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    婁多峰教授從腎論治脊痹經(jīng)驗*

    2019-08-15 00:48:39王頌歌徐小燕曹玉舉
    天津中醫(yī)藥 2019年3期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)濕病督脈正氣

    王頌歌 ,徐小燕 ,曹玉舉

    (1.河南風(fēng)濕病醫(yī)院,鄭州 450045;2.河南風(fēng)濕病研究所,鄭州 450045;3.鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院,鄭州 450016)

    婁多峰教授為全國首批名老中醫(yī)專家,幼承家學(xué),弱冠行醫(yī),自20世紀(jì)50年代起主攻風(fēng)濕病,博取百家之長,打破業(yè)內(nèi)研究風(fēng)濕病的的傳統(tǒng)思維模式,從不同角度展開對中醫(yī)風(fēng)濕病的深入研究,創(chuàng)造性的提出中醫(yī)風(fēng)濕病“虛、邪、瘀”病因病機(jī)理論,總結(jié)出部分治療頑固性風(fēng)濕病的有效方藥和康復(fù)、調(diào)攝方法,形成了一套理法方藥完備的中醫(yī)風(fēng)濕病診療體系[1]。脊痹是以脊部疼痛、僵硬、沉重,甚至強(qiáng)直、畸形為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病。多因正氣不足,邪氣侵入而致經(jīng)脈受阻,督脈失養(yǎng)所致[2]。督脈“貫脊屬腎”。腎督虧虛、外邪侵襲導(dǎo)致督脈失養(yǎng),是引起本病的主要因素。脊痹作為一種多發(fā)病、常見病,病因病機(jī)較為復(fù)雜,致殘率和復(fù)發(fā)率均較高,給患者及其家庭帶來了許多痛苦。婁多峰教授治療脊痹經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)多年,對其經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 脊痹的病因病機(jī)

    早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“脊脈痛”“脊中痛”“腰脊痛”“腰脊強(qiáng)”等類似脊痹的論述。后世醫(yī)家又因習(xí)慣或認(rèn)識不同,各有偏重,因而臨床上對脊痹的病因認(rèn)識不盡相同。婁多峰教授認(rèn)為脊痹的病因病機(jī)為督脈失養(yǎng)、邪氣侵襲、氣滯血瘀[3]。

    1.1 腎虛—督脈失養(yǎng) 督脈“循背而行于身后,為陽脈之總督,督之為病,脊強(qiáng)而厥”,督脈“貫脊屬腎”,腎主骨生髓,腎中精氣不足,骨髓空虛,則督脈失養(yǎng),“不榮則痛”。婁多峰教授認(rèn)為脊痹是由先天稟賦不足,或后天失養(yǎng)等多種原因?qū)е履I氣不足,督脈失養(yǎng),脊骨受損而引發(fā)本病[4]。

    1.2 腎虛—邪氣侵襲 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛?!蹦I虛督脈失養(yǎng),導(dǎo)致脊部抵抗外邪能力下降,外邪乘虛侵襲人體,閉阻經(jīng)脈,使氣血運行不暢。《素問·痹論》曰:“所謂痹者,各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?!薄安慌c風(fēng)寒濕之氣合,故不為痹。”外邪侵襲也是脊痹的另一致病因素,主要與居住環(huán)境欠佳、季節(jié)氣候異常、起居調(diào)攝不慎等因素有關(guān)。風(fēng)寒濕邪由腠理侵入,經(jīng)輸不利,營衛(wèi)失和,氣血阻滯脊部經(jīng)絡(luò),經(jīng)脈閉阻而發(fā)為本病。

    1.3 腎虛—氣滯血瘀 督脈總督一身之陽脈,為“陽脈之?!薄DI陽不足、腎氣虧虛,則經(jīng)脈失于溫煦、氣血失于鼓動,導(dǎo)致氣血運行無力,容易出現(xiàn)氣滯血瘀的現(xiàn)象。血瘀即是脊痹的一個非常重要病理產(chǎn)物,也可作為病因而引發(fā)脊痹?!端貑枴け哉摗氛f“痹在于脈則血凝而不流?!鼻濉ね跚迦巍夺t(yī)林改錯》有“痹有瘀血說”。氣滯血瘀除與腎陽不足影響氣血運行有關(guān),七情郁滯、跌仆外傷也可引起脊部督脈氣滯血瘀。氣滯血瘀,則氣血不通,致筋脈失養(yǎng),衛(wèi)外不固,使抵抗外邪能力下降,從而使外邪乘虛而入而致脊痹。

    可將正氣不足、邪氣侵襲、氣滯血瘀3個方面簡化為“虛、邪、瘀”3個字。三者共存,且相互影響。在脊痹的發(fā)生、發(fā)展變化過程中,腎氣虧虛、正氣不足使其發(fā)病的重要內(nèi)因,起決定性作用。六淫之邪侵襲是導(dǎo)致脊痹的重要外部因素,血瘀氣滯等不通是其病理關(guān)鍵。正因“督脈失養(yǎng)、邪氣侵襲、氣滯血瘀”之“虛、邪、瘀”三者共存,相互影響,“不通”“不榮”并見,形成惡性循環(huán),才導(dǎo)致脊痹錯綜復(fù)雜的病機(jī),使脊痹的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,變證叢生[4]。

    脊痹病位在脊部督脈,涉及腎肝等臟。腎主骨生髓,脊柱骨骼的生長發(fā)育取決于腎中精氣的充盈與否。腎中精氣充足則脊柱骨骼發(fā)育正常,抗病能力就強(qiáng),不易受外邪影響,即“正氣存內(nèi),邪不可干”。腎中精氣不足,脊柱及督脈失養(yǎng),六淫之邪乘虛而入,內(nèi)外合邪,使脊部經(jīng)脈氣血運行受阻,不通則痛。督脈“循背而行于身后,為陽脈之總督,督之為病,脊強(qiáng)而厥”,督脈“貫脊屬腎”,其為病“脊強(qiáng)反折”,腎虛正氣不足,督脈失養(yǎng),脊部筋骨受損而發(fā)脊痹。脊痹的基本病機(jī)是腎督失養(yǎng),經(jīng)絡(luò)受阻。

    2 辨證論治

    運用“虛、邪、瘀”辨證論治體系[3-5],治療脊痹應(yīng)以補(bǔ)腎壯督、祛邪化瘀為治療原則,在治療過程中要注意“扶正勿礙祛邪,祛邪勿傷正氣”,這樣才能逐步打破“虛、邪、瘀”三者之間的雙向惡性循環(huán)。婁多峰教授在長期臨床工作中總結(jié)出多首治療脊痹療效確切的經(jīng)驗方[6]。

    2.1 補(bǔ)腎壯督 督脈“貫脊屬腎”。腎主骨生髓,腎中精氣不足,骨髓空虛,督脈失養(yǎng),則可見脊部酸困僵痛,軟弱無力,形體消瘦等表現(xiàn)。正因腎主督脈,督脈失養(yǎng),“不榮則痛”。故婁多峰教授以補(bǔ)腎壯督、活血通絡(luò)為則。方用腎痹湯加減[7]。藥用金毛狗脊30 g,熟地黃 20 g,制何首烏20 g,丹參 20 g,淫羊藿20 g,川續(xù)斷 20 g,桑寄生20 g,地龍 15 g,杜仲15 g,川芎12 g,紅花12 g,菝葜30 g。若真陰不足,虛火上炎者,加麥門冬、女貞子;氣虛者,加黃芪、白術(shù);寒勝者,加制川烏頭、制草烏頭;痛甚者,加威靈仙、白花蛇舌草、炒穿山甲。

    2.2 祛邪通絡(luò) 風(fēng)寒濕邪由腠理而入,經(jīng)輸不利,氣血阻滯脊部脈絡(luò),不通則痛,從而出現(xiàn)脊部疼痛,活動受限等表現(xiàn)。督脈總督一身之陽脈,為陽脈之海,易受邪氣侵襲,故婁多峰教授以祛風(fēng)除濕、疏督通絡(luò)、活血止痛為則。方用強(qiáng)脊寧一號方加減[7]。藥用獨活 12 g,威靈仙 10 g,地風(fēng) 10 g,木瓜 10 g,千年健 10 g,白芍 20 g,生地 20 g,川牛膝 10 g,丹參20 g,薏苡仁20 g,香附15 g,甘草9 g。若體質(zhì)虛者,加黃芪;瘀血明顯者,加制乳香、制沒藥;痛甚者,加烏梢蛇、全蝎。

    2.3 行氣活血 腎陽不足或七情、外傷勞損,阻滯督脈,氣血運行不暢而出現(xiàn)脊部刺痛,活動不利,疼痛拒按。治療以活血化瘀、行氣止痛為則。方用化瘀通痹湯加減[7]。丹參30 g,透骨草30 g,雞血藤21 g,當(dāng)歸18 g,制沒藥9 g,制乳香9 g,香附12 g,延胡索12 g。若寒勝者,加桂枝、細(xì)辛;熱勝者,加敗醬草,牡丹皮;血虛者,加制何首烏、熟地黃;痛甚者,加炒穿山甲、烏梢蛇、全蝎。

    3 雜合以治

    雜合以治,即綜合治療。婁多峰教授指出,脊痹是一種常見的、頑固的、致殘率較高的風(fēng)濕病,因其具有多種發(fā)病因素、病變可累及全身多個部位、具有比較復(fù)雜的病理屬性,臨床治療時,僅用某一方一藥或某一治療方法,很難取得滿意效果,所以在治療脊痹時要強(qiáng)調(diào)綜合治療。即在生物-心理-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的框架內(nèi),為患者制定出一套科學(xué)、合理的全方位綜合治療方案。具體來說,就是針對脊痹病因病機(jī)復(fù)雜的特點,運用多種不同的治療方法,進(jìn)行雜合以治。這就要求從整體、全程上把握疾病的變化,站在一定的高度,把各種有效的治療方法有機(jī)地聯(lián)系起來,進(jìn)行全面治療。婁多峰教授還指出,針對綜合治療這一原則,應(yīng)與“辨證論治”重視。在制定治療方案時,要處理好標(biāo)與本、治與防、動與靜、局部與整體、住院治療與家庭治療等幾對關(guān)系;同時要充分考慮患者對治療的承受能力及治療中的個體化問題;要積極調(diào)動患者的潛能。在確定治療目的時,醫(yī)生還考慮到疾病的性質(zhì)、患者的意愿以及社會經(jīng)濟(jì)因素等。其具體治療方法包括:病情教育、西醫(yī)辨病治療、中醫(yī)辨證治療、物理療法、功能康復(fù)鍛煉等。多種治療方法應(yīng)有機(jī)結(jié)合,不能偏廢。因為上述多種治療方法中任何一種,都可能在治療脊痹時取得一定的效果,同時也應(yīng)明確不管如何先進(jìn)的治療方法,在治療過程中也會對部分脊痹患者無效。這正是婁多峰教授強(qiáng)調(diào)脊痹需要雜合以治的依據(jù)。當(dāng)然,雜合以治不是盲目的將多種治療方法胡亂疊加,越多越好,而是要綜合分析患者具體病情,合理選用,為脊痹患者制定出高度個體化的“綜合治療方案”。

    4 重預(yù)防調(diào)護(hù)

    脊痹是一種慢性疾病,病程長,易反復(fù)發(fā)作,在積極正確治療脊痹的同時,必須重視護(hù)理在治療過程中所起的作用,方能取得更好的療效。對脊痹患者既要做好藥物護(hù)理、綜合治療護(hù)理外,還要做好情志護(hù)理、姿態(tài)護(hù)理、功能鍛煉護(hù)理。

    4.1 情志護(hù)理 脊痹的發(fā)病人群多為青少年,該階段患者的心理發(fā)育尚未成熟,加之脊痹病程較長,易反復(fù)發(fā)作,重者可能出現(xiàn)不同程度的功能障礙,嚴(yán)重影響患者的心理健康,特別是在疾病的急性發(fā)作期,生活不能自理,學(xué)習(xí)工作無法正常進(jìn)行時,極易產(chǎn)生悲觀失望情緒,重者可能產(chǎn)生厭世心理,若此時醫(yī)務(wù)人員沒有及時引導(dǎo)患者,則易加重患者的心理負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響疾病的正常治療。

    4.2 姿態(tài)護(hù)理 脊痹患者的姿態(tài)異常,對患者日后的功能康復(fù)、工作和生活都會產(chǎn)生較大的影響。姿態(tài)護(hù)理的重點是糾正患者的不良生活習(xí)慣,改變不良姿態(tài)、體位,有利于今后功能的康復(fù)。

    4.3 功能鍛煉護(hù)理 脊痹病患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉,主要目的是通過主動功能鍛煉的方式改善患肢功能,阻止肌肉萎縮,盡量避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直攣縮。即“以動防殘”。另外,主動鍛煉還能改善體質(zhì),增強(qiáng)患者的治療信心,增強(qiáng)治療的依從性。

    脊痹患者的功能鍛煉,不能操之過急,更不可超過自己的耐受能力,要根據(jù)患者的病情、體質(zhì),量力而行。活動量要循序漸進(jìn),逐步增加,若一開始活動量過大,或活動幅度過大,不僅起不到鍛煉的作用,反而容易造成新的筋骨關(guān)節(jié)損傷,甚至加重病情。循序漸進(jìn),持之以恒,是功能鍛煉的基本原則。

    5 病案舉例

    患者男性,13歲,初診:2011年10月24日。間斷腰背僵痛不適2 a加重3月。2009年底因久坐受涼出現(xiàn)腰背部僵痛不適,夜間及晨起時明顯,活動后略輕,初未重視,之后逐步加重。于2011年春至鄭州市某醫(yī)院診為“幼年強(qiáng)直性脊柱炎”,給以藥物口服,配以“益賽普”肌肉注射兩月余,癥狀減輕后停藥。近3個月無誘因上癥加重,在附近醫(yī)院給予“塞來昔布、金烏骨通膠囊”口服,效果不理想。來診時癥見:腰背僵痛不適,夜間及晨起時明顯,活動后減輕,伴乏力,怕風(fēng)怕冷,口干,飲食可,睡眠一般,大小便正常。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。??茩z查:枕墻距1cm,指地距約10 cm,臀地距約20 cm,骶髂關(guān)節(jié)計算機(jī)斷層掃描(CT)片(2011年10月17日):雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)面侵蝕樣破壞伴硬化。西醫(yī)診斷:強(qiáng)直性脊柱炎;中醫(yī)診斷:脊痹,證屬腎督虧虛。治宜補(bǔ)腎壯督,活血通絡(luò)。方以腎痹湯加減:淫羊藿30 g,熟地黃20 g,桑寄生30 g,金毛狗脊30 g,制何首烏 20 g,川續(xù)斷 20 g,丹參 20 g,杜仲20 g,紅花 12 g,川芎 15 g,地龍 12 g,甘草 9 g。30劑,每日1劑,水煎400 mL,分2次口服。2診(2012年2月9日):服上藥后脊背僵痛癥狀減輕,無其他不適癥狀,繼服上方,堅持功能鍛煉。3診(2012年6月28日):訴癥狀明顯減輕,因上學(xué)服用中藥不方便,暫停中草藥,給予中成藥:骨痹舒片,每日3次,每次8片;瘀痹平片(院內(nèi)制劑),每日3次,每次4片。4診(2012年9月10日):癥狀基本消失,近1個月未服藥,病情未復(fù)發(fā)。

    按:中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脊痹的發(fā)病以腎氣不足,督脈失養(yǎng)為內(nèi)因;外邪侵襲是其外因;血瘀不通即為病理產(chǎn)物,亦可作為病因引發(fā)脊痹?!端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰:“冬脈者,腎也,冬脈太過則令人解,脊脈痛而少氣不欲言?!敝赋霰静〉陌l(fā)生與腎臟密切相關(guān)。婁多峰教授認(rèn)為,本例患者,年未二八,腎氣未充,加之先天虛弱,稟賦不足,督脈失養(yǎng),是其發(fā)病之本,又因久坐受涼,正虛邪侵,阻滯經(jīng)脈,出現(xiàn)腰背僵痛不適,“虛邪瘀”三者并存,以腎虛為本,故治療時以補(bǔ)腎壯督為主,活血通絡(luò)為輔。方解:方中桑寄生補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,祛風(fēng)濕,為君藥。何首烏、熟地黃滋補(bǔ)肝腎、益精填髓;淫羊藿、杜仲、川續(xù)斷、狗脊溫補(bǔ)肝腎,共為臣藥,助桑寄生補(bǔ)益肝腎之力。痹為頑疾,久病必瘀,故佐以丹參、地龍、川芎、紅花以活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)止痛;菝葜祛風(fēng)除濕,健脾和胃兼有補(bǔ)肝腎作用,強(qiáng)筋壯骨之功。本方以滋補(bǔ)肝腎扶正為主,兼顧化瘀、祛邪。諸藥相伍,使肝腎強(qiáng)健,正氣恢復(fù),邪瘀漸去,痹痛得以緩解。

    6 小結(jié)

    脊痹在臨床上為多發(fā)病、常見病。歷代醫(yī)家對脊痹的論治較多,但由于脊痹病程較長,易反復(fù)發(fā)作,且病因病機(jī)復(fù)雜,證候多樣,辨證相對較為困難,治療比較棘手。因而出現(xiàn)臨床上對脊痹的論治意見不統(tǒng)一,針對性差。古代醫(yī)家在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下,多運用臟腑、病因、八綱、衛(wèi)氣營血等辨證方法,對脊痹的論治也取得了一定的療效,因每位醫(yī)家對脊痹病因病機(jī)認(rèn)識不同,治療上各有側(cè)重,因而沒有形成完整系統(tǒng)的治療脊痹之經(jīng)驗。

    婁多峰教授通過對脊痹數(shù)十年的臨床研究和實踐,指出脊痹的病因主要包括3個方面,1)虛:先天稟賦不足、病后、產(chǎn)后。2)邪:七情、六淫、外傷、飲食失宜、勞逸失度。3)瘀:痰濁瘀血。引起脊痹的病機(jī)在于正氣與邪氣的相互作用的結(jié)果,正不勝邪而出現(xiàn)脈絡(luò)痹阻、氣血不通。正氣決定脊痹發(fā)病的內(nèi)在因素,邪氣是脊痹發(fā)病的重要條件,氣血不通是脊痹發(fā)病的病理關(guān)鍵[8]。運用“虛、邪、瘀”理論對脊痹進(jìn)行辨證論治,療效明顯?!疤摗⑿?、瘀”三者不僅是脊痹發(fā)生、發(fā)展、變化的基本病因病機(jī),又是脊痹臨床最基本的證候類型,婁多峰教授治療脊痹以此作為辨證綱領(lǐng),抓住主要矛盾,針對不同發(fā)展時期之“虛、邪、瘀”的程度,分別采用補(bǔ)腎壯督、祛邪通絡(luò)、行氣活血等治則,并強(qiáng)調(diào)在治療過程中要注意“扶正勿礙祛邪,祛邪勿傷正氣”[9-11]。

    婁多峰教授同時強(qiáng)調(diào)對脊痹的治療應(yīng)長期堅持、雜合以治,重視“治未病”和功能鍛煉[12-13],重視虛邪瘀調(diào)護(hù),即扶正調(diào)護(hù)、避邪調(diào)護(hù)、防瘀調(diào)護(hù),能夠抓住主要矛盾和問題進(jìn)行調(diào)攝護(hù)理,指導(dǎo)患者的情志護(hù)理、姿勢護(hù)理及功能鍛煉護(hù)理等。促進(jìn)患者康復(fù),提高生活質(zhì)量[14-16]。在用藥特色、診治思路等方面,婁多峰教授有獨特的見解:祛邪、活血的同時,勿忘益氣養(yǎng)血;正氣尚可,宜大劑祛邪;辨證準(zhǔn)確,效方則守[17-18]。

    采用“虛、邪、瘀”辨證方法綜合治療脊痹,是婁多峰教授的獨到經(jīng)驗,簡明實用,療效明顯,值得進(jìn)一步繼承和挖掘。

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