臨床藥敏實驗對葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征患兒使用抗菌藥物的指導(dǎo)意義

鄭小濤，李欠穎，曾 慧，劉婷婷，鄧玲俐，歐陽飛

0 引言

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(Staphylococcalscalded skin syndrome，SSSS)屬于急性皮膚疾病，在新生兒以及兒童中發(fā)病率較高，調(diào)查顯示近年來發(fā)病率有上升的趨勢，由于驟然起病，一部分患兒未得到及時治療，病情加重，發(fā)展為壞疽、重癥支氣管炎，最終導(dǎo)致死亡，給患兒家庭造成嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)[1-2]。抗菌藥物是目前臨床上治療SSSS的主要方式，近年來，由于抗菌藥物的不規(guī)范使用，耐藥菌株增多，給診斷及治療造成困難[3]。為了解SSSS患兒致病菌種類及藥敏特性，為SSSS患兒治療提供分析數(shù)據(jù)，筆者對我院63例SSSS患兒臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2018年3月在我院進行治療的63例SSSS患兒作為研究對象，其中男36例，女27例，年齡2～10歲，平均年齡(4.62±1.39)歲，2～6歲40例，7～10歲23例，病程1～8 d，平均病程(4.11±1.36)d。發(fā)病季節(jié)：1～3月5例，4～6月16例，7～9月36例，10～12月6例。誘發(fā)因素：膿皰瘡19例，濕疹并發(fā)感染16例，上呼吸道感染28例。21例患兒發(fā)熱，體溫38～39.2 ℃。所有患兒均符合SSSS診斷標(biāo)準(zhǔn)?；純鹤≡簳r均表現(xiàn)為全身皮膚潮紅，皮膚脫落類似燙傷，發(fā)生褶皺部位癥狀較嚴(yán)重，按壓有痛感，口周、眼以及背部均出現(xiàn)皮膚脫落。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國臨床皮膚病學(xué)》中SSSS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患兒年齡≤10歲；③患兒監(jiān)護人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對抗菌藥物過敏者；②皮膚燙傷、燒傷者；③患兒情緒不穩(wěn)不能配合檢測。

1.3 檢測方法

1.3.1 實驗室常規(guī)檢查 患兒住院后，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血，置于離心機中3 000 r/min離心10 min后收集血清，采用羅氏Cobas8000c701全自動生化分析儀檢測血清白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.3.2 藥敏實驗 54例患兒進行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，9例進行血培養(yǎng)，將采集后的樣本放入無菌管中，快速送至實驗室進行細(xì)菌培養(yǎng)。在無菌超凈工作臺中，將收集到的標(biāo)本取出，插入滅菌0.5% NaCl溶液中輕蘸3次，將棉簽上的分泌物擠入管中，離心機12 000 r/min離心10 min，保留沉淀，用接種環(huán)接種于血平板、麥康凱瓊脂培養(yǎng)平板進行分離培養(yǎng)，放置在5% CO2培養(yǎng)板內(nèi)37 ℃恒溫培養(yǎng)48 h。待培養(yǎng)平板上長出單菌落，將單菌落接種入液體培養(yǎng)基中進行擴大培養(yǎng)，再次接種平板內(nèi)進行培養(yǎng)，當(dāng)平板長出單菌落后進行藥敏實驗。分離菌株操作均符合《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]，所用設(shè)備為法國ATB-Expression分析鑒定儀，按照儀器說明書進行嚴(yán)格操作。

1.3.3 藥敏實驗 所選質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，SAU)，編號為ATCC 6538，由上海復(fù)祥生物科技有限公司提供，采用柯-鮑氏(Kirby-Bauer，K-B)紙片擴散法進行藥敏實驗，紙片由英國Oxoid公司提供。采用梅里埃VITEK 2全自動儀器藥敏方案：革蘭陽性菌(G+)選擇AST-GP67、革蘭陰性菌(G-)選擇AST-GN13，其他菌種如肺炎鏈球菌等根據(jù)美國實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)規(guī)定的微生物敏感性試驗標(biāo)準(zhǔn)[6]進行選擇，結(jié)果判定參照CLSI細(xì)菌藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)進行判定。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患兒皮膚損傷情況，全身出現(xiàn)彌漫性潮紅，其中褶皺部位較嚴(yán)重，皮膚類似燙傷狀脫落，口周呈放射狀皸裂，并結(jié)合觸壓患兒皮膚出現(xiàn)觸痛的自覺癥狀即可進行確診。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)檢測結(jié)果 患者WBC平均值為(12.43±2.17)×109/L，其中>15×109/L患兒數(shù)量占22.22%，≤10×109/L患兒占57.14%，位于中間值患兒數(shù)量占20.63%。CRP平均值為(11.68±2.47)mg/L，>10 mg/L患兒占66.67%，≤10 mg/L患兒占33.33%；中性粒細(xì)胞>70%患兒占63.49%，≤70%患兒占36.51%。見表1。

表1 患兒WBC、CRP、中性粒細(xì)胞檢測情況

2.2 病原菌檢出情況 63例患兒中共檢測出58株病原菌，其中G-9株，G+49株，在G+中SAU共36株，其中甲氧西林敏感SAU(MSSA)共26株，耐甲氧西林SAU(MRSA)共10株，其余菌種分布見表2。

表2 病原菌檢出類型以及構(gòu)成比

2.3 病原菌分布情況 MSSA、MRSA、表皮葡萄球菌主要分布在創(chuàng)面分泌物，肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌分布在血培養(yǎng)中。見表3。

表3 病原菌分布情況(株)

2.4 藥敏結(jié)果分析 MRSA對替加環(huán)素、苯唑西林、紅霉素、利奈唑胺、頭孢西丁篩選、莫西沙星、四環(huán)素、克林霉素、左氧氟沙星的耐藥性為100%，MSSA對復(fù)方新諾明、芐青霉素、頭孢西丁篩選、慶大霉素、誘導(dǎo)性克林霉素耐藥、環(huán)丙沙星的耐藥性為0。MRSA對苯唑西林、芐青霉素、利奈唑胺、頭孢西丁篩選、四環(huán)素、利福平的耐藥性高于MSSA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

SSSS在嬰幼兒中多發(fā)，且具有明顯的季節(jié)性，一般好發(fā)于夏秋季，與夏季溫度高、蚊蟲叮咬發(fā)生皮膚感染有關(guān)[7]。SAU與SSSS發(fā)病密切相關(guān)，其感染人體后分泌表皮剝脫毒素，與皮膚表層中的橋粒芯蛋白發(fā)生作用，形成細(xì)胞間橋，破壞角質(zhì)，隨后皮膚發(fā)生表皮斷裂、蛻皮，類似燙傷樣變化，在導(dǎo)致皮膚疼痛的同時還為SAU入侵皮膚提供條件，進一步造成表皮屏障的丟失，為其他病原菌的接種入侵提供條件[8-9]。

本研究中，患兒在進行藥敏實驗前先進行常規(guī)檢測，顯示血清中WBC、CRP、中性粒細(xì)胞比例均高于正常水平，說明SSSS患兒發(fā)病后會造成較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。國內(nèi)學(xué)者研究顯示,SSSS患者發(fā)病后外周血中炎癥因子升高，血細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)量發(fā)生異常，一般較少累及腎臟、肝臟等內(nèi)臟部位[10]。通過患兒創(chuàng)面分泌物以及血培養(yǎng)中病原菌分離檢測，結(jié)果顯示，在分離出的所有病原菌中，SAU比例最高，還有部分非SAU葡萄菌屬、G-細(xì)菌。本研究中,SAU的檢出率為62.07%，低于有關(guān)文獻報道[11-12]，分析原因可能為：①進行樣本收集時并非從原發(fā)病灶中獲取，而是在剝脫毒素作用表皮后的皮膚損傷處獲取分泌物。有關(guān)文獻研究認(rèn)為，SSSS患者皮膚淺表層破損或糜爛處并非SAU直接作用部位，而是SAU在原發(fā)病灶處產(chǎn)生剝脫毒素后，通過血液循環(huán)到達皮膚表層的作用所致[13-14]。因此，在對表面培養(yǎng)物進行提取培養(yǎng)后，會出現(xiàn)較高的陰性檢出率。本研究結(jié)果顯示，在檢測出的病原菌中，除SAU外，還有表皮葡萄球菌屬以及G-細(xì)菌，分析原因可能為SAU分泌內(nèi)毒素導(dǎo)致皮膚表皮剝落后，可導(dǎo)致除SAU外其他細(xì)菌侵入人體，此外，這些非SAU細(xì)菌是否為導(dǎo)致SSSS的原發(fā)病菌，還需要進一步驗證。病原菌分布情況顯示，MSSA、MRSA、表皮葡萄球菌主要分布在創(chuàng)面分泌物，說明從皮膚創(chuàng)面檢測出的病原菌數(shù)量較多，而在血培養(yǎng)中檢測出的病菌數(shù)量較少，分析原因可能為SAU在原發(fā)部位產(chǎn)生剝脫毒素后，經(jīng)過機體血液循環(huán)后引發(fā)水皰等癥狀，所以在血培養(yǎng)中也可檢測出病原菌，提示在收集標(biāo)本時應(yīng)以皮膚創(chuàng)面為主。

表4 MSSA、MRSA藥敏分析結(jié)果(%)

SSSS患兒早期主要采用抗菌藥物進行治療，但由于近年來抗菌藥物種類增多以及臨床使用率的升高，抗菌藥物濫用現(xiàn)象較普遍，調(diào)查顯示，SAU耐藥性逐年升高，尤其是MSSA明顯升高[15]，因此，對SSSS患兒病灶處進行細(xì)菌學(xué)檢測以及藥敏實驗?zāi)軌蜻M一步了解SAU的分布以及檢出情況，對于合理使用抗菌藥物進行治療十分重要。本研究通過對MSSA、MRSA進行耐藥性分析顯示，MRSA對替加環(huán)素、苯唑西林、紅霉素、利奈唑胺、頭孢西丁篩選、克林霉素、四環(huán)素的耐藥性為100%，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[16]，這可能與臨床大量使用上述藥物有關(guān)，也是MRSA檢出率較高的主要原因，提示替加環(huán)素、苯唑西林、紅霉素、利奈唑胺、頭孢西丁篩選、克林霉素、四環(huán)素不適合臨床治療SSSS患兒，而MSSA對復(fù)方新諾明、芐青霉素、頭孢西丁篩選、慶大霉素、誘導(dǎo)性克林霉素耐藥、環(huán)丙沙星的耐藥性為0，說明可選擇復(fù)方新諾明、慶大霉素、誘導(dǎo)性克林霉素耐藥、環(huán)丙沙星藥物治療SSSS患兒。相關(guān)文獻報道顯示，雖然慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥性較低，但由于喹諾酮類以及氨基糖苷的不良反應(yīng)，因此，在兒科臨床使用受限[17]。另外，SSSS的早期治療是尋找原發(fā)感染灶，對于檢出SAU的患兒，給予合理的抗感染治療，可阻止ET的進一步產(chǎn)生，在臨床開展SSSS患者的細(xì)菌學(xué)檢測和藥敏實驗尤為重要[18-20]。雖然本研究并未檢測出萬古霉素耐藥性，但在臨床用藥時仍需謹(jǐn)慎，以免產(chǎn)生耐藥菌株。

綜上所述，SSSS患兒治療前進行細(xì)菌學(xué)檢測十分重要，應(yīng)根據(jù)藥敏分析結(jié)果合理使用抗菌藥物，其中頭孢類抗菌藥物耐藥性最低，但在臨床使用時，應(yīng)結(jié)合患兒家庭情況以及自身病情來選擇合適的抗菌藥物進行治療。