部分血性降解產物進入，并參與腦脊液循環(huán)，刺激腦血管;術中過度暴露腦組織，腦表面會因未使用濕棉片保護而干燥等因素均會誘發(fā)腦梗死[16-18]。（6）蛛網膜下腔出血，紅細胞受損會有大量有害物質釋放，引起腦血管痙攣，誘發(fā)腦梗死;蛛網膜加強出血程度與大面積腦梗死發(fā)生率呈正比。腦梗死發(fā)生后改善腦血流量與腦灌注壓，加快側支循環(huán)的建立，早期恢復腦梗死區(qū)域血供，并改善梗死灶缺氧狀態(tài)，對尚未壞死的腦細胞實施搶救，利于梗死組織功能的恢復。

臨床中，針對重型顱腦術后腦梗死的治療主要以手術治療為主，同時也應當在治療的過程中保證患者的血流動力學穩(wěn)定，并及時使用神經營養(yǎng)藥物，做好對患者的康復治療，才能有效促進臨床治療效果的提升。高灌注療法能為大腦活動提供其所需的腦血流量，保持腦部功能正常，促進側支循環(huán)形成，維持大腦供血、供養(yǎng)，促進腦組織恢復，而改善患者病情。本研究在對兩組患者的治療效果以及治療后的NIHSS評分情況進行比較時，發(fā)現觀察組的治療總有效率明顯高于對照組，且治療后的NIHSS評分情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示高灌注療法治療重型顱腦損傷術后腦梗死患者可有效減輕神經功能缺損程度，提高臨床療效，其主要是因為高灌注療法可以有效提高機體的氧分壓，增加患者的血氧以及組織氧含量，同時也有利于提高機體氧的彌散率以及有效彌散距離，促進了腦血管的收縮，降低了機體的顱內壓，從而對患者腦代謝的改善產生了積極的影響，有效促進了患者腦功能的恢復。同時，高壓氧的狀態(tài)可以有效減少患者的頸動脈血流，從而增加了椎動脈的血流量，網狀結構上升系統(tǒng)進一步激活了系統(tǒng)以及腦干的氧分壓，并對患者的腦部功能改善產生了積極的影響，加速了患者的覺醒以及腦干功能。但在治療的過程中，應當密切關注患者治療后的生命指標變化情況，以免患者出現肺部感染等并發(fā)癥。高灌注療法是在常規(guī)治療的前提下，將有效血容量補足，并持續(xù)泵注小劑量多巴胺，測血壓調速，對動脈血壓、中心靜脈壓和心率進行密切監(jiān)測下進行24 h持續(xù)高灌注治療，能使術前因脫水、失血、生理消耗等因素引起的有效血容量丟失得以糾正，避免患者過度脫水。小劑量多巴胺會可升高基礎血壓20 mm Hg，致使腦灌注壓增加，而增加腦血流量，可有效減輕或緩解因外傷引起的腦血管痙攣而發(fā)生的腦灌注壓降低，可有效避免腦血流量減少。此外，阿拉明主要作用于α受體，可持續(xù)興奮α受體，能收縮血管，持續(xù)地升高舒張壓與收縮壓，也能使心肌收縮力增強，增加心排血量，維持作用較長且升壓作用可靠。小劑量的多巴胺可作用于多巴胺受體，擴張腸系膜與腎血管，增加腎小球濾過率與腎血流量[19-20]。阿拉明與小劑量的多巴胺聯(lián)合使用，可預防腎臟與腸系膜缺血，保持內臟供血，防止患者出現腎功能衰竭。

綜上所述，高灌注療法治療重型顱腦損傷術后腦梗死患者可有效提高診療效果，減輕神經功能缺損程度，提高臨床療效，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-10-26） （本文編輯：李瑩瑩）