遠程心電監(jiān)測對于心房顫動篩查與監(jiān)測的應用*

周鵬 李劍

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的心律失常，亞洲人的患病率約為3.6%，且隨著人群年齡的增加，房顫的患病率也隨之升高[1]。房顫是卒中的高危因素之一，約15%～20%的卒中是由房顫導致的[2]。目前房顫患者的檢出率和知曉率均較低，很多患者在經(jīng)歷卒中等不良事件后才意識到自己患有房顫，啟動抗凝治療[3]，造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的更多消耗。遠程心電監(jiān)測即將患者的心電圖信息通過現(xiàn)代手段實時傳輸至數(shù)據(jù)庫，通過計算機進行實時分析并將結(jié)果傳輸至患者和醫(yī)生，可以及時發(fā)現(xiàn)心電異常，進行有效診治[4]。筆者綜述房顫患者遠程心電監(jiān)測的主流方法和相關(guān)臨床研究，望對臨床診療提供一些參考。

1 遠程心電監(jiān)測的方法

1.1心電信息的獲取方法

1.1.1常規(guī)12導聯(lián)遠程心電圖 在互聯(lián)網(wǎng)時代，可以將12導聯(lián)心電圖記錄的結(jié)果及時轉(zhuǎn)化成數(shù)據(jù)進行無線存儲，院內(nèi)相關(guān)醫(yī)生均可以通過患者姓名在手機終端特定的軟件上進行查看，如果急診或者門診獲得的心電圖懷疑為房顫時，立即可以請相關(guān)醫(yī)生會診，并將心電圖進行標記以后，將患者和心電圖一并存入房顫中心數(shù)據(jù)管理平臺。但常規(guī)心電圖的采集時間短，僅能獲取檢查期間的心電信息，如果檢查期間房顫未發(fā)作則無法檢出，因此陣發(fā)性房顫的檢出率較低。

1.1.224 h或長時程動態(tài)心電圖 動態(tài)心電圖也是臨床心電檢查的常規(guī)方法，因為檢查的時程增加，因此檢出率也對應升高。有研究對比了動態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖，發(fā)現(xiàn)動態(tài)心電圖對心律失常的檢出率明顯高于普通心電圖[5]。無線遠程動態(tài)心電圖是在社區(qū)基層醫(yī)院讓患者佩戴，其獲取的心電數(shù)據(jù)及時傳輸給醫(yī)聯(lián)體的心電診斷中心，可以實現(xiàn)大面積佩戴，標準化診斷。彌補了部分陣發(fā)性房顫的患者在疾病突然發(fā)作期間可能無法實現(xiàn)就近醫(yī)院佩戴動態(tài)心電圖設備的遺憾。

1.1.3便攜式或可穿戴式心電設備 這類設備包含指端接觸式、貼片式、穿著式等使用方法，可獲取單導聯(lián)心電圖，通常接近II導聯(lián)心電圖。余濱賓等[6]比較了可穿戴式設備uCare與動態(tài)心電圖在心血管病患者中的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者在發(fā)現(xiàn)心律失常方面無統(tǒng)計學差異，表明uCare設備可以準確的監(jiān)控患者心電情況。范平等[7]對比了E-U08 Snap ECG設備(一種掌上心電的接觸式設備)與常規(guī)12導聯(lián)心電圖在院內(nèi)的應用，發(fā)現(xiàn)E-U08設備對異常心電圖的檢出率達到了80%，而常規(guī)心電圖僅20%。諶秀玲等[8]通過病例描述了單導聯(lián)動態(tài)心電圖的應用價值，在患者應用PE-C型動態(tài)心電記錄儀記錄15天后，發(fā)現(xiàn)患者在此期間有4次陣發(fā)性房顫發(fā)作。

便攜式或可穿戴式心電設備不劣于目前臨床廣泛應用的動態(tài)心電圖。貼片式等可穿戴式設備的透氣功能如果不佳，短時間內(nèi)接觸的皮膚即可出現(xiàn)瘙癢等反應，患者依從性差，且患者的游泳、洗澡等活動可能受到限制[9]。接觸式等便攜式設備應用方便，可在心悸等不適發(fā)作時隨時隨地使用，但無法實現(xiàn)24 h的監(jiān)測，可能會造成無癥狀房顫的漏檢；目前的便攜式設備多為單導聯(lián)設備，但仍需要兩個電極片，未來可能會發(fā)展為單電極便攜式設備，方便進行患者的24 h實時監(jiān)測。

1.1.4心臟電子植入裝置 心臟電子植入裝置(cardiac implantable electronicdevice，CIED)包含起搏器、植入式心臟復律除顫器、心臟再同步化治療，以及植入式心電事件監(jiān)測器(insertable cardiac monitor，ICM)[10]。隨著這些植入裝置的適應證的拓寬，CIED在世界范圍內(nèi)的應用也更加廣泛。對于已經(jīng)植入裝置的患者，可以應用裝置的感知功能完成遠程監(jiān)測。ICM可以完成持續(xù)不間斷的監(jiān)測，且對患者日常生活沒有影響，是遠程心電監(jiān)測的理想設備，但其植入需要有創(chuàng)操作，目前已經(jīng)發(fā)展為體積小、電池壽命長、植入方法簡單、兼容磁共振檢查的設備，未來可能有更好的應用前景[11]。

1.2心電信息的傳輸方法

隨著科技的進展，心電信息的傳輸分別經(jīng)歷了電話傳送、個人電腦記錄傳送、網(wǎng)絡系統(tǒng)傳送、無線遠程如藍牙和移動通信技術(shù)傳送、便攜式心電監(jiān)測系統(tǒng)[4]。數(shù)據(jù)傳輸本身已經(jīng)相當完善，由于目前缺乏統(tǒng)一的心電圖標準接口，不同醫(yī)院傳輸?shù)臄?shù)據(jù)無法進行有效交流，是遠程心電發(fā)展的一個瓶頸。

2 房顫患者遠程心電監(jiān)測的研究

2.1CIED遠程監(jiān)測的研究

Varma等[12]最初將遠程監(jiān)測系統(tǒng)應用到房顫的檢出上。研究者回顧性地分析了276例植入CIED的患者，在29例(10.5%)患者中發(fā)現(xiàn)了陣發(fā)性房顫的存在。Ricci等[13]對166例植入CIED的患者進行了前瞻性的隨訪，經(jīng)歷了平均488天的隨訪后，其中42例(26%)患者被檢出房顫，而其中的22例患者無房顫史。Lima等[14]通過臨床試驗對比了起搏器病人是否進行遠程監(jiān)測的房顫檢出率，結(jié)果顯示遠程監(jiān)測組患者的房顫復發(fā)的中位檢出時間明顯減少，因此遠程監(jiān)測對于隱匿性的房顫檢出具有重要的價值。

Ziegler等[15]在真實世界研究了可植入式心臟監(jiān)測設備(LINQ)的使用效果，在1 247例隱源性卒中的患者中進行了182天的遠程監(jiān)測，在147例患者中記錄到了總共1 521次房顫信息，診斷率較之前的研究提高了37%。Mittal等[16]同樣研究了LINQ在真實世界中的功能效果，研究入選了3 759例患者(其中1 604例患有暈厥，1 049例已知房顫，1 106例有隱源性卒中)，當記錄到的房顫時程在2 min以上時，其三組陽性預測值分別為84%、73%和26%，當記錄到的時程在1小時以上時，其陽性預測值分別為97%、95%和91%，說明LINQ的使用效果也受到記錄到的房顫時程和自動分析工具的敏感度影響。

2.2便攜式設備的研究

Winkler等[17]進行了一個臨床試驗，選取60例房顫患者，分別用手持式便攜式設備和常規(guī)12導聯(lián)心電圖得到患者心電信息，手持設備的心電信息由監(jiān)測系統(tǒng)自動分析，而常規(guī)心電圖由心電圖醫(yī)師進行分析作為對照，結(jié)果手持設備的自動分析不亞于心電圖醫(yī)師分析的12導聯(lián)心電圖，因此由遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)進行心電自動分析也是可靠的。Kristensen等[18]利用一種便攜式的三導聯(lián)心電圖設備PEM對患者進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)PEM檢出房顫患者的敏感度為86.7%，特異度為98.7%，可應用于房顫的篩查。

Halcox等[19]進行了REHEARSE-AF臨床研究，對1 001例非房顫患者隨機分組并進行心電隨訪，實驗組的患者應用AliveCorKardia裝置(指末接觸式單導聯(lián)設備)配合蘋果設備的iECG每周至少記錄兩次心電信息，對照組則進行常規(guī)隨訪，經(jīng)過1年以上隨訪后，iECG組的患者房顫的診斷率明顯高于對照組，且研究者調(diào)查顯示大多數(shù)的患者都對便攜式的裝置表示滿意，并未因為需要定期進行心電圖監(jiān)測而感到厭煩。William等[20]進行了iREAD研究，52例房顫患者配合智能手機應用Kardia遠程心電監(jiān)測裝置(Kardia Mobile Cardiac Monitor，KMCM)進行單導聯(lián)的心電監(jiān)測并自動分析，同時做出12導聯(lián)常規(guī)心電圖作為對照，發(fā)現(xiàn)KMCM檢出房顫的敏感度為96.6%，特異度為94.1%。Bumgarner等[21]則進行了一個關(guān)于智能手表的臨床試驗，利用蘋果手表的Kardia Band(KB)技術(shù)記錄的單導聯(lián)心電圖與常規(guī)12導聯(lián)心電圖進行對比，發(fā)現(xiàn)由醫(yī)師解讀KB記錄的心電圖其敏感度為99%，特異度83%，而自動解讀的敏感度為100%，特異度80%，此項技術(shù)可以用于房顫患者的檢出。

此外，F(xiàn)allet等[22]也研究了光電容積脈搏波描記法(photoplethysmographic，PPG)裝置對于房顫檢出的意義，研究發(fā)現(xiàn)PPG對于房顫檢出的準確性為95.9%，敏感度為98.1%，特異度為88.7%。由于PPG應用的是光學原理，反映微血管的血液容量變化從而得到心率、血壓等信息[23]，因此它只需要單一接觸點即可完成監(jiān)測，適于進行長時程的監(jiān)測。未來可能有更多的相關(guān)研究和更好的應用前景。

2.3可穿戴式設備的研究

Steinhubl等[24]進行了一個大規(guī)模的臨床試驗，將2 659例受試者隨機分為積極監(jiān)測組和延遲監(jiān)測組，通過可穿戴式心電設備(iRhythm Zio，一種粘貼式單導聯(lián)設備)進行心電信息獲取并自動傳輸分析，結(jié)果表明積極的心電監(jiān)測使房顫的診斷率提高，患者更好地應用了抗凝藥物，然而有40例患者出現(xiàn)了不同程度的皮膚副反應。Pagola等[25]利用可穿戴動態(tài)心電圖織物(Textile Wearable Holter, TWH)在急性隱源性卒中的患者中篩查房顫，在28天的篩查中，有21.9%的患者被檢出房顫，說明TWH用于篩查房顫是可行的，但有5.47%的患者因穿戴TWH出現(xiàn)了皮損。

3 遠程心電監(jiān)測尚存的不足

遠程心電監(jiān)測仍舊存在著一些不足：①心電數(shù)據(jù)的標準化問題，目前心電圖的自動分析準確性僅有81.3%，雖然假陽性的心電圖可以由心電圖醫(yī)師予以排除，但其耗費了時間人力[26]，而影像醫(yī)學有諸如DICOM3.0、HL7等標準[27]，從而有效的解決了這個問題。②數(shù)據(jù)庫的存儲問題，目前所應用的遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)容量有限[4]，患者的歷史數(shù)據(jù)未得到有效的存儲，如果將患者的歷史數(shù)據(jù)存儲在云端數(shù)據(jù)庫中，即可隨時調(diào)閱，方便醫(yī)師更加全面地分析患者病情。③未與互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)有效結(jié)合，如果有效結(jié)合可以根據(jù)患者的心電信息在一定程度上預測患者可能發(fā)生的不良事件如猝死等[28]。

4 展望

綜上所述，目前的單導聯(lián)便攜式設備不亞于傳統(tǒng)的12導聯(lián)心電圖，應用新設備進行遠程監(jiān)測，房顫的檢出率可以得到提高，有助于減少心血管不良事件的發(fā)生。