基于“不溫則痛”桂枝湯加減治療頑固性痛痹理論探討

署文杰，王玉慶，孫西慶

（1．山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科，濟南 250014；2．濟南市第三人民醫(yī)院胸外科，濟南 250132）

所謂痹者，閉塞不通也。其中，風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。臨床上最常見的是痛痹。中醫(yī)理論認為，痛痹者，寒氣盛也。寒性收引，致氣血閉塞不通，不通則痛。亦可因氣血虧損，肝腎不足，臟腑功能失調致血脈不充，不榮則痛。導師孫西慶教授據(jù)臨床經(jīng)驗，提出“不溫則痛”，機體陽氣不振，脾腎陽虛，肢體失卻溫煦，臨床見病程纏綿，經(jīng)久不愈。臨證以桂枝湯加溫腎陽藥物取得較好效果，減輕了患者痛苦。筆者擬對其進行理論探討，以期裨益于臨床。

1 歷代醫(yī)家對痹病的認識

痹病一詞，首見于宋代竇材所注《扁鵲心書·痹病》，認為：“風寒濕氣合而為痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘攣，兩肘牽急，乃寒邪湊于分肉之間也。方書謂之白虎歷節(jié)風?！睔v代論著亦有記載，其中《素問·痹論篇》云：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！薄吨T病源候論·風痹候》曰：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而為痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風邪也?！本J為風寒濕為痹病致病之因?！督饏T翼·痹證統(tǒng)論》說：“痛痹者，寒氣偏勝，陽氣少、陰氣多也。夫宜通而塞則為痛，痹之有痛，以寒氣入經(jīng)而稽遲，注而不行也?！薄端貑枴みz篇·刺法論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也?！逼渲校幢詾楹捌珓?，究其本質系營衛(wèi)空虛，腠理不密，寒邪入中，阻礙氣血運行，筋脈痹閉而成。其中歷時較長，反復發(fā)作，頑固不愈者稱之“頑痹”。頑痹多病程纏綿，反復發(fā)作，大多經(jīng)長期西藥治療，患者體質日虧，正氣日虛，邪氣又極易入侵，形成正虛邪盛局面，往往久治難愈。井慶彥[1]認為痛痹之人首先出現(xiàn)身體的虛象，此虛主要是陽氣的虛弱。陽氣虛即人體腎陽虛而感外寒，故當用溫陽散寒而入腎經(jīng)的藥物，從根本上祛除寒邪。朱良春認為頑痹的發(fā)生與衛(wèi)陽空虛，屏障失固，病邪趁虛而入有關，而“衛(wèi)出下焦”，認為痹癥發(fā)生與腎督陽氣虧虛有關[2]。治療頑痹首重益腎壯督，而益腎壯督首重溫陽，常謂“陽衰一分，則病進一分，陽復一分，則邪祛一分”[3]。

2 不溫則痛理論提出

不溫則痛理論的提出是基于“陽氣主導論”[4]和“氣一元論”[5-6]的啟發(fā)：“有陽則熱，無陽則寒。”

2.1 歷代醫(yī)家對陰陽認識 陰陽學說最早記載于《周易》，《周易》中的乾、坤分別代表了陽與陰，乾由純六陽爻組成，故為至陽，其性純陽剛健，乃天元之始，萬物之父[7]?！饵S帝內經(jīng)》作為古典中醫(yī)典籍對人體陽氣的闡述最為系統(tǒng)和深刻?！饵S帝內經(jīng)》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣庩栔?，陽密乃固。”“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸吧圃\者，察色按脈，先別陰陽?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸胺ㄓ陉庩?，和于術數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞?！薄鹅`樞·邪客》曰：“治之奈何?伯高曰：補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而去其邪?！薄饵S帝內經(jīng)》中“治病求本，本于陰陽”理論，治療上從陰陽平衡入手，以扶陽補腎、引火歸元為治療大法。

陽氣在人體內以多種形式存在，如行于體表為衛(wèi)氣，在體內分屬各臟腑為各臟腑之陽氣。《景岳全書》指出：“命門為元氣之根……五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。在生理上，陽氣的主導作用在于維系生命、司生長、化收藏的氣化活動，陽氣“出上竅”“發(fā)腠理”“實四肢”，以升降出入為運動方式。其中腎陽為人身陽氣之根，如腎陽不足，命門火衰，則衛(wèi)外之陽氣不固，易感寒邪；陽氣不振，則驅寒無力，易致寒凝?！侗怡o心書》云：“為醫(yī)者，要知保扶陽氣為本。人至晚年，陽氣衰，故手足不暖，下元虛憊，動作艱難。蓋人有一息氣在則不死，氣者陽所生也，故陽氣盡必死。人于無病時，常灸關元、氣海、命關、中脘，更服保元丹、保命延壽丹，雖未得長生，亦可保百余年壽矣。”《千金翼方》曰：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至?！蹦昀详枤馓澨?，氣血匱乏，營衛(wèi)運行失常，經(jīng)絡滯澀。

2.2 太陽為開理論 現(xiàn)代醫(yī)家多用太陽為開理論論治疑難雜癥?！端貑枴り庩栯x合論》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！碧枔沃梭w防御、主持體表的氣化功能，這些功能都是太陽敷暢陽氣、太陽為開功能的體現(xiàn)。太陽為人體之表，外邪侵襲，先犯太陽，致太陽經(jīng)氣郁滯。因此，舒暢太陽經(jīng)氣是治療外感病的重要手段?！秱摗分杏绕渲匾曁枮殚_學術思想。張仲景創(chuàng)六經(jīng)學說，不獨論治傷寒，亦通論雜病，后世亦有“六經(jīng)鈐百病”之說，張介賓說：“經(jīng)脈者，臟腑之枝葉，臟腑者，經(jīng)絡之根本。宜以汗法為主，使太陽經(jīng)氣舒暢，此法不單符合太陽為開的學術思想，亦符合《黃帝內經(jīng)》所言“其在皮者，汗而發(fā)之。”“有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯”。陽氣有溫養(yǎng)內外全身組織臟器，從而達到內致臟腑，外致筋脈的功能和諧，氣血暢順，骨髓堅固，使氣平和，陽氣固密，才能維持人體相對平衡協(xié)調。故《黃帝內經(jīng)》曰：“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。如是則內外調和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故?！泵鳌菎嬔裕骸疤栐诒恚髸酬枤狻?，陽氣布散、全身經(jīng)脈通暢調和，猶如張仲景所云：“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散?！?/p>

2.3 扶陽學說 “火神派”祖師鄭欽安，在繼承中醫(yī)學和總結前人經(jīng)驗基礎上，結合自己多年的臨床實踐，創(chuàng)立了“萬病皆損一元陽氣”、“治病重在扶陽”學術思想，成為“扶陽學說”的核心理論。其認為，“天一生水，在人身為腎，一點真陽，含二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也。”所以，對陰陽兩者而言，陽起主導，陽能生陰。鄭欽安的秘訣是：“無論一切上中下諸病，不同男女老幼，但見舌青、滿口津液、脈息無神，其人安靜、唇口淡白、口不渴、即渴而喜熱飲，二便自利。即外觀大熱、身痛頭痛、目腫、口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上（即腎陽）治之、百發(fā)百中?！睆埦霸酪嗾f：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。《景岳全書·傳忠錄·陰陽篇》中說：“凡欲保生重命者，尤當愛惜陽氣，此即以生以化之元神，不可忽也。”“道生陰陽，原同一氣，火為水之主，水即火之源，水火原不相離也”。張景岳指出真陽為人之大寶，十分重視陰陽和調，遣方用藥以溫補為主。

3 桂枝湯研究

《傷寒論》中桂枝湯是調和營衛(wèi)的代表方，太陽主表，抗御病邪而為六經(jīng)之藩籬。若風邪傷于衛(wèi)表，衛(wèi)有風邪而強，營陰泄弱而外越，營衛(wèi)不和，乃致以上諸癥，以桂枝湯解肌祛風，調和營衛(wèi)。衛(wèi)分強，則用桂枝、生姜以發(fā)之；營分弱，則用芍藥、大棗以補之。甘草可調和陰陽，合桂枝生姜則辛甘發(fā)散衛(wèi)陽，合芍藥大棗則酸甘化生營陰。全方配伍精當，外能散風邪、調營衛(wèi)，內能調氣血、和脾胃，歸根到底是在調和陰陽，經(jīng)加減化裁能廣泛運用于臨床各科，以期“陰平陽秘，精神乃治”。歷代醫(yī)家稱譽此方為張仲景“群方之冠”。正如徐彬所說“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內證得之，化氣調陰陽?！睜I衛(wèi)既是氣血功能的表現(xiàn)，又是氣血本身形質的體現(xiàn)。

《黃帝內經(jīng)》和《難經(jīng)》中指出營衛(wèi)失調與痹癥、驚恐、心系疾患、筋骨不利、麻木、偏枯、腸覃、癰疽、失眠等有密切聯(lián)系。吳德鴻等[8]認為在臨床上應把握住營衛(wèi)失和是風濕痹病發(fā)病的主要病因?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》云：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦。”提示營衛(wèi)的生成與下焦腎氣相關。郝萬山認為：“太陽之經(jīng)的陽氣化生于下焦，補充于中焦，宣發(fā)于上焦。桂枝湯中君藥桂枝，能溫通上下內外，透徹皮毛，上焦心陽、中焦脾陽、下焦腎陽皆能得其溫化以復陽氣，衛(wèi)陽通督與腎，故桂枝湯能壯督陽；桂枝溫脾陽、通血脈、化氣?！鼻宕绿摴日摴鹬疲骸皬钠⑽敢赃_營衛(wèi)，周行一身……故無論內傷外感，皆可取法以治之，要在因宜制裁……由此權衡變化而推而廣之，則全論諸方之法，皆可一意貫之，而治之之法，亦不外乎此矣。”[9]

4 小結

總之，痹證之所成乃內外之病因兼夾為患，而“正氣存內，邪不可干”，只有顧護好一身之正氣，才能做到對證用藥；而陽氣為人一身之根本[10]。陽氣充沛則經(jīng)筋柔韌靈活，陽氣虛弱則經(jīng)筋拘急痙攣。痹證主要表現(xiàn)為關節(jié)肌肉屈伸不利，而四肢作為陽氣最為充盛之地，亦是陽氣激發(fā)的起始之位，是陽氣的本始所在。因此，四肢部位的經(jīng)筋運動屈伸功能必然和陽氣有著密切的聯(lián)系。陽氣虛弱不足則經(jīng)筋的屈伸運動表現(xiàn)為拘急痙攣[11]。另外，痹證發(fā)病時間長，反復治療中陽氣亦有虧虛，正所謂“有陽則熱，無陽則寒”，加之風寒濕邪從外侵犯，太陽經(jīng)氣受累，營衛(wèi)失調。營衛(wèi)之氣出于下焦腎氣，而腎陽為一身陽氣之本。導師基于陽氣主導論“和”氣一元論"思想結合多年臨床經(jīng)驗提出“不溫則痛”。臨證以桂枝湯加減在外舒暢太陽經(jīng)氣，調和營衛(wèi)，在內溫補腎中陽氣，調和陰陽，往往取得意想不到的臨床效果。