脊柱損傷及脊柱手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展

魯 青

深靜脈血栓（DVT）主要是指深靜脈內(nèi)的血液發(fā)生異常凝結(jié)形成血凝塊，從而導(dǎo)致血管腔阻塞形成的靜脈回流障礙疾病[1]。通常脊柱損傷或者脊柱手術(shù)后，因?yàn)槟蜃踊罨?、靜脈血流的瘀滯、靜脈內(nèi)容損傷以及手術(shù)過程中一些新材料的應(yīng)用，導(dǎo)致DVT發(fā)生的概率較高，相關(guān)報(bào)道顯示DVT脊柱手術(shù)后的發(fā)生率在0.9%～15.5%之間[2]。因?yàn)楫?dāng)前國內(nèi)尚沒有形成統(tǒng)一明確的脊柱損傷及脊柱手術(shù)后DVT預(yù)防和護(hù)理指南，本文對(duì)近些年相關(guān)方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床工作的開展提供依據(jù)。

1 脊柱損傷及脊柱手術(shù)后DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)因素

脊柱損傷及脊柱手術(shù)后DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括三個(gè)方面，分別為靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流緩慢以及血液高凝狀態(tài)。其具體的原因包括以下九個(gè)方面，一是在脊柱手術(shù)前患者本身存在下肢運(yùn)動(dòng)障礙；二是手術(shù)時(shí)間過長，患者臥位不對(duì)導(dǎo)致股靜脈或者髂靜脈長時(shí)間受壓迫[3]；三是手術(shù)中的全身麻醉導(dǎo)致下肢血流量降低；四是手術(shù)過程中使用的一些新材料對(duì)血管舒縮反射功能消失，血流緩慢；六是手術(shù)后長時(shí)間的臥床休息對(duì)靜脈血管造成壓迫；七是術(shù)中對(duì)下腔靜脈進(jìn)行牽拉擠壓的過程中對(duì)血管內(nèi)容造成損傷；八是手術(shù)中的創(chuàng)傷引起血小板數(shù)量增加，血液黏附性增強(qiáng)，同時(shí)由于手術(shù)中大量失血共同導(dǎo)致血液濃縮[4]；九是藥物的使用造成血液呈高凝狀態(tài)，比如甘露醇可以有效降低頸髓水腫，降低硬脊膜內(nèi)外壓力，促進(jìn)脊柱微循環(huán)，但是它屬于高滲性脫水藥，一方面導(dǎo)致血液濃縮為高凝狀態(tài)，另一方面刺激血管，使血管壁厚度增加，彈性消失，提高了DVT的發(fā)生概率。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，1/2左右的DVT發(fā)生在手術(shù)后第1 d，1/3左右的DVT發(fā)生在手術(shù)后第2 d。

2 DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

DVT早期癥狀在臨床上表現(xiàn)不明顯，因此對(duì)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有效評(píng)估具有十分重要的意義。目前國際上通常采用的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括：Wells量表、Caprini量表、Geneva量表及Autar量表等[5]。其中Wells量表?xiàng)l目簡單、重點(diǎn)關(guān)注患者的癥狀和生命體征，但是沒有綜合考慮患者的年齡、性別以及病史等信息，更適用于門診DVT快速評(píng)估；Caprini量表和Geneva量表考慮較為全面，在應(yīng)用過程中也取得了顯著的效果，但是其敏感性和特異性還有待于深入分析；Autar量表目前是國際上應(yīng)用較為普遍的DVT評(píng)估工具，它綜合考慮患者的年齡、BMI、活動(dòng)情況、特殊危險(xiǎn)因素、外傷、手術(shù)及高危疾病等幾個(gè)方面，對(duì)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估。周小燕[6]研究表明采用Autar量表對(duì)腦卒中下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測評(píng)估，取得了顯著的效果。梁妮等[7]將其應(yīng)用于骨科大手術(shù)或者其他大手術(shù)后對(duì)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，也取得了較好的效果。

3 DVT的預(yù)防和護(hù)理

基于北美脊柱外科協(xié)會(huì)2009年建議在所有脊柱手術(shù)后均應(yīng)該采取預(yù)防措施來預(yù)防血栓的發(fā)生，DVT的預(yù)防措施整體可以分為物理抗凝和化學(xué)抗凝。物理抗凝是指通過采用彈力襪、間歇加壓充氣裝置等物理措施來預(yù)防血栓形成，化學(xué)抗凝是指通過采用化學(xué)藥劑來達(dá)到預(yù)防血栓形成的目的，如阿司匹林腸溶片以及硫酸氫氯吡格雷片等均是臨床上常見的抗凝藥物[8-10]。但是關(guān)于抗凝藥物的使用在學(xué)界仍然存在較大的爭議，因?yàn)槟壳叭鄙俅髽颖緮?shù)據(jù)的驗(yàn)證，有的專家學(xué)者認(rèn)為脊柱術(shù)后廣泛使用抗凝藥物可以導(dǎo)致切口出血量增加，傷口血腫等，因此不建議使用抗凝藥物，但是也有學(xué)者認(rèn)為適當(dāng)使用抗凝藥物不會(huì)出現(xiàn)上述問題。Green等研究認(rèn)為在脊柱手術(shù)后可以采用低分子量肝素來預(yù)防DVT的形成。Glotzecker等[11]對(duì)使用物理方法和化學(xué)藥物對(duì)比脊柱術(shù)后發(fā)生DVT的對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)使用物理方法預(yù)防術(shù)后DVT可以作為一項(xiàng)初步的措施。此外，該研究顯示使用化學(xué)藥物在預(yù)防脊柱術(shù)后DVT的效果最好。唐亮等指出在脊柱手術(shù)中充分徹底止血的基礎(chǔ)上采用低分子量肝素不會(huì)造成椎管內(nèi)的大出血，也不會(huì)引起血腫。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議對(duì)于沒有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者沒有必要采取抗血栓措施，建議患者應(yīng)盡早開展下肢運(yùn)動(dòng)，而對(duì)于那些年齡較大或者患者惡性腫瘤的患者應(yīng)該采用低劑量的普通肝素或者低分子量肝素進(jìn)行DVT預(yù)防。Strom等[12]回顧性分析脊柱手術(shù)后患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后沒有使用普通肝素或低分子肝素，出現(xiàn)血腫的可能性較低，他的研究顯示術(shù)后不使用抗凝措施可能會(huì)增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)。Gerlach等[13]對(duì)1299例腰椎手術(shù)患者的資料進(jìn)行研究顯示，為了預(yù)防術(shù)后發(fā)生DVT，所有患者入院后均給予皮下注射低分子肝素結(jié)合物理治療方法，結(jié)果證實(shí)術(shù)后早期使用抗凝藥物預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生不會(huì)增加術(shù)后出血的發(fā)生率。但另外一項(xiàng)研究結(jié)論卻顯示常規(guī)使用低分子肝素可能會(huì)增加術(shù)后出血尤其是硬膜外血腫的發(fā)生率。因此對(duì)于脊柱手術(shù)的患者應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前情況決定是否使用抗凝藥物，術(shù)后如果使用藥物抗凝，那么在藥物使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，如出現(xiàn)癥狀異常應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。

護(hù)理干預(yù)主要包括三個(gè)方面：一是對(duì)脊柱損傷或者脊柱手術(shù)患者開展健康教育，讓患者能夠全面清晰的了解DVT發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，從而提高治療依從性和自我護(hù)理能力[14]；二是積極跟患者進(jìn)行溝通，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，對(duì)患者的功能檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真查看，如果發(fā)現(xiàn)陽性體征及時(shí)向主治醫(yī)師反饋，及時(shí)采取相應(yīng)治療措施；三是引導(dǎo)患者開展體育鍛煉，包括直腿抬高訓(xùn)練、腓腸肌擠壓、肱四頭肌訓(xùn)練、足踝功能鍛煉等，根據(jù)患者的具體病情和身體情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、循序漸進(jìn)，從而促進(jìn)血液循環(huán)，降低DVT的發(fā)生幾率[15]。

4 展望

脊柱損傷以及脊柱手術(shù)后DVT的形成為患者帶來額外的疾病風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命安全。但是因?yàn)镈VT早期的臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，并且影響DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，因此臨床上應(yīng)該充分重視脊柱損傷以及脊柱手術(shù)后的DVT的評(píng)估和預(yù)防，防重于治。目前主要的預(yù)測方式包括物理抗凝和化學(xué)抗凝，在臨床應(yīng)用過程中均取得了顯著的效果。但是也還存在一些問題，如關(guān)于化學(xué)抗凝藥物的使用仍然存在爭議等，相信隨著后續(xù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，將會(huì)對(duì)DVT提供更準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果，形成更合理的預(yù)防措施。