急性腸缺血的超聲診斷進(jìn)展

李 亮，崔云峰，王光霞

急性腸缺血（acute intestinal ischemia，AII）是由多種不同原因?qū)е碌哪c管急性供血不足而發(fā)生的腸道病變[1]。AII是一組消化系統(tǒng)的急危重癥，早期的癥狀和體征無特異性，臨床上以腹痛腹脹為主要表現(xiàn)，極易與其他急腹癥相混淆，很難在短時(shí)間內(nèi)做出明確診斷，更難于及時(shí)判斷腸管的缺血狀態(tài)，極易在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為不可逆性腸壞死[2]。此組疾病起病急驟、發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)，一旦延誤診治，后果嚴(yán)重，并發(fā)癥多，死亡率高（約 10%～20%）[3]。因此，如何對急性腸缺血作出早期診斷一直以來成為廣大臨床工作者極為關(guān)注的問題。

急性腸缺血根據(jù)發(fā)病原因可以分成兩大類，第一類是血管外某些因素導(dǎo)致的腸管血液供應(yīng)障礙，如腸粘連、腸套疊或腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、腹壁疝及腹股溝疝嵌頓等；第二類是由于血管內(nèi)因素導(dǎo)致的缺血性腸病，如急性腸系膜血管血栓形成及栓塞[4]。

AII的預(yù)后與早期診斷和及時(shí)治療密切相關(guān)，因此對AII及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并進(jìn)行積極的治療非常重要。但長期以來，AII尤其是急性腸系膜血管病早期較難得到及時(shí)診斷，往往是病情發(fā)展到腸管不可逆性壞死時(shí)才得到診斷，許多AII的具體腸缺血原因往往是在術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)并確診的[5]。根據(jù)AII的發(fā)病特點(diǎn)，目前仍無一項(xiàng)非常確定的技術(shù)可以準(zhǔn)確判斷腸管的缺血程度和存活狀態(tài)[6]。我們在臨床工作中經(jīng)常可以看見由于缺乏有效的早期診斷方法，造成患者延誤治療時(shí)機(jī)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[7]。因此，尋找一種早期、快速、準(zhǔn)確的影像學(xué)方法診斷急性腸缺血，對于臨床制訂治療方案、降低病死率具有重要意義。

1 急性腸缺血影像學(xué)診斷比較

目前，國內(nèi)外有很多研究在探討如何能及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)早期腸缺血性病變。X線檢查無特異性，診斷價(jià)值十分有限，陽性征象常在起病12～18 h之后出現(xiàn)，最典型征象是“拇指印”征，代表增厚腸壁黏膜下的水腫或出血，但該征象常出現(xiàn)在病程的晚期[8]。國外有報(bào)道CT對診斷該病較有價(jià)值[6]，CT掃描主要可見受累腸段腸壁局限性或彌漫性增厚、腹水、腸系膜動脈的狹窄及阻塞、腸系膜上靜脈的血栓、門靜脈積氣等[9]。有METE分析報(bào)告，CT平掃可作為診斷腸系膜缺血的首選影像學(xué)診斷方法[10]。但是AII早期腸管變化并不是很明顯，且其發(fā)生是一個(gè)動態(tài)的過程，因此腹部CT檢查對AII早期的表現(xiàn)及發(fā)展過程不能夠做較為準(zhǔn)確的判斷。

對于急性腸系膜栓塞所導(dǎo)致的AII，有關(guān)報(bào)道指出CTA對于其診斷的敏感性約88.8%，特異性97.2 %，準(zhǔn)確率95.6 %[11]。但是CTA檢查必須注射碘造影劑，因此對碘過敏以及肝腎功能受損的患者，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。有研究認(rèn)為選擇性動脈造影是觀測動脈灌注情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷價(jià)值可靠，但為有創(chuàng)性的檢查方法，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，并往往受病情和診療條件的限制，并非首選檢查手段[12]。

近些年來，胃腸道超聲檢查發(fā)展迅速，尤其是腸道超聲檢查及研究已得到臨床的廣泛認(rèn)可，如腸道腫瘤性病變、炎性病變、缺血性病變以及各種病因所致的腸梗阻等，均可用超聲檢查進(jìn)行診斷、評估及動態(tài)觀察。有研究表明超聲檢查完全具有應(yīng)用于腸道疾病診斷的能力，甚至還包括腸缺血、缺血壞死性腸炎、腸壞死等同一類缺血性腸病或腸系膜血管缺血性病變[13]。超聲對于非血管因素導(dǎo)致腸缺血病因診斷的敏感性較高，可以依據(jù)周圍腸管擴(kuò)張的程度及腸蠕動的變化情況，及早的發(fā)現(xiàn)并提示腸缺血的部位[14]。

2 超聲在急性腸缺血診斷中的作用

2.1 二維灰階超聲

2.1.1 急性腸缺血的直接聲像圖特征 王光霞[15]報(bào)道腸壁缺血的聲像圖特征為：病變段腸壁增厚或變薄，近端腸管黏膜皺襞因腫脹而明顯隆起，遠(yuǎn)端則以黏膜面相對平坦伴隨腸壁增厚為主要特點(diǎn)。另外，腸壁缺血壞死時(shí)早期腸黏膜皺襞出現(xiàn)水腫增厚，晚期黏膜皺襞回聲消失，或部分腸黏膜脫落呈“漂浮”樣改變，黏膜面覆有斷續(xù)狀線狀強(qiáng)回聲是潰瘍并發(fā)出血的表現(xiàn)。病變腸壁水腫增厚，腸壁結(jié)構(gòu)層次欠清晰或消失，或腸壁變薄，腸腔擴(kuò)張或塌癟，腸蠕動減弱或消失，可伴有血性腹水。Sartini等[16]對49例急性腸缺血患者的超聲圖像進(jìn)行分析，總結(jié)AII的圖像特征表現(xiàn)為：腸壁結(jié)構(gòu)不清晰，呈低回聲，正常結(jié)構(gòu)消失，環(huán)形黏膜皺襞由于腫脹而隆起，腸腔內(nèi)充滿滲出液和腸液，腸管內(nèi)徑無明顯增寬；部分腸壁腸段可見腸壁增厚，黏膜面基本平坦，腸腔具體表現(xiàn)為排空狀;病變腸壁的黏膜存在斷續(xù)的低回聲或者高回聲，有局灶性壞死、出血。

2.1.2 急性腸缺血的病因診斷

2.1.2.1 腸粘連 腸粘連的超聲表現(xiàn)為腸管與腸管、腸管與腹壁、或腸管與系膜形成粘連，甚至形成粘連性包塊，嚴(yán)重者形成的粘連索帶壓迫腸管形成腹內(nèi)疝，進(jìn)而引起腸缺血，嚴(yán)重的可危及生命[17]。

2.1.2.2 腹外疝 腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出所形成。典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝囊外覆蓋層組成[9]。高頻超聲可以顯示腹外疝各層解剖的特征性聲像圖表現(xiàn)。腹外疝嵌頓疝內(nèi)容物如為腸管可見管壁增厚，管壁回聲減低，層次欠清晰，疝囊頸部內(nèi)容物無活動度，疝囊大小不隨腹內(nèi)壓、外壓而變化，蠕動減弱至消失；進(jìn)一步加重則可導(dǎo)致腸缺血改變，超聲表現(xiàn)為疝囊內(nèi)腸壁明顯增厚，腸壁回聲極低，層次不清，疝囊內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū)，腸蠕動消失，不能回納入腹腔[18]。

2.1.2.3 腸套疊 腸套疊典型圖像為腸管套入部橫斷面中心部位呈彌漫高回聲或高低相間的氣液體混合回聲和外周較厚的環(huán)形低回聲帶 ，稱之為“同心圓”或“靶環(huán)征”，套入腸管縱切面圖像呈“假腎征”或“套筒征”。套入的腸壁及腸系膜血管彩色血流信號的有無有助于判斷腸壁缺血的程度[19]。

2.1.2.4 腹內(nèi)疝及腸扭轉(zhuǎn) 腹內(nèi)疝指小腸從其原來的位置穿過腹腔內(nèi)正?；虍惓５目椎肋M(jìn)入另一腹膜囊內(nèi)。腸扭轉(zhuǎn)是指一段腸袢以系膜為長軸扭轉(zhuǎn)超過180°，使扭轉(zhuǎn)兩端的腸管發(fā)生部分或完全性梗阻，對應(yīng)的腸系膜血管也同時(shí)受阻。腹內(nèi)疝及腸扭轉(zhuǎn)大多發(fā)展為閉袢和（或）絞窄性腸梗阻。不論閉袢性腸梗阻的絞窄原因如何，最終進(jìn)程都是腸缺血[20]。

腹部局限性積液腸袢，該段腸壁水腫增厚及腸間隙積液是診斷閉袢性小腸梗阻的三大要點(diǎn)。閉袢絞窄性腸梗阻后迂曲的腸管多呈C型、U型，所以超聲掃查多可見C型、U型積液腸袢。閉塞腸袢腸腔內(nèi)多以液性暗區(qū)為主，這與梗阻近端以上擴(kuò)張腸管腸腔內(nèi)常有斑點(diǎn)樣腸內(nèi)容物回聲有明顯不同[21]。

2.2 彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲(color doppler fl ow imaging，CDFI )可顯示腸壁的血供、腸系膜血管的血流情況,提示病變的嚴(yán)重程度。腹內(nèi)疝及腸扭轉(zhuǎn)是導(dǎo)致腸缺血的病因之一，內(nèi)疝是否嵌頓，對臨床治療方案的制訂很重要，是決定手術(shù)與否及手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵[22]。腸壁增厚的程度和特點(diǎn)與發(fā)病時(shí)間及血運(yùn)障礙程度有關(guān)，發(fā)病時(shí)間愈長，血運(yùn)障礙愈重，腸壁水腫增厚愈明顯[23]。Jochmans等[24]認(rèn)為早期腹內(nèi)疝疝入腸管管壁增厚以中外層為主，或呈多層平行線樣結(jié)構(gòu)，并可見折返盲端，黏膜皺襞水腫。CDFI顯示腸系膜上靜脈和腸系膜圍繞腸系膜上動脈順鐘向包繞轉(zhuǎn)位可提示小腸扭轉(zhuǎn)，如嵌頓不及時(shí)解除，腸管及其腸系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，從而形成絞窄性腸梗阻[25]。有學(xué)者[26]認(rèn)為若CDFI能檢測出為少血流或比該組織正常血供減少，此時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。因此，應(yīng)用CDFI檢查時(shí)，如腸壁無明顯血流或僅見稀疏星點(diǎn)狀血流，對診斷急性腸缺血有一定的參考價(jià)值。

然而，出現(xiàn)這些表現(xiàn)通常代表腸系膜缺血已非早期階段。隨著CTA、MRA等無創(chuàng)性檢查的發(fā)展，可以進(jìn)行循環(huán)灌注情況的觀測，從而對該病的診斷率有了一定的提高。但對于大多數(shù)微小血管，這些檢查仍難于檢測出微血流信號或者僅能檢測出少量斷續(xù)的微血流信號[27]。

2.3 超聲造影 CDFI對胃腸及其低速血流的敏感性較差、易受呼吸影響。近年，一種評價(jià)微血管和組織灌注的新技術(shù)-超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已經(jīng)證實(shí)在低機(jī)械指數(shù)條件下采用的新型造影劑微氣泡產(chǎn)生的背向散射強(qiáng)度與微氣泡的數(shù)量成正相關(guān)，通過分析造影劑產(chǎn)生的背向散射強(qiáng)度即可代表毛細(xì)血管中微氣泡的濃度, 從而真實(shí)反映局部組織的血流灌注情況[28]。微泡造影劑不僅可對臟器的血流灌注情況進(jìn)行有效評估，還可對腫瘤的新生血管進(jìn)行無創(chuàng)檢測[29]。同時(shí)，由于微泡粒徑與紅細(xì)胞相似，也可作為一種理想的紅細(xì)胞示蹤劑，對微循環(huán)內(nèi)的血流狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)。隨著超聲儀器的不斷開發(fā)及超聲造影技術(shù)的不斷改進(jìn)，超聲診斷儀器對微泡的分辨率也不斷提高。研究發(fā)現(xiàn)，目前臨床應(yīng)用的彩色超聲診斷儀，其分辨率已可達(dá)到分辨小于10 μm的單個(gè)微泡信號的能力[30]。這使超聲微泡檢測微血管流速成為可能。據(jù)羅真春等報(bào)道[31]，應(yīng)用超聲微泡造影劑增強(qiáng)了對微血流信號的檢測能力，可以清楚地顯示微循環(huán)狀態(tài)，有利于評估微小血管的血流狀態(tài)。這個(gè)研究從側(cè)面證明了應(yīng)用超聲微泡可以監(jiān)測組織的微循環(huán)情況。Emilio Quaia及Christian Greis等[32-33]研究發(fā)現(xiàn)CEUS可連續(xù)動態(tài)觀察靶器官內(nèi)微氣泡的灌注情況，實(shí)時(shí)顯示正常組織和病變組織微循環(huán)灌注的差異，從而進(jìn)一步提高超聲診斷腸缺血性病變的敏感性和特異性。Maconi等[34]應(yīng)用超聲微泡造影劑對15例腸缺血病人及50例正常對照組病人進(jìn)行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)15例腸缺血病人的造影劑增強(qiáng)強(qiáng)度均低于正常對照組。這個(gè)研究也從另一方面證明了超聲微泡造影劑對于腸缺血性病變的研究價(jià)值。Wale及Kalinin 等[35-36]應(yīng)用超聲造影對腸壁增厚性疾病進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)炎性腸病、缺血性腸病及腫瘤性腸病超聲造劑增強(qiáng)模式及增強(qiáng)強(qiáng)度有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也證明了超聲造影應(yīng)用于腸缺血性病變的潛力。

3 展望

超聲檢查是非侵入性檢查方法，具有方便、快捷、直接、可重復(fù)、無放射性輻射等優(yōu)點(diǎn)，與X線、CT相比，超聲尚有可用于妊娠期婦女的優(yōu)點(diǎn)，并且可在患者情況惡化之前做出診斷，可隨時(shí)監(jiān)測腸缺血保守治療中的進(jìn)展情況。

超聲微泡造影劑的應(yīng)用使我們監(jiān)測急性腸缺血的微循環(huán)灌注成為可能，Lindner等[37]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射超聲微泡造影劑后，微泡在血液中的流變學(xué)特征與紅細(xì)胞相似，使超聲微泡在微循環(huán)檢測中的潛力引起關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)超聲微泡可直接用于測量微小血管的血流速度，并在體外模型中利用超聲微泡對微小血管流速進(jìn)行準(zhǔn)確檢測[38]。有學(xué)者應(yīng)用超聲造影觀察腸缺血再灌注肝損傷動物動物模型，發(fā)現(xiàn)超聲微泡可以檢測受損肝臟的微循環(huán)狀態(tài)，從而評價(jià)損傷程度，利于臨床醫(yī)生對進(jìn)一步治療做出預(yù)判[39]。張群霞等[40]在活體狀態(tài)下對大鼠腸系膜微循環(huán)狀態(tài)的檢測及微循環(huán)中血液流速的測定，進(jìn)一步驗(yàn)證活體內(nèi)超聲微泡檢測微循環(huán)流速的可行性及準(zhǔn)確性。

超聲在腸缺血診斷的路途中還有很多空白亟待填補(bǔ)，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)，CEUS已經(jīng)在許多方面顯示出有效性及優(yōu)越性，相信通過更多的深入研究，超聲檢查能為臨床醫(yī)生早期診斷和治療AII提供有效的幫助。